張開(kāi)利 惠州市第二婦幼保健院

引言

當(dāng)前，醫(yī)療改革工作正處于關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)藥價(jià)格也已經(jīng)得到有效控制，公立醫(yī)院取消藥品耗材加成并重新調(diào)整醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效與薪酬管理制度。醫(yī)院參與到市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)以后，外部競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境發(fā)生變化，內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)也作出調(diào)整，內(nèi)外因素導(dǎo)致醫(yī)院面臨的運(yùn)營(yíng)壓力逐漸增加。公立醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療改革期間，認(rèn)為總會(huì)計(jì)師制度是精細(xì)化管理制度建立過(guò)程中的重要內(nèi)容，不僅可以讓醫(yī)院的內(nèi)部控制力度增強(qiáng)，也能讓醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率提升。2017年，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部門所印發(fā)的三級(jí)公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度建立的意見(jiàn)要求，全國(guó)范圍內(nèi)的公立醫(yī)院開(kāi)始尋求總會(huì)計(jì)師制度建立的具體實(shí)施路徑。本文總結(jié)各個(gè)地區(qū)公立醫(yī)院相關(guān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)總會(huì)計(jì)師制度實(shí)施展開(kāi)詳細(xì)論述。

一、公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度建設(shè)必要性

公立醫(yī)院開(kāi)展改革工作期間將總會(huì)計(jì)師制度建設(shè)作為重要改革內(nèi)容，在公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理工作中，財(cái)務(wù)管理占據(jù)著非常重要地位，財(cái)務(wù)管理工作優(yōu)化也是公立醫(yī)院提升自身經(jīng)濟(jì)實(shí)力的主要措施。為此，公立醫(yī)院深化管理改革，強(qiáng)調(diào)醫(yī)藥費(fèi)用調(diào)整，控制醫(yī)療衛(wèi)生成本，為病患減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)成為開(kāi)展財(cái)務(wù)管理工作的主要立足點(diǎn)。為適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生改革條件下的財(cái)務(wù)管理需求，公立醫(yī)院決定設(shè)計(jì)總會(huì)計(jì)師制度來(lái)配合經(jīng)濟(jì)管理工作[1]。

首先，構(gòu)建總會(huì)計(jì)師責(zé)任制度，該制度不僅能夠?qū)⑨t(yī)院現(xiàn)有的財(cái)務(wù)管理制度進(jìn)行監(jiān)督，還能約束醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算工作，使醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的內(nèi)部控制力度增強(qiáng)，成本核算數(shù)據(jù)更加精準(zhǔn)，有利于醫(yī)院財(cái)務(wù)人員整體素質(zhì)提升。其次，公立醫(yī)院成立的職能部門比較多，面對(duì)各個(gè)部門開(kāi)展成本核算工作需要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力?？倳?huì)計(jì)師制度建立以后，總會(huì)計(jì)師應(yīng)熟悉成本核算業(yè)務(wù)，對(duì)各個(gè)職能部門的成本核算內(nèi)容統(tǒng)籌規(guī)劃，成本核算工作效率得以提升[2]?？倳?huì)計(jì)師制度下，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門可以對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)環(huán)境進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，通過(guò)經(jīng)濟(jì)效益分析判斷醫(yī)院發(fā)展決策可行性，提高醫(yī)院決策的準(zhǔn)確度，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范效果。再次，醫(yī)改強(qiáng)調(diào)總會(huì)計(jì)師制度的重要性，并在《總會(huì)計(jì)師條例》中強(qiáng)調(diào)將總會(huì)計(jì)師列入單位行政領(lǐng)導(dǎo)成員范疇，總會(huì)計(jì)師將作為協(xié)助者參與公立醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)決策工作，直接對(duì)公立醫(yī)院主要行政領(lǐng)導(dǎo)人負(fù)責(zé)[3]。最后，公立醫(yī)院的改革工作不斷深化，藥品耗材加成取消、事業(yè)單位納入養(yǎng)老保險(xiǎn)以及藥品耗材集中帶量采購(gòu)等醫(yī)改政策對(duì)公立醫(yī)院管理工作提出更高要求，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理難度加大。為了更好適應(yīng)市場(chǎng)環(huán)境，醫(yī)院需要控制醫(yī)藥費(fèi)用，降低運(yùn)營(yíng)成本，減輕患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，以設(shè)置總會(huì)計(jì)師制度的方式提高醫(yī)院整體資源配置水平。

