周元敏，彭育立，陳小軻，唐瑜亮，葉更新

（廣州市第十二人民醫(yī)院放射介入科 廣東 廣州 510620）

血管畸形屬于一種比較常見類型的先天性脈管發(fā)育畸形疾病，指的是胚胎血管在發(fā)生過程中出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常后，從而引發(fā)的非腫瘤性疾病，其發(fā)病率大約為1.5%[1]。臨床上可以根據(jù)血管畸形組織成分的不同，將其分為兒童血管瘤、靜脈畸形、毛細(xì)血管畸形、淋巴管畸形、動靜脈畸形等多種類型。根據(jù)血管畸形的具體發(fā)病部位有可以分為內(nèi)臟、體表2 種類型[2]。對于血管畸形患者來講，對患者外觀以及肢體功能等造成最明顯影響的體表畸形血管、肢體血管畸形，尤其是高流速的動靜脈畸形的臨床危害性最為嚴(yán)重，可以導(dǎo)致破潰、大出血、心衰等。動靜脈畸形作為一種發(fā)生在軟組織的一種高流量血管畸形，由擴(kuò)張的動脈、擴(kuò)張靜脈所組成的，主要是因異常動靜脈之間缺乏正常的毛細(xì)血管床所引起的，多發(fā)于軀干、臀部以及盆腔等部位[3]。目前，臨床上關(guān)于肢體軟組織血管畸形伴靜脈瘤的治療報道相對比較少，以往臨床在治療該疾病時多采用外科手術(shù)，但效果不理想[4]。因此，本文主要對2015 年6 月—2019 年2 月在我院采用介入硬化栓塞治療的肢體軟組織血管畸形伴靜脈瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對其臨床應(yīng)用效果進(jìn)行探析，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月—2019 年2 月我院行介入硬化栓塞治療肢體軟組織血管畸形伴靜脈瘤患者47 例，其中男性29 例、女性18 例；年齡19 ～49 歲，平均年齡（35.41±2.52）歲。其中有37 例患者為下肢血管畸形，有6 例患者為上肢血管畸形，有4 例患者為臀部血管畸形。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均對研究知情，且簽訂同意書；②均符合肢體軟組織血管畸形伴靜脈瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③均無本研究治療方式禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出研究者；②合并器質(zhì)性疾病者；③合并惡性腫瘤者；④治療依從性不高、配合度較差者；⑤存在溝通、認(rèn)知、精神障礙者。

1.2 方法

（1）采用Seldinger 穿刺法穿刺右側(cè)股動脈并置入動脈鞘管，如為下肢病變，則一般選擇健側(cè)股動脈穿刺置入導(dǎo)管鞘，通過“翻山”技術(shù)至患側(cè)造影，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管置于病變部位“靶血管”進(jìn)行動脈造影，明確患者血管畸形的分類及動靜脈畸形、靜脈瘤、靜脈畸形的滋養(yǎng)動脈的具體部位以及具體范圍。（2）對于首次造影的患者，“靶血管”選擇近心端，有助于增加觀察范圍，然后對患者的病變部位進(jìn)行針對性的放大造影。（3）同時對可能參與供血的相鄰動脈進(jìn)行造影探查，以免出現(xiàn)遺漏多支供血動脈、側(cè)枝血管的情況。（4）通過靜脈途徑、動脈途徑以及經(jīng)皮穿刺途徑進(jìn)行栓塞，栓塞材料選擇金屬鋼圈、組織膠。（5）在進(jìn)行治療的過程中盡量保護(hù)非靶臟器血供，使其在不被阻斷的前提下，充分的對畸形供血動脈、靜脈瘤栓塞，同時注意術(shù)中控制硬化劑注射的壓力，避免局部壓力過高產(chǎn)生動脈端硬化劑返流，造成肢體遠(yuǎn)端正常動脈異位栓塞。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪治療1 年后的效果及疾病復(fù)發(fā)率。

2.結(jié)果

47 例肢體軟組織血管畸形伴巨大靜脈瘤患者，經(jīng)過介入硬化栓塞治療隨訪結(jié)果為：47 例患者血管畸形及靜脈瘤情況得到明顯的控制，靜脈瘤縮小，癥狀得到明顯改善，治療的有效率為100%，且疾病均未見復(fù)發(fā)。其中有15 例患者屬于靜脈畸形，動脈造影后，一般滋養(yǎng)動脈較細(xì)，增粗不明顯，可以采用單純鋼圈或PVA 顆粒（聚乙烯醇）栓塞主要滋養(yǎng)動脈，隨后進(jìn)行經(jīng)皮穿刺或靜脈造影以明確靜脈瘤腔，后使用鋼圈、硬化劑對其進(jìn)行填塞及硬化治療靜脈瘤腔及引流靜脈。其中有32 例患者為動靜脈畸形并動靜脈瘺、靜脈瘺形成，供血動脈往往迂曲、粗大，一般采用鋼圈與Onyx 膠栓塞等栓塞材料首先在參與畸形血管的動脈端進(jìn)行栓塞，以降低局部動脈流速，使其轉(zhuǎn)化為低流速的畸形血管，然后再通過經(jīng)皮穿刺靜脈端擴(kuò)張瘤體填塞鋼圈、Onyx 膠等栓塞靜脈瘤腔以及對引流靜脈端進(jìn)行硬化治療。

