葛歆瞳

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科 天津 300052）

神經(jīng)外科重癥患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，在未及時(shí)為患者補(bǔ)充相應(yīng)營養(yǎng)物質(zhì)和能量情況下，患者有可能出現(xiàn)機(jī)體營養(yǎng)不良現(xiàn)象，患者的免疫能力會顯著降低，嚴(yán)重情況下更是會直接影響到患者的神經(jīng)系統(tǒng)[1]。給予神經(jīng)外科重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有助于改善患者預(yù)后。腸內(nèi)營養(yǎng)以胃腸道為渠道，為患者提供生理代謝所必需的各種營養(yǎng)素和營養(yǎng)物質(zhì)，該干預(yù)方式能夠預(yù)防患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，維持胃黏膜穩(wěn)定，預(yù)防患者出現(xiàn)菌群失調(diào)現(xiàn)象。本文主要以神經(jīng)外科重癥患者為中心，分析早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持進(jìn)展。

1.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持實(shí)施意義

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是臨床上常見的一種營養(yǎng)支持方式，經(jīng)由胃腸道為患者機(jī)體提供相應(yīng)營養(yǎng)素。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持主要有2 種途徑，分別為經(jīng)導(dǎo)管注入和口服。充分分析神經(jīng)外科重癥患者的實(shí)際病情，結(jié)合患者的身體狀況，通常情況下采取經(jīng)鼻胃管支持方式，于患者受傷后48 ～72 h 內(nèi)實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。近些年來，營養(yǎng)支持受到了越來越多醫(yī)學(xué)者和患者的重視，人們對于早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的了解也愈加深入，當(dāng)下，該方式已經(jīng)成為危重癥患者在臨床醫(yī)護(hù)工作中的一項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理措施。糾正以往人們對于早期營養(yǎng)支持存在的錯(cuò)誤觀念，同時(shí)為患者提供個(gè)體化、科學(xué)化、針對性干預(yù)措施，有助于預(yù)防患者出現(xiàn)誤吸、吞咽障礙等不良事件，降低患者發(fā)生并發(fā)癥的概率，對于促使患者快速恢復(fù)健康水平來說具有積極意義。

2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持開始時(shí)間

對于神經(jīng)外科重癥患者來說，其臨床癥狀具有一定程度差異性，患者病情復(fù)雜，故而，其營養(yǎng)支持方法也不盡相同。如果患者的生命體征處于不穩(wěn)定狀態(tài)，且同時(shí)存在應(yīng)激性消化道潰瘍現(xiàn)象，則不可以為患者展開早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，臨床醫(yī)護(hù)人員需為患者展開全腸外營養(yǎng)支持[2]。充分分析患者病情，如果患者吞咽功能正常且不存在相關(guān)飲食禁忌證，則可采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持方式，一般情況下在患者發(fā)病48 ～72 h 內(nèi)，排除出現(xiàn)消化道出血現(xiàn)象患者，或者是腸鳴音恢復(fù)患者，可以為其展開鼻飼飲食[3]。醫(yī)護(hù)人員需要進(jìn)一步分析患者具體情況，選取適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)。當(dāng)下，臨床多主張?jiān)缙谀c內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，分析其原因?yàn)榛颊咴诔霈F(xiàn)損傷的短時(shí)間內(nèi)有可能出現(xiàn)腸功能受損表現(xiàn)，在這種情況下，實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，能夠促使患者腸蠕動加快，能夠減輕腸黏膜損傷程度。通過營養(yǎng)劑中和呈現(xiàn)出分泌亢進(jìn)狀態(tài)的胃酸，可以降低患者胃黏膜受到的刺激。相對比于傳統(tǒng)靜脈營養(yǎng)支持來說，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持更加符合患者機(jī)體提出的生理需求，具有更高的安全性。故而，在神經(jīng)外科重癥患者發(fā)病的48 ～72 h 內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能夠獲取到更顯著更安全的效果。