二、醫(yī)院總會(huì)計(jì)師應(yīng)具備的素質(zhì)和能力

根據(jù)《關(guān)于加快推進(jìn)三級(jí)公立醫(yī)院建立總會(huì)計(jì)師制度的意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2017〕31號(hào)）文件，公立醫(yī)院的總會(huì)計(jì)師需要具備下述幾點(diǎn)素質(zhì)和能力：① 戰(zhàn)略眼光。作為總會(huì)計(jì)師，需要參與到公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理決策當(dāng)中，因此，具備戰(zhàn)略眼光可以抓住公立醫(yī)院發(fā)展關(guān)鍵點(diǎn)，善于開(kāi)拓醫(yī)院新市場(chǎng)。此時(shí)總會(huì)計(jì)師不僅能利用自己的戰(zhàn)略思維對(duì)新醫(yī)改形式展開(kāi)準(zhǔn)確分析，還能順應(yīng)衛(wèi)生健康行業(yè)走向?yàn)楣⑨t(yī)院制定中長(zhǎng)期戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。②職業(yè)素養(yǎng)?？倳?huì)計(jì)師需要具備的職業(yè)素養(yǎng)包含了解國(guó)家與醫(yī)療相關(guān)的政策法規(guī)，嚴(yán)格遵從職業(yè)道德規(guī)范，保持敬業(yè)愛(ài)崗和廉潔自律的狀態(tài)，遵守會(huì)計(jì)專業(yè)原則，參與醫(yī)院的戰(zhàn)略決策和財(cái)務(wù)管理工作中。③ 業(yè)務(wù)能力?？倳?huì)計(jì)師的主要工作范疇包含財(cái)務(wù)管理、預(yù)算管理、資產(chǎn)管理、經(jīng)營(yíng)分析、運(yùn)營(yíng)管理等，因此，總會(huì)計(jì)師需要熟悉財(cái)經(jīng)法規(guī)，精通會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)、審計(jì)、金融、稅法等專業(yè)知識(shí)，具備財(cái)經(jīng)類高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格，或者具有注冊(cè)會(huì)計(jì)師資格或者會(huì)計(jì)師資格并從事財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作一定年限。

三、公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度實(shí)施的現(xiàn)狀及問(wèn)題

（一）公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度實(shí)施現(xiàn)狀

從2000年開(kāi)始，浙江省率先在公立醫(yī)院建立總會(huì)計(jì)師制度，此次總會(huì)計(jì)師制度建立選擇了委派模式，隨后，廣東、上海、山西等地區(qū)公立醫(yī)院陸陸續(xù)續(xù)建立總會(huì)計(jì)師制度。受到地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展大環(huán)境影響，不同地區(qū)的公立醫(yī)院建立總會(huì)計(jì)師制度的模式不同，部分醫(yī)院總會(huì)計(jì)師是由醫(yī)院直接內(nèi)部任命，部分醫(yī)院總會(huì)計(jì)師則是由上級(jí)部門委派。

此時(shí)的公立醫(yī)院在建立總會(huì)計(jì)師制度時(shí)率先明確崗位職責(zé)，認(rèn)為總會(huì)計(jì)師需要遵從國(guó)家所規(guī)定的總會(huì)計(jì)師制度要求，設(shè)定總會(huì)計(jì)師職責(zé)范圍：① 組織醫(yī)院遵從并執(zhí)行國(guó)家法律規(guī)定，引導(dǎo)醫(yī)院強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理，切實(shí)保障國(guó)家財(cái)產(chǎn)安全。② 健全財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范會(huì)計(jì)核算制度，落實(shí)內(nèi)部控制制度和經(jīng)濟(jì)管理制度。③ 編制醫(yī)院預(yù)算編制并制定醫(yī)院財(cái)務(wù)收支計(jì)劃和信貸計(jì)劃。④ 編制財(cái)務(wù)分析報(bào)告，開(kāi)展會(huì)計(jì)核算工作，核實(shí)醫(yī)院會(huì)計(jì)資料的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，承擔(dān)醫(yī)院財(cái)務(wù)主管責(zé)任。⑤ 參與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理，對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)或資本運(yùn)營(yíng)決策進(jìn)行協(xié)助和審查[7]。

