胡雍軍，郜 攀，章陳晨，曹富麗，張俊鴻，熊 瑋

(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學與特勤醫(yī)學科，重慶 400038)

膿毒癥是指宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙綜合征，是較常見的急重癥死因之一[1]。雖然近年來在膿毒癥的診治方面取得了重大突破，不過其病死率并未有明顯下降，主要原因在于其臨床表現(xiàn)不一、診治和預后評估缺乏特異性生物學指標，且疾病進展很快。根據(jù)最新膿毒癥-3的定義，按嚴重程度分為膿毒癥和膿毒性休克[2]；循證研究表明，膿毒性休克患者病死率明顯高于膿毒癥[3]。所以，早期準確評估病情嚴重程度和盡早治療可避免膿毒性休克患者死亡，從而降低病死率。目前有研究發(fā)現(xiàn)，血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)在膿毒癥的診治及預后評估方面較傳統(tǒng)白細胞(white blood cell，WBC)、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等生物學指標具有更高的價值[4-5]；同時因其便捷、高效等特點逐漸被眾多指南共識推薦用于膿毒癥的診療[6-7]。本研究探究了血清PCT聯(lián)合呼吸頻率檢查對患者發(fā)生膿毒性休克的預測能力，評價了其預測效果，并用于指導改善膿毒性休克患者預后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2019年12月本院收治入院的1 025例成年膿毒癥患者的臨床資料。均按膿毒癥診斷標準[2]確診。根據(jù)排除標準排除499例，最終納入526例。按疾病嚴重程度分為膿毒癥組(401例)和膿毒性休克組(125例)。本研究獲得本院倫理委員會的批準(批件號：KY2020129)。

1.2 排除標準

(1)年齡小于18歲；(2)入院前在外院經(jīng)抗生素治療；(3)患有嚴重免疫系統(tǒng)疾病；(4)患有癌癥或血液系統(tǒng)相關(guān)惡性疾病；(5)近期有器官移植或重大創(chuàng)傷；(6)患有甲狀腺相關(guān)疾?。?7)出入院時間小于24 h；(8)血培養(yǎng)真菌陽性，以及G試驗、GM試驗均陽性。

1.3 方法

記錄兩組患者年齡、性別、住院時間等一般資料，以及體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率等生命體征相關(guān)資料。觀察526例患者入院24 h內(nèi)血常規(guī)，肝、腎功能，PCT，CRP，乳酸等臨床檢驗指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

526例患者中男280例(53.23%)，女246例(46.77%)；年齡18～91歲，平均(53±19)歲；膿毒癥401例(76.24%)，膿毒性休克125例(23.76%)。無基礎(chǔ)疾病263例(50.00%)，有基礎(chǔ)疾病263例(50.00%)，其中糖尿病84例(15.97%)，高血壓102例(19.39%)，冠心病39例(7.41%)，泌尿系結(jié)石75例(14.26%)；混合感染158例(30.04%)，單一感染368例(69.96%)。兩組患者性別、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；膿毒性休克組患者年齡[(57±18)歲]明顯高于膿毒癥組[(51±19)歲],差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.199，P=0.001)。

2.2 臨床檢驗指標

526例患者中WBC異常(>12×109/L或小于4×109/L)247例(46.96%)，正常279例(53.04%)；CRP異常(>10 mg/L)451例(85.74%)，正常75例(14.26%)；PCT異常(≥0.5 ng/mL)373例(70.91%)，正常153例(29.09%)；乳酸異常(>2 mmol/L)134例(25.48%)，正常392例(75.52%);清蛋白異常(≤30 g/L)270例(51.33%)，正常256例(48.67%)，肌酐異常(≥110 μmol/L)151例(28.70%)，正常375例(71.30%)。

2.3 膿毒性休克影響因素logistic回歸模型分析

膿毒性休克單因素logistic回歸模型分析見表1。呼吸頻率加快、血清PCT及乳酸水平升高是膿毒性休克的危險因素，見表2。檢測CRP、血清PCT、呼吸頻率、WBC、呼吸頻率聯(lián)合血清PCT預測膿毒性休克均具有一定價值，ROC曲線下面積分別為0.600、0.868、0.582、0.631、0.885；CRP臨界值為74 mg/L(靈敏度為57.6%，特異度為60.1%)，PCT臨界值為12 ng /mL(靈敏度為80.0%，特異度為89.8%)，呼吸頻率臨界值為20次/分(靈敏度為46.4%，特異度為69.1%)，WBC臨界值為14×109/L(靈敏度為46.4%，特異度為78.6%)，呼吸頻率聯(lián)合PCT靈敏度為82.4%，特異度為86.3%，見圖1、表3。