3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持管飼途徑

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有多種管飼途徑，例如空腸管管飼類型、鼻空腸管管飼類型、鼻胃管管飼類型、雙腔胃管飼類型、造瘺管管飼類型等。在為神經(jīng)外科重癥患者展開早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)用最廣的管飼途徑為鼻胃管管飼，經(jīng)長期臨床研究表明，這一管飼方式具有固定簡單、插入較深等特征，能夠有效預(yù)防患者受胃排空影響而引發(fā)各種不適表現(xiàn)。在實(shí)際應(yīng)用中，如果患者處于昏迷狀態(tài)，則需要將胃管插管深度牢牢控制在15 cm左右，醫(yī)護(hù)人員需要輕輕托起患者頭部，令胸骨柄與患者的下頜接近，從而對咽部通道弧度起到拓展作用，促使胃管能夠順利插入[4]。醫(yī)護(hù)人員在為患者展開氣管插管時(shí)，應(yīng)協(xié)助患者采取半臥位，經(jīng)由患者鼻孔將胃管緩慢插入，將胃管插入深度嚴(yán)格控制在咽喉部的2 ～4 cm處。如果患者無法展開胃內(nèi)喂養(yǎng)，則需要將經(jīng)鼻腸管鼻飼作為主要方式，該方式能夠有效預(yù)防患者出現(xiàn)反流、誤吸等不良現(xiàn)象，可以避免患者出現(xiàn)肺部感染癥狀。

4.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)劑種類

管飼營養(yǎng)劑具有多種類型配制材料，常見的有蔗糖、純果汁、牛奶、雞蛋、豆?jié){等，早期腸內(nèi)營養(yǎng)劑屬于高滲液體，在為神經(jīng)外科重癥患者展開持續(xù)滴入情況下，可以維持患者機(jī)體能量的正常供給。醫(yī)護(hù)人員可以逐漸增加飲食量為途徑，促使患者機(jī)體充分吸入所供給的營養(yǎng)劑，避免受營養(yǎng)劑滴入速度過快影響而引發(fā)的腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)[5]。根據(jù)飲食成分之間的差異性，可以將其劃分為完全非要素膳、營養(yǎng)劑和要素膳3 種類型。完全非要素膳主要包括能全力、安素等，需要在全部消化情況下才能夠被患者機(jī)體吸收；營養(yǎng)劑主要包括百普素等，在少量消化情況下即可被患者機(jī)體吸收；要素膳主要包括愛倫多等，不需要消化即可被患者機(jī)體吸收。有具體研究表明，預(yù)防谷氨酰胺流失是避免神經(jīng)外科重癥患者出現(xiàn)敗血癥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等嚴(yán)重性癥狀的關(guān)鍵，醫(yī)護(hù)人員可以通過靜脈滴注為患者適當(dāng)補(bǔ)充外源性谷氨酰胺，有助于改善患者預(yù)后。營養(yǎng)劑中含有的不可溶性成分容易在益生菌作用下分解，進(jìn)而促使可溶性物質(zhì)分解，可以充分被患者吸收。生長抑素能夠維持患者血糖，可以調(diào)節(jié)患者的相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)，但是對于神經(jīng)外科重癥患者來說，其喪失了較多的氮，蛋白質(zhì)分解代謝速度顯著提升，故而，需要加強(qiáng)對早期腸內(nèi)營養(yǎng)劑選取的重視程度，根據(jù)患者實(shí)際情況，確定能量配比[6]。在為患者展開腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要以患者實(shí)際情況為依據(jù)，適當(dāng)加入重組人生長激素、益生菌、谷氨酰胺和精氨酸等，從而促使患者機(jī)體免疫能力提升，改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。