根據(jù)公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生改革實(shí)際情況，總會(huì)計(jì)師制度的建立主要有兩種方式，一種是通過(guò)內(nèi)部任命方式指定某個(gè)有資質(zhì)的人成為總會(huì)計(jì)師，另一種則是通過(guò)委派的方式從上級(jí)醫(yī)院或衛(wèi)生部門委派一名有資質(zhì)的人成為總會(huì)計(jì)師。其中內(nèi)部任命模式中，需要先確定能夠有資格選拔總會(huì)計(jì)師的人選，公立醫(yī)院的行政領(lǐng)導(dǎo)率先提名，然后由政府主管部門做好任命[4]。該名總會(huì)計(jì)師對(duì)公立醫(yī)院將非常熟悉，不僅能夠掌握醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況，還將熟悉醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理流程，能夠快速爭(zhēng)取到醫(yī)院其他主管部門的配合，順利履行總會(huì)計(jì)師的職責(zé)。但是，內(nèi)部任命下的總會(huì)計(jì)師和院長(zhǎng)之間處于上下級(jí)關(guān)系，總會(huì)計(jì)師的職能受到院長(zhǎng)限制，無(wú)法對(duì)院長(zhǎng)行使監(jiān)督權(quán)力。委派模式下的總會(huì)計(jì)師制度建立具備明顯的法人治理背景，主要職能是讓資產(chǎn)保值增值，并通過(guò)財(cái)務(wù)管理方式讓醫(yī)院的資產(chǎn)效率提升。該種模式下所任命的總會(huì)計(jì)師具備雙重身份，既是醫(yī)院的管理者，也是醫(yī)院的外部監(jiān)督人員，在工作中具備獨(dú)立性[5]。但委派的總會(huì)計(jì)師因?yàn)槭菑纳霞?jí)部門被委派到公立醫(yī)院當(dāng)中，對(duì)于公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況了解并不透徹，與醫(yī)院其他職能部門的管理者之間也并不熟悉，還需要經(jīng)歷較長(zhǎng)一段時(shí)間的工作磨合，此時(shí)的總會(huì)計(jì)師開(kāi)展財(cái)務(wù)管理工作靈活性受到限制。

（二）公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度實(shí)施問(wèn)題分析

前文分析中了解到目前我國(guó)公立醫(yī)院在總會(huì)計(jì)師制度建立方面的各項(xiàng)規(guī)定，總會(huì)計(jì)師制度也的確在公立醫(yī)院中發(fā)揮出了監(jiān)管職能。但在對(duì)公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度實(shí)施的實(shí)踐活動(dòng)展開(kāi)分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)總會(huì)計(jì)師制度實(shí)施還存在比較明顯的問(wèn)題。

1.管理職能和監(jiān)督職能難以平衡

公立醫(yī)院實(shí)施總會(huì)計(jì)師制度最明顯的目的是期望總會(huì)計(jì)師能夠承擔(dān)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理責(zé)任，對(duì)內(nèi)部控制機(jī)制展開(kāi)監(jiān)督。但實(shí)際上，總會(huì)計(jì)師市場(chǎng)會(huì)因?yàn)楣ぷ鳈?quán)限而讓工作開(kāi)展受限。由于醫(yī)院中的總會(huì)計(jì)師是上級(jí)部門委派到醫(yī)院當(dāng)中的，雖然承擔(dān)管理和監(jiān)督的職責(zé)，但因?yàn)榕c公立醫(yī)院的各個(gè)職能部門都不具備利益關(guān)系，工作流暢性明顯不足[9]。尤其是一些公立醫(yī)院存在敏感問(wèn)題，如果總會(huì)計(jì)師打破政策限制開(kāi)展管理措施，不僅不會(huì)得到醫(yī)院職能部門管理者的理解，反而會(huì)受到上級(jí)委派單位的責(zé)難，如此一來(lái)，總會(huì)計(jì)師的工作開(kāi)展受到各方面制衡，時(shí)間長(zhǎng)久會(huì)出現(xiàn)總會(huì)計(jì)師權(quán)利被架空的情況。

