夏叢燕，韓煜東，黃 巖，盧曉莉，郭培杰

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）超聲科，江蘇 南京 210006

我國甲狀腺結節(jié)的檢出率逐年升高，檢出的甲狀腺結節(jié)中大多數(shù)為良性，僅有5%為惡性［1］。超聲引導下細針抽吸細胞學檢查（ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology，US-FNAC）可對甲狀腺結節(jié)準確定位并進行穿刺活檢，操作簡單、創(chuàng)傷小且費用相對低，現(xiàn)已成為術前鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性和判斷病理學類型的首選方法［2-4］，但其主要局限之一是穿刺標本不能達到病理學診斷的標準，因此診斷效能也隨之降低。影響US-FNAC診斷效能的因素有很多，穿刺針數(shù)的選擇可能是其中的一個影響因素，相關文獻［5-6］一般選擇2～6針，但迄今為止，US-FNAC穿刺針數(shù)仍未達成共識。因此，本研究擬分析穿刺針數(shù)對US-FNAC診斷效能的影響，探求對患者創(chuàng)傷較小又能提高診斷效能的穿刺針數(shù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2015年6月—2018年6月在南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）接受USFNAC并經手術后病理學檢查證實的甲狀腺實性結節(jié)患者，納入結節(jié)最大徑為10～30 mm的患者［7-8］，共納入352例（352個結節(jié)），其中女性76例，男性276例，年齡15～82歲，平均年齡為（46.0±11.7）歲，結節(jié)平均最大徑（12.8±5.0）mm。

1.2 儀器和方法

采用意大利Esaote公司的MyLab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，使用L12-5探頭（頻率為5～12 MHz），穿刺針選擇5 mL注射器和7號針頭（22 G），穿刺過程中持續(xù)負壓抽吸。超聲引導下甲狀腺結節(jié)穿刺均由同一名經驗豐富的超聲科醫(yī)師完成。穿刺前行患者血常規(guī)、凝血功能和輸血前4項檢查，向患者及其家屬詳細交代穿刺目的、方法、注意事項以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者及家屬簽署知情同意書。

穿刺前常規(guī)掃查甲狀腺雙側葉及峽部，確定穿刺結節(jié)，根據(jù)周圍組織結構選擇合適的穿刺路徑，避開重要血管和其他主要器官?；颊呷⊙雠P位，墊高肩部使其頸部后仰，充分暴露頸前區(qū)，交代患者穿刺過程中禁止吞咽、咳嗽、講話。常規(guī)消毒鋪無菌巾，2%利多卡因局部麻醉。經超聲引導沿事先選取的穿刺路徑進針，將5 mL注射器針尖插入結節(jié)內部，提拉注射器針筒保持負壓，來回快速提插，直至針乳頭部出現(xiàn)紅色液體時釋放負壓拔出穿刺針。將細胞組織液推至玻片，每針約推片3張，然后使用薄層液基沖洗針筒內殘余少量組織液，行液基薄層細胞學檢查（thin-prep cytology test，TCT）。取得標本后，病理科醫(yī)師立即對標本進行快速染色，并在顯微鏡下觀察穿刺標本，現(xiàn)場根據(jù)甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)（The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology，TBSRTC）診斷標準進行細胞病理學診斷。穿刺部位局部壓迫2 min后選取不同角度進行第二針穿刺，病理科醫(yī)師處理完第二針穿刺內容物后，對其進行細胞學診斷，然后結合第一針和第二針病理涂片綜合診斷，以此類推，直至穿刺到第4針結束。穿刺過程中，始終保持針尖在超聲掃查范圍內。穿刺結束后，壓迫患者穿刺部位30 min，并觀察2 h，患者無明顯不適及超聲探查甲狀腺和周圍組織無明顯出血，囑患者保持穿刺部位干燥至少2 d后即可離開。