表1 膿毒性休克單因素logistic回歸模型分析

續(xù)表1 膿毒性休克單因素logistic回歸模型分析

表2 膿毒性休克多因素logistic回歸模型分析

表3 不同指標對膿毒性休克的預測價值

R：呼吸頻率；R+PCT：呼吸頻率聯(lián)合血清PCT檢查。

3 討 論

膿毒癥是由于感染引起的生理、病理及生化異常綜合征，死亡率高且住院花費大，已成為全球重大公共衛(wèi)生問題。以往按膿毒癥嚴重程度可分為膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克，但根據(jù)最新膿毒癥-3定義僅分為膿毒癥和膿毒性休克，膿毒性休克是膿毒癥的子集，其潛在的循環(huán)系統(tǒng)異常和細胞代謝異常是病死率較膿毒癥明顯升高的主要原因。所以，對膿毒性休克的早期預測顯得尤為重要。過去有研究表明，血清PCT檢查廣泛用于膿毒癥的診療過程中[8-11]，且是目前唯一指南共識推薦用于膿毒癥診療的生物學指標。不過由于膿毒癥定義的變化，大部分研究仍沿用以前的定義及分類，對目前臨床指導作用有限。本研究采取回顧性分析方法探究了血清PCT聯(lián)合呼吸頻率檢查對新定義下的膿毒性休克的預測能力，以期指導早期及時、準確的干預，改善患者預后。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，年齡、WBC、血清PCT、乳酸等諸多指標均可能是膿毒性休克的影響因素，而多因素分析后發(fā)現(xiàn)，只有血清PCT、呼吸頻率、乳酸可能是膿毒性休克的危險因素。說明血清PCT相較于其他常規(guī)炎癥標志物(如WBC、CRP等)在預測膿毒性休克方面更加可靠[12]；本研究進一步在ROC曲線評價相關(guān)指標預測膿毒性休克的效能中發(fā)現(xiàn)，血清PCT曲線下面積0.868明顯高于WBC(0.631)、CRP(0.600)。同樣HOEBOER等[13]在關(guān)于PCT與CRP預測危重感染疾病演變的研究中指出，在預測并發(fā)癥的風險方面PCT比CRP具有更好的能力。CONTENTI等[14]研究也得出相似結(jié)果。不過本研究發(fā)現(xiàn)，PCT預測膿毒性休克的臨界值為12 ng/mL，相比以往研究[15]中的PCT≥10 ng/mL更加嚴格，可能是由于本研究中老年患者較多，且合并基礎(chǔ)疾病等因素。同時本研究發(fā)現(xiàn)，呼吸頻率也是膿毒性休克的危險因素，但靈敏度(46.4%)、特異度(69.1%)均較低，不能單獨使用，聯(lián)合PCT檢查可增加ROC曲線下面積(0.885)和靈敏度(82.4%)。呼吸頻率是生命體征的重要部分，特別在急診時測量方便、快捷，有利于快速判斷患者病情，可用于膿毒性休克這種危重癥的初步預測[16]。不過按快速序貫器官功能衰竭評分(qSOFA)標準，呼吸頻率應(yīng)大于或等于22次/分，可能是由于本研究老年患者居多，而老年患者對疾病嚴重程度反應(yīng)相對不敏感及肺功能降低等原因。

以往的研究將乳酸大于2 mmol /L列為嚴重膿毒癥的標準之一，將乳酸大于4 mmol/L定義為膿毒性休克[17]。在新的膿毒癥-3中，診斷膿毒性休克的一個標準就是乳酸大于2 mmol/L,相較于以往更加嚴格。大量研究發(fā)現(xiàn)，高乳酸與患者不良預后和高病死率密切相關(guān)[18-20]。最近一項膿毒癥研究發(fā)現(xiàn)，乳酸可能在膿毒癥中具有免疫抑制作用[21]；高乳酸水平可能使膿毒癥進一步進展為膿毒性休克。而作為膿毒性休克的另一個條件——持續(xù)性低血壓需血管加壓藥維持平均脈壓大于或等于 65 mm Hg，本研究發(fā)現(xiàn)平均脈壓與膿毒性休克可能無關(guān)，可能是因本研究納入患者合并高血壓等基礎(chǔ)疾病，對患者平均脈壓造成影響，尚需要進一步深入探討研究。

本研究的優(yōu)勢在于從新的膿毒癥定義出發(fā)，探究了膿毒性休克的影響因素，結(jié)果顯示，血清PCT在膿毒性休克的預測方面仍具有很好的應(yīng)用價值，不過相對于指南共識里的臨界值更加嚴格。同時在以往的膿毒性休克的預測研究中很少關(guān)注呼吸頻率這一簡單且實用的指標。本研究發(fā)現(xiàn)，呼吸頻率在預測膿毒性休克方面具有一定作用，同時聯(lián)合PCT檢查會提高對膿毒性休克的預測水平。不過本研究也存在不足，主要是回顧性的單中心研究，對選擇的指標可能不夠充足。

綜上所述，呼吸頻率加快、血清PCT及乳酸水平升高可能是預測膿毒性休克的危險因素。血清PCT在預測膿毒血癥休克方面具有很好的指示作用，聯(lián)合呼吸頻率效果更好，為膿毒癥的診治提供了方便，能及時預測疾病進展，為早期給予相應(yīng)治療提供了依據(jù)，可能為改善患者預后提供幫助。不過膿毒癥本身是一種綜合征，單純依靠血清PCT可能還不夠，尚需結(jié)合更多臨床指標及患者具體情況完善膿毒癥的診治。