2.總會(huì)計(jì)師歸屬感差

總會(huì)計(jì)師的歸屬感問(wèn)題是公立醫(yī)院建立總會(huì)計(jì)師制度中最為突出的問(wèn)題，這主要是因?yàn)榭倳?huì)計(jì)師是由上級(jí)主管部門派遣而來(lái)，原本的工作環(huán)境并不是公立醫(yī)院。而通常情況下，公立醫(yī)院的總會(huì)計(jì)師聘期設(shè)置為3年時(shí)間或5年時(shí)間，每人總會(huì)計(jì)師在完成聘期工作以后都需要經(jīng)過(guò)考核，即便是考核通過(guò)，連任的期限最高也只能是兩屆。也就是說(shuō)，總會(huì)計(jì)師在醫(yī)院當(dāng)中待的最長(zhǎng)時(shí)間不會(huì)超過(guò)10年?？倳?huì)計(jì)師被委派到公立醫(yī)院以后，原本就因?yàn)閷?duì)醫(yī)院的各項(xiàng)制度和職能部門都不熟悉，工作開(kāi)展比較困難。即便是花費(fèi)大量時(shí)間適應(yīng)工作環(huán)境以后，也需要考慮到后續(xù)離任的問(wèn)題，因此通常不會(huì)對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生較強(qiáng)歸屬感。在公立醫(yī)院做出成績(jī)以后，可能會(huì)繼續(xù)被委派到其他的公立醫(yī)院當(dāng)中，因此總會(huì)計(jì)師只想著做好分內(nèi)工作，工作潛力發(fā)揮并不明顯。

3.人才培養(yǎng)機(jī)制不完善

醫(yī)院雖然為了適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需求而制定人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，但主要的人才培養(yǎng)工作落實(shí)在醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)或者是科研人員培養(yǎng)兩個(gè)方面，對(duì)于財(cái)務(wù)人員的培養(yǎng)并不重視。對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)講，財(cái)務(wù)人員的主要工作就是整理好醫(yī)院的各項(xiàng)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)資料，并梳理醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支出，并沒(méi)有辦法為醫(yī)院的知名度帶來(lái)好處，更無(wú)法直接為醫(yī)院獲取經(jīng)濟(jì)收入。因此，雖然醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始建立總會(huì)計(jì)師制度，但卻并沒(méi)有考慮從醫(yī)院內(nèi)部提升財(cái)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)。處于該種狀態(tài)下的財(cái)務(wù)人員雖然在受教育期間了解財(cái)務(wù)方面專業(yè)知識(shí)，但卻不具備管理能力，而醫(yī)院方面不為財(cái)務(wù)人員提供培訓(xùn)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員的綜合素質(zhì)提升受到限制，醫(yī)院缺乏復(fù)合型人才的儲(chǔ)備。

四、公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度實(shí)施問(wèn)題的應(yīng)對(duì)措施

本文認(rèn)為要想讓總會(huì)計(jì)師制度在公立醫(yī)院的醫(yī)改進(jìn)程中充分發(fā)揮作用，還需要對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的總會(huì)計(jì)師制度做出調(diào)整，并完善醫(yī)院其他職能部門的管理機(jī)制，從而對(duì)總會(huì)計(jì)師制度落實(shí)起到推動(dòng)作用，讓總會(huì)計(jì)師制度與醫(yī)院的管理機(jī)制深度融合。

（一）搭建各部門溝通平臺(tái)

既然已經(jīng)根據(jù)總會(huì)計(jì)師制度實(shí)施實(shí)踐了解到委派制模式更符合公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生改革需求，為了落實(shí)總會(huì)計(jì)師制度，需要為總會(huì)計(jì)師與醫(yī)院其他職能部門管理者搭建良好溝通平臺(tái)，醫(yī)院方面出臺(tái)配套政策，確保總會(huì)計(jì)師的工作開(kāi)展能得到其他部門的良好配合。總會(huì)計(jì)師承擔(dān)的是雙重職責(zé)，不僅要對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀態(tài)開(kāi)展管理，還需要對(duì)各個(gè)職能部門進(jìn)行監(jiān)督。促進(jìn)總會(huì)計(jì)師和職能部門管理者溝通，才能讓總會(huì)計(jì)師充分發(fā)揮出監(jiān)督職責(zé)和管理職責(zé)，協(xié)調(diào)醫(yī)院各個(gè)部門發(fā)展，合理分配醫(yī)院各項(xiàng)資源。