細胞學診斷采用TBSRTC將甲狀腺結節(jié)穿刺的細胞學診斷結果分為6個等級：1級，無診斷或標本不滿意；2級，良性；3級，意義不明的濾泡性病變（follicular lesion of undetermined significance，F(xiàn)LUS）或意義不明確的細胞非典型病變或濾泡性病變（atypia of undetermined significance，AUS）；4級，濾泡性腫瘤或可疑的濾泡性腫瘤；5級，可疑惡性；6級，惡性［9］。

記錄所有結節(jié)每一針穿刺后的診斷結果，根據(jù)細胞病理學分為A組（第1針）、B組（前2針）、C組（前3針）、D組（全部4針）。將手術后石蠟包埋切片病理學檢查結果作為本研究的統(tǒng)一標準，對比不同穿刺針數(shù)對診斷效能的影響。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計算出A～D組中US-FNAC診斷準確度。對A～D組總體差異進行Cochran’sQ檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；A～D組間兩兩比較采用Dunn’s檢驗，P＜0.008（0.05/6）為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

352個結節(jié)中，良性結節(jié)40個，惡性結節(jié)312個，將細胞病理學與手術后石蠟包埋切片病理學檢查結果相比較，A組（第1針）、B組（前2針）、C組（前3針）、D組（全部4針）靈敏度分別為70.8%、85.6%、94.2%、97.8%，特異度分別為55.0%、75.0%、100.0%、100.0%，準確度分別為69.0%、84.4%、94.9%、98.0%。352例患者中有7例穿刺4針后標本仍無法診斷，要求放棄穿刺，余均可診斷。有3例患者在穿刺4針結束后出現(xiàn)局部血腫，發(fā)生率0.85%（3/352），隨訪兩天后血腫均消失，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。本研究中，靈敏度、特異度及準確度隨穿刺針數(shù)的增加而提高，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，圖1），靈敏度、特異度及準確度組間比較見表1。

圖1 穿刺針數(shù)與靈敏度、特異度及準確度的關系

表1 4組兩兩比較S-FNAC穿刺結果與石蠟病理學結果的靈敏度、特異度及準確度

3 討 論

甲狀腺癌是內分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，有研究［10］報道，近年來我國甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增高，沿海城市甚至以每年4%的幅度上升，成為增長幅度最快的惡性腫瘤。目前US-FNAC具有準確度高、進針角度自由、術后并發(fā)癥少、經濟等優(yōu)勢，已成為術前鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的主要方法而被廣泛使用。但是對于甲狀腺結節(jié)US-FNAC的穿刺針數(shù)，目前尚無推行的標準，國內外常見的穿刺針數(shù)為2～6針［5，6］。理論上，穿刺針數(shù)增加，診斷效能將隨之增加，但是過多的穿刺針數(shù)不僅浪費超聲科醫(yī)師及病理科醫(yī)師的時間，而且對于患者來說，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也隨之增加。本研究采用病理科醫(yī)師現(xiàn)場逐針診斷的方法，分析穿刺針數(shù)對甲狀腺結節(jié)US-FNAC診斷效能的影響。

本研究將A、B、C、D 4組診斷結果與福爾馬林固定石蠟包埋切片病理學檢查結果匹配后發(fā)現(xiàn)，靈敏度、特異度和準確度隨穿刺針數(shù)增加而增加，且差異有統(tǒng)計學意義，說明穿刺針數(shù)對診斷效能有影響。A、B兩組靈敏度、特異度和準確度明顯低于后兩組，分析原因，可能是因為穿刺針數(shù)少，即使從不同角度進針也只能對結節(jié)上的一至兩點進行取材，尤其是體積較大的結節(jié)內部病變不均，僅局部區(qū)域發(fā)生癌變，很可能沒有穿刺到惡變部位。Bozbiyik等［11］研究認為，在＞4 cm的結節(jié)中，US-FNAC存在較高的假陰性率，究其原因，穿刺針數(shù)不足導致取材沒有代表性，準確度降低是必然結果。也有研究［11-12］表明，穿刺針數(shù)與結節(jié)大小無明顯關系，體積較大的結節(jié)并不需要更多的穿刺針數(shù)，囊性為主的結節(jié)需要穿刺針數(shù)高于實性為主的結節(jié)，但是不管何種結節(jié)，推薦針數(shù)均為至少2針。有研究［7-8］表明結節(jié)直徑在10～30 mm之間穿刺效能最高，因此本研究選擇該直徑范圍內的結節(jié)穿刺，但結果顯示A、B組各項統(tǒng)計指標仍低于后兩組，可以認為1、2針不作為常規(guī)針數(shù)推薦。但是對于痛覺敏感、不能耐受疼痛的這一類患者可嘗試穿刺1、2針。