3.討論

在血管畸形的分類中，包括靜脈畸形和動靜脈畸形等，靜脈畸形為先天性，既往亦稱其為海綿狀血管瘤，其生長相對較為緩慢，若靜脈畸形較大、累及范圍較廣，也會造成局部腫痛臨床癥狀，尤其在合并顯著擴(kuò)張的靜脈瘤時：動靜脈畸形分為；（1）原發(fā)性動靜脈畸形，其發(fā)病機(jī)制臨床還暫未完全明確，可能是在胚胎發(fā)育過程中，因原始血管叢中的動靜脈交通未退化所導(dǎo)致的，具有畸形血管網(wǎng)。（2）繼發(fā)性動靜脈畸形，其發(fā)生可能與手術(shù)、外傷、腫瘤等多種因素有關(guān)[6]。對于動靜脈畸形患者來講，大部分病情都呈進(jìn)行性加重的情況，這可能是因血流動力學(xué)發(fā)生改變以及局部缺血導(dǎo)致的。繼發(fā)的動靜脈畸形不具備畸形動靜脈血管網(wǎng)，僅僅是正常動靜脈之間的異常溝通，通過栓塞異常溝通即可治愈，原發(fā)動靜脈畸形則具有畸形的動靜脈血管網(wǎng)，治療上以破壞畸形血管網(wǎng)為目的，動靜脈畸形可以根據(jù)血管造影分為三支或更少較粗滋養(yǎng)動脈以及瘤樣引流靜脈交通、三支以上小滋養(yǎng)動脈支與瘤樣引流靜脈交通、小動脈與小靜脈之間纖細(xì)多發(fā)性分流3 重類型，其中最常見為動靜脈畸形以2 ～3 支滋養(yǎng)動脈血供。目前有相關(guān)文獻(xiàn)指出[7]，臨床上在采用栓塞治療多支滋養(yǎng)動脈供血動靜脈畸形患者的時候，應(yīng)該先盡量通過造影來查找，并明確周圍可能共同參與的供血動脈，避免出現(xiàn)判斷錯誤或是遺漏的情況，避免產(chǎn)生異位栓塞造成正常組織缺血等并發(fā)癥。同時，在對患者進(jìn)行血管造影的過程中，應(yīng)需經(jīng)導(dǎo)管置放于血管近心端或是主干動脈開口，然后再開始造影，必要時可以采取微導(dǎo)管對可能的滋養(yǎng)分支動脈進(jìn)行超選擇造影，以明確患者的動靜脈畸形類型以及其余鄰近血管之間的關(guān)系，再對周圍可能參與的供血滋養(yǎng)動脈或是產(chǎn)生側(cè)枝循環(huán)的動脈進(jìn)行造影，不僅能夠明確畸形血管和周圍組織遠(yuǎn)處血管的關(guān)系，同時還能知曉引流靜脈血管的情況，有利于對異常引流靜脈的術(shù)中定位，從而可以輔助術(shù)中穿刺及下一步的硬化栓塞治療，有助于提高栓塞的治療效果，可以有效降低患者疾病復(fù)發(fā)的概率[8]。

以往臨床上在治療血管畸形患者時，主要是采用外科手術(shù)切除；但是，由于外科手術(shù)存在較多的局限性，例如：出血量多、創(chuàng)傷較大；無法清除病變邊界，不能將病變完全切除，導(dǎo)致疾病容易復(fù)發(fā)；病灶有新的側(cè)枝供血形成或是滋養(yǎng)動脈形成，會增大后續(xù)介入治療難度等[9]。其原因為：外科手術(shù)在治療血管畸形，尤其是動靜脈畸形患者后，術(shù)后容易形成更多的、更細(xì)小以及更迂曲的側(cè)枝循環(huán)，所以使栓塞劑更加難以進(jìn)入到患者的瘤巢中。對于合并肢體軟組織血管畸形伴巨大靜脈瘤來講，單純的介入動脈栓塞治療也存在一定不足。因此，大多數(shù)情況下需要采用多種不同途徑、方法的介入栓塞進(jìn)行治療，同時需要聯(lián)合使用鋼圈及組織膠等栓塞材料與硬化劑聯(lián)合應(yīng)用，病灶范圍廣的可以通過分階段來完成整個療程。本研究中，47 例肢體軟組織血管畸形伴靜脈瘤，經(jīng)1 ～3 次介入硬化栓塞治療后，隨訪1 年均未見復(fù)發(fā)。其原因分析為：若是只采用單純栓塞動脈進(jìn)行治療，除了會出現(xiàn)難以將多分枝動脈用栓塞填塞外，同時也會導(dǎo)致新的病灶有側(cè)支循環(huán)形成或是滋養(yǎng)動脈形成，從而增大疾病的復(fù)發(fā)率。因此，在臨床在治療的時候需要注意以下幾點：（1）盡量填塞高流量動靜脈畸形的靜脈段，可將其視為“靜脈坑”，不要只阻塞動脈分支。（2）在使用鋼圈、血管塞等進(jìn)行栓塞治療時候，可以與其他栓塞材料配合，用于靜脈端或是在動脈端以便將血流速度降低。（3）除了可以通過經(jīng)導(dǎo)管動脈途徑進(jìn)行治療外，還可以采用靜脈途徑、直接穿刺途徑[10]。

綜上所述，采用介入栓塞治療肢體軟組織血管畸形伴靜脈瘤，采用滋養(yǎng)動脈端栓塞聯(lián)合適當(dāng)?shù)乃ㄈ牧咸钊o脈瘤及回流靜脈端并實施局部畸形血管網(wǎng)的硬化劑治療，能獲得良好的治療效果，可以有效的改善患者的病癥，值得臨床應(yīng)用。