（二）制定靈活用人機(jī)制

如今，公立醫(yī)院已經(jīng)規(guī)定總會(huì)計(jì)師的具體權(quán)限，并劃分總會(huì)計(jì)師的職責(zé)范圍。為充分突出總會(huì)計(jì)師在財(cái)務(wù)管理方面的獨(dú)立領(lǐng)導(dǎo)權(quán)限，公立醫(yī)院需要完善人力資源管理制度，通過(guò)協(xié)調(diào)醫(yī)院管理組織架構(gòu)并制定薪酬制度等方式讓總會(huì)計(jì)師制度跳出醫(yī)院傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理框架，將總會(huì)計(jì)師制度與醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略掛鉤，強(qiáng)化總會(huì)計(jì)師在資產(chǎn)保值增值方面的管理力度。國(guó)家要求所有三級(jí)公立醫(yī)院設(shè)置總會(huì)計(jì)師，總會(huì)計(jì)師的需求量是可測(cè)算、短缺的。對(duì)于派駐的總會(huì)計(jì)師，主管部門應(yīng)定期與委派的會(huì)計(jì)師和被委派機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通和交流，針對(duì)崗位需求定期開(kāi)展培訓(xùn)，提高總會(huì)計(jì)師履職能力。除了通過(guò)公開(kāi)選拔、培養(yǎng)存量人才外，有必要在具備醫(yī)學(xué)教育與管理教育資源的高校設(shè)置相應(yīng)的學(xué)科，培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)背景和管理能力的專業(yè)化人才，并設(shè)置畢業(yè)后培育路徑，培養(yǎng)后備力量。

（三）健全人才培養(yǎng)機(jī)制

人才是發(fā)展的根本源泉。不管是怎樣的改革工作，都需要以來(lái)專業(yè)化人才來(lái)支撐，改革措施才能真正落實(shí)到工作實(shí)踐。不同的行業(yè)掌握的專業(yè)知識(shí)不同，專業(yè)人才本身具備不可替代性，會(huì)計(jì)人才處于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中并不受到重視，導(dǎo)致會(huì)計(jì)人才綜合素養(yǎng)發(fā)展受到負(fù)面影響。公立醫(yī)院建立總會(huì)計(jì)師制度，需要做好人才培養(yǎng)工作，健全人才培養(yǎng)機(jī)制，從綜合角度提升醫(yī)院內(nèi)部人才素養(yǎng)，讓人才不僅掌握會(huì)計(jì)專業(yè)技巧，還能具備管理能力。如此，會(huì)計(jì)人員才能成長(zhǎng)為能夠適應(yīng)總會(huì)計(jì)師制度的復(fù)合型人才。具體來(lái)講，公立醫(yī)院可制定會(huì)計(jì)人員培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)醫(yī)院的會(huì)計(jì)人才實(shí)際需求，制定優(yōu)秀會(huì)計(jì)人才評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)在工作崗位中表現(xiàn)優(yōu)秀的人才提供培訓(xùn)機(jī)會(huì)，讓會(huì)計(jì)人才學(xué)習(xí)先進(jìn)會(huì)計(jì)理論，了解管理類理論與實(shí)踐知識(shí)。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)選拔，公立醫(yī)院會(huì)計(jì)人才才能逐漸成長(zhǎng)為總會(huì)計(jì)師的“左膀右臂”，輔助總會(huì)計(jì)師完成公立醫(yī)院的各項(xiàng)管理工作。

結(jié)語(yǔ)

總而言之，公立醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)入到醫(yī)療改革的關(guān)鍵時(shí)期，為了強(qiáng)化內(nèi)部管理效果，需要建立總會(huì)計(jì)師制度，并依據(jù)總會(huì)計(jì)師制度實(shí)施要求，配合完善激勵(lì)機(jī)制和薪酬管理制度。醫(yī)院方面選擇恰當(dāng)總會(huì)計(jì)師模式及選拔機(jī)制，并做好總會(huì)計(jì)師人才培養(yǎng)，才能充分突顯總會(huì)計(jì)師在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中的監(jiān)督和管理職能，讓醫(yī)院具備適應(yīng)市場(chǎng)新環(huán)境的后備力量。