C、D兩組之間靈敏度、特異度和準確度均較高，顯著高于A、B兩組，考慮這兩組結節(jié)穿刺針數(shù)適中，即能從多點、多角度進針保證取材全面，避免漏診，降低假陰性率，兩組均是值得推薦的常規(guī)穿刺針數(shù)。但本研究中，D組相對C組靈敏度、特異度、準確度提高均不明顯，差異均無統(tǒng)計學意義，甚至C組中特異度已達到100%，與D組無差別，且穿刺4針后較多患者（30/352）表示不適感增加，甚至有3例患者在穿刺結束時出現(xiàn)局部血腫。這表明，穿刺4針時診斷效能無明顯提高，而且患者不適感以及出現(xiàn)并發(fā)癥的概率增加，同時穿刺針數(shù)的增加意味著需準備更多病理涂片，病理學診斷時間也在延長，效率降低，成本增加。因此，可以將3針作為常規(guī)穿刺針數(shù)，這與相關研究［11，13-14］推薦≥3針結論一致。

有研究［5，13］顯示，有病理科醫(yī)師在場時，穿刺3針后病理涂片可達到診斷標準。本研究是基于病理學科醫(yī)師在穿刺現(xiàn)場、單針穿刺完成后立即行病理學診斷的情況，但是在實際臨床工作中，病理科醫(yī)師可能不在穿刺現(xiàn)場，本研究表明，3針的診斷效能顯著高于1、2針，與4針差異不明顯，可以作為病理科醫(yī)師不在穿刺現(xiàn)場的針數(shù)選擇的參考。

所有患者中有11例穿刺4針完成后仍不能得出明確的病理學診斷，分析原因，這11例患者的結節(jié)內部血供豐富，超聲科醫(yī)師穿刺難度增加，病理涂片受紅細胞污染難以診斷，這可能提示穿刺此類結節(jié)時，方法需要改進，而與穿刺針數(shù)無明顯關系［15］。

本研究主要局限是僅在最大徑10～30 mm范圍內選擇穿刺結節(jié)，其原因如下：① 直徑≤10 mm，相關指南［16］不推薦常規(guī)穿刺活檢；② 結節(jié)過大會提高穿刺假陰性率，有研究［14］表明，10～30 mm內穿刺效能最高。因此本研究對＜10 mm及＞30 mm結節(jié)穿刺針數(shù)對診斷效能的影響沒有做出統(tǒng)計，還需進一步研究。

綜上所述，甲狀腺結節(jié)細針穿刺針數(shù)是影響穿刺效能的一個重要因素之一，穿刺靈敏度、特異度和準確度隨穿刺針數(shù)增加而提高。1、2針穿刺靈敏度、特異度和準確度較低，不建議常規(guī)進行，僅在患者不能耐受時可考慮；3針和4針的靈敏度、特異度和準確度均較高，但是3針與4針比較，各項統(tǒng)計指標差異無統(tǒng)計學意義，4針后患者引起并發(fā)癥概率較大，也不建議常規(guī)進行。因此，對于需要穿刺的甲狀腺結節(jié)，3針多角度穿刺是目前首選的方法。