5.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥預(yù)防措施

在長期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持情況下，患者有可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)人員需要做好相關(guān)預(yù)防措施。胃腸道并發(fā)癥是患者最常見的癥狀，包括腹瀉、腹脹、嘔吐、便秘、惡心等，其中便秘、腹瀉和腹脹往往交替出現(xiàn)，在為患者展開鼻飼和臨床護(hù)理工作時(shí)需要加強(qiáng)對鼻飼液的重視程度，觀察鼻飼液是否新鮮，患者口腔是否存在異味，鼻飼管中是否存在食物殘留等。在患者出現(xiàn)腹瀉癥狀時(shí)，關(guān)注患者大便的顏色和性狀，必要情況下送檢；當(dāng)患者出現(xiàn)便秘現(xiàn)象時(shí)，需要在為患者展開鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，增加適宜胃腸動力藥物，程度嚴(yán)重情況下可以為患者展開灌腸處理和開塞露通便處理等；患者常受食物反流、胃潴留等因素影響，而出現(xiàn)嘔吐、惡心等癥狀，患者在未得到有效干預(yù)措施時(shí)，容易出現(xiàn)肺部感染以及意識障礙加重等表現(xiàn)[7]。醫(yī)護(hù)人員可以適當(dāng)調(diào)高患者床頭，令其處于30 ～45°，給予患者少食多餐，將鼻飼速度控制在適宜范圍內(nèi)。當(dāng)患者出現(xiàn)鼻飼管堵塞現(xiàn)象時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要立即查明原因，在臨床護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注患者是否出現(xiàn)鼻飼液濃度過高或中是鼻飼管型號不恰當(dāng)，營養(yǎng)物質(zhì)于管腔表面黏附，藥物或者是食物未能夠完全碾碎等現(xiàn)象。在鼻飼前后醫(yī)護(hù)人員可采取50 mL 溫水展開沖管處理，以確保管腔壁沖洗干凈，將營養(yǎng)液調(diào)整均勻，確保藥物和食物充分碾碎。在每次為患者展開鼻飼時(shí)醫(yī)護(hù)人員需要觀察是否存在顆粒較大的食物，將鼻飼速度放緩，預(yù)防患者出現(xiàn)鼻飼管堵塞現(xiàn)象。受病情影響患者常常需要長時(shí)間置管，致使患者的鼻黏膜和鼻飼管之間出現(xiàn)長期摩擦現(xiàn)象，在未及時(shí)清理鼻腔分泌物、操作不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊懴拢菀字率够颊弑丘つこ霈F(xiàn)破潰、損傷等現(xiàn)象[8]。醫(yī)護(hù)人員在置管成功后，需要做好固定工作，盡可能地縮短壓迫時(shí)間，在為患者展開鼻飼、引導(dǎo)患者翻身時(shí)，需要關(guān)注鼻飼管的長度，預(yù)防鼻飼管出現(xiàn)拉、拽、拖和牽等機(jī)械性磨損，第一時(shí)間處理患者鼻腔內(nèi)部存在的分泌物，給予患者鼻黏膜保護(hù)劑，確?；颊弑乔惶幱跐駶櫊顟B(tài)，嚴(yán)格遵循無菌操作等。

6.展望

有具體研究表明[9]，神經(jīng)外科重癥患者發(fā)生顱內(nèi)感染的概率約為2%～17.5%，患者的病死率約為27.5%～39.4%。患者在出現(xiàn)顱內(nèi)感染現(xiàn)象情況下，容易進(jìn)一步誘發(fā)腦組織和其他組織損害，會顯著降低患者的機(jī)體免疫功能。近些年來，臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)、臨床免疫學(xué)和技術(shù)以及分子生物學(xué)技術(shù)等高速發(fā)展，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染現(xiàn)象的發(fā)生與患者機(jī)體的免疫指標(biāo)和炎性指標(biāo)具有密切聯(lián)系。腸道是人體中非常重要的一種免疫器官，分布有大量的淋巴細(xì)胞，所占比例約為60%，基于此，為神經(jīng)外科重癥患者強(qiáng)化胃腸道護(hù)理干預(yù)具有積極意義。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)用，能夠?yàn)榛颊呶改c道提供有力保護(hù)，能夠中和患者分泌的胃酸和胃蛋白酶等，可以預(yù)防患者出現(xiàn)消化道出血、應(yīng)激性潰瘍等多種并發(fā)癥[10]。同時(shí)，給予患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，還能夠促使機(jī)體新陳代謝恢復(fù)，并維持于相對穩(wěn)定狀態(tài)，減輕患者機(jī)體的炎性反應(yīng)，促使患者機(jī)體免疫功能提升。

綜上所述，在神經(jīng)外科重癥患者臨床醫(yī)護(hù)工作中引入早期營養(yǎng)支持，能夠有效預(yù)防患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象，維持患者胃腸黏膜屏障功能。在患者發(fā)病后48 ～72 h，展開腸內(nèi)營養(yǎng)支持，是促使患者預(yù)后效果改善的有效途徑，根據(jù)患者實(shí)際情況，選取適宜的營養(yǎng)物質(zhì)，預(yù)防患者出現(xiàn)并發(fā)癥，促使患者病情恢復(fù)。