孫 佯 鄭嘉榮

1 病例資料

患者，女性，29歲，因“停經(jīng)82 d，下腹持續(xù)性絞痛4 h”入院。患者于4 h前如廁后出現(xiàn)下腹持續(xù)性絞痛，吸氣時加重，伴頭暈、惡心及肛門墜脹等癥狀，遂來我院就診。急診行經(jīng)腹超聲檢查示：子宮體積增大，宮腔內(nèi)見頂臀長約4.3 cm胎兒回聲(見圖1)，胎心胎動可見；子宮右側(cè)可見范圍約8.3 cm×5.7 cm混合回聲團(tuán)(見圖2)，與子宮界限不清，與右卵巢分界清，混合回聲團(tuán)內(nèi)未探及血流信號；右卵巢增大，內(nèi)見多個無回聲，均界限清，無回聲最大者約2.7 cm×2.5 cm；肝周、脾周、下腹腔均探及游離液性暗區(qū)，深約5.0 cm；左附件區(qū)未見異常。超聲診斷：①宮腔內(nèi)單活胎妊娠，孕11周；②子宮右側(cè)旁混合性包塊(考慮異位妊娠可能)；③腹腔積液；④右卵巢囊腫。后穹窿穿刺抽出10 mL不凝血。產(chǎn)科擬宮內(nèi)孕(活胎)合并異位妊娠、腹腔內(nèi)出血收住入院。既往有促排卵治療史，曾于停經(jīng)48 d時行超聲檢查示：宮內(nèi)孕6周，右卵巢囊腫；于停經(jīng)80 d 時超聲檢查示：單活胎，孕11周，右卵巢多發(fā)囊腫(最大者約2.7 cm×2.4 cm)。入院體征：體溫36.1℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分,血壓96/62 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，腹略膨隆，有壓痛，無反跳痛，表情痛苦，意識清，查體合作。婦科檢查：子宮增大，輕度壓痛，陰道暢，無出血，宮頸舉痛，右附件區(qū)壓痛顯著，左附件區(qū)未及異常。急診行開腹探查術(shù)：盆腔內(nèi)可見暗紅色血液及凝血塊約1 000 mL，探查子宮大小如孕3個月，右側(cè)輸卵管間質(zhì)部膨脹增厚，大小約4 cm×3 cm×3 cm，表面藍(lán)紫色，可見直徑約2 cm破口，出血活躍，失去正常結(jié)構(gòu)，遂行右側(cè)輸卵管切除術(shù)。右側(cè)卵巢增大，表面見多個卵泡，左側(cè)輸卵管及卵巢外觀正常。術(shù)后病理：右側(cè)輸卵管妊娠。孕20周復(fù)查宮腔內(nèi)胎兒發(fā)育良好。

圖1 宮內(nèi)孕11周+胎兒

圖2 子宮右側(cè)混合回聲包塊

2 討論

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠是少見的病理性妊娠，以宮腔內(nèi)妊娠和異位妊娠并存為特征。在自然受孕人群中更為罕見。然而，在現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展及廣泛應(yīng)用的情況下，近年來復(fù)合妊娠的發(fā)生率顯著上升。復(fù)合妊娠的臨床癥狀無特異性，大多數(shù)患者的癥狀為停經(jīng)后腹痛伴陰道出血，少數(shù)患者僅腹痛而無陰道出血；由于宮內(nèi)妊娠的存在，復(fù)合妊娠的血清人絨毛膜促性腺激素檢測特異性不強(qiáng)，診斷意義不大。因此，早期診斷非常困難，易導(dǎo)致破裂大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。超聲典型聲像圖特征為宮腔內(nèi)見妊娠囊及宮外異常包塊，其中未破裂型于附件區(qū)顯示妊娠囊，如妊娠囊內(nèi)見胎芽組織及原始心管搏動，則可做出明確診斷；流產(chǎn)型及破裂型往往不能探及原始心管搏動，容易誤診及漏診。因此，當(dāng)宮內(nèi)孕者子宮旁發(fā)現(xiàn)不均質(zhì)回聲包塊，部分內(nèi)部顯示小圈樣無回聲，或?qū)m旁見較大混雜回聲團(tuán)，輪廓欠清且形態(tài)不規(guī)則，盆腔探及大量積液，透聲不佳時，須考慮到復(fù)合妊娠存在的可能。在患者未出現(xiàn)腹痛等臨床癥狀前，醫(yī)師往往只關(guān)注到宮內(nèi)妊娠而忽視了對宮外區(qū)域的詳細(xì)掃查，導(dǎo)致漏診。本病例2次超聲檢查均漏診宮外妊娠。 因此，在檢查診斷過程中，超聲醫(yī)師須時刻保持高度警醒，增強(qiáng)對復(fù)合妊娠的了解，掌握其特征，提高復(fù)合妊娠的早期診斷率。