和心依，王少科，薛小榮（西安市人民醫(yī)院/西安市第四醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710004）

轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液是一種新型糖電解質(zhì)，主要成分包括兩種糖類（果糖、葡萄糖），以及多種電解質(zhì)（氯化鉀、氯化鈉、乳酸鈉、氯化鎂、磷酸二氫鈉）。與葡萄糖相比，果糖不依賴于胰島素代謝，對(duì)血糖影響小[1]，臨床上常用于圍手術(shù)期、創(chuàng)傷、休克等重癥患者的補(bǔ)液治療。有研究[2]表明轉(zhuǎn)化糖注射液用于擇期手術(shù)患者的圍術(shù)期補(bǔ)液在供能及調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡方面具有優(yōu)勢(shì)。但由于該藥說(shuō)明書(shū)中的適應(yīng)證表述寬泛，且對(duì)于療程沒(méi)有明確規(guī)定，臨床上存在大量超適應(yīng)證、超量、過(guò)度用藥的情況。故筆者對(duì)我院轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液使用情況進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）平臺(tái)，抽取我院2019年10月 - 2020年10月住院患者醫(yī)囑含轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的病歷430例，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。

1.2 方法

按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》和藥品說(shuō)明書(shū)及文獻(xiàn)資料對(duì)其合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并利用Excel統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的使用情況，包括用藥科室、臨床診斷、適應(yīng)證、禁忌癥、劑量、療程和藥物相互作用等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考相關(guān)文獻(xiàn)[3-4]并結(jié)合我院用藥情況，制定點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。（1）適應(yīng)證不適宜：①非重癥（三、四級(jí)手術(shù)圍手術(shù)期，無(wú)創(chuàng)傷、腫瘤、感染、燒傷、休克等）患者用藥；②可以經(jīng)口服途徑補(bǔ)充水分或能量及電解質(zhì)、相關(guān)指標(biāo)及檢查結(jié)果均無(wú)異常的患者用藥；③使用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液但在病程中無(wú)任何關(guān)于營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估及記錄，也未記錄患者在能夠經(jīng)口進(jìn)食的情況下仍需要靜脈補(bǔ)液的原因。（2）療程不適宜：正常術(shù)后使用超過(guò)3 d，無(wú)術(shù)后病情反復(fù)、感染等特殊情況，病程中無(wú)任何關(guān)于患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估及記錄。（3）重復(fù)用藥：同時(shí)使用2種以上糖電解質(zhì)輸液。（4）存在用藥禁忌癥：痛風(fēng)史或高尿酸血癥、嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重腎功能不全、高鉀血癥等。（5）給藥途徑與說(shuō)明書(shū)不符（未靜脈滴注）。（6）相互作用或配伍禁忌：與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、生物堿、磺胺類、含鈣離子的藥物配伍合用等。上述6種情況判定為不合理用藥。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥科室分布

抽取病歷430例，存在不合理用藥情況的共164例（同一份病歷中可能同時(shí)存在多項(xiàng)不合理用藥情況），不合理率38.14%。其中不合理用藥問(wèn)題最多的科室是婦產(chǎn)科，共65例（39.63%）。詳見(jiàn)表1。

表1 不合理病歷科室分布Tab 1 Department distribution of unreasonable cases

2.2 不合理用藥情況

2.2.1 適應(yīng)證不適宜 轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證為：需要非口服途徑補(bǔ)充水分或能源及電解質(zhì)患者的補(bǔ)液治療。婦產(chǎn)科、急診科、消化內(nèi)科等存在較多超適應(yīng)證用藥問(wèn)題，相應(yīng)診斷的患者均可以通過(guò)口服途徑攝取能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，醫(yī)囑中也未見(jiàn)禁食情況，病程中無(wú)任何關(guān)于患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估及記錄，也未記錄患者在能夠經(jīng)口進(jìn)食的情況下仍需要靜脈補(bǔ)充糖電解質(zhì)的原因。詳見(jiàn)表2。

表2 適應(yīng)證不適宜情況Tab 2 Situation of inappropriate indications

2.2.2 療程不合理 轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液說(shuō)明書(shū)及相關(guān)指南、文獻(xiàn)對(duì)于其用藥療程并無(wú)明確規(guī)定，但點(diǎn)評(píng)過(guò)程中仍發(fā)現(xiàn)一些用藥超療程的情況。有27例次患者住院期間行手術(shù)治療，術(shù)前禁飲食，符合說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥，但用藥療程過(guò)長(zhǎng)。療程4 ～ 6 d者18例次（66.67%），7 ～ 9 d者7例次（25.93%），> 10 d者2例次（7.40%），所有患者無(wú)術(shù)后病情反復(fù)、感染等特殊或危重情況，病程中無(wú)任何關(guān)于患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估及記錄，用藥時(shí)間最長(zhǎng)的達(dá)12 d，用藥療程欠合理。

2.2.3 用藥禁忌癥 轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液藥品說(shuō)明書(shū)中指出：遺傳性果糖不耐受者、痛風(fēng)和高尿酸血癥禁用。嚴(yán)重腎功能不全、高鉀血癥、或因嚴(yán)重肝功能不全等原因?qū)е氯樗崂媚芰κ軗p者慎用。點(diǎn)評(píng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)20例次存在用藥禁忌癥的患者仍給予該藥治療，包括痛風(fēng)/高尿酸血癥患者12例次，嚴(yán)重肝功能不全患者6例次，高鉀血癥患者2例次。

2.2.4 重復(fù)用藥 臨床常用的糖電解質(zhì)注射液除轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液外還包括混合糖電解質(zhì)注射液（主要組分為葡萄糖、果糖、木糖醇、氯化鎂等）、轉(zhuǎn)化糖注射液（主要組分為果糖、葡萄糖）等。點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)有患者同時(shí)使用兩種以上糖電解質(zhì)注射液的情況，見(jiàn)表3。

表3 重復(fù)用藥情況Tab 3 The situation of repeated use

2.2.5 給藥途徑錯(cuò)誤 轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液正確用法應(yīng)為靜脈滴注，點(diǎn)評(píng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1例給藥途徑為口服，屬于給藥途徑不適宜。

2.2.6 配伍禁忌 轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液說(shuō)明書(shū)中藥物相互作用部分提到：與其他藥物合用時(shí)，注意藥物（如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、生物堿、磺胺類）因pH值及離子強(qiáng)度變化而產(chǎn)生配伍禁忌。遇鈣離子可能會(huì)產(chǎn)生沉淀。點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)22份病歷中同時(shí)使用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液及乳酸鈉林格注射液。因乳酸鈉林格注射液中含有鈣離子，兩者聯(lián)用有產(chǎn)生沉淀的可能。

3 討論

3.1 不合理病歷科室分布

本院轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液用藥不合理問(wèn)題最多的科室為婦產(chǎn)科，其中多為產(chǎn)婦補(bǔ)液使用。在《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)（2014）》中[5]，并未推薦圍術(shù)期使用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液。且產(chǎn)婦僅在麻醉前6 ～ 8 h禁食水，術(shù)后即可酌情安排進(jìn)食進(jìn)水，對(duì)于能夠經(jīng)口服途徑補(bǔ)充能量及電解質(zhì)的，無(wú)論從經(jīng)濟(jì)性還是安全性考慮都不應(yīng)選擇靜脈途徑給藥。

3.2 適應(yīng)證不適宜

轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)證為：適用于需要非口服途徑補(bǔ)充水分或能源及電解質(zhì)的患者的補(bǔ)液治療。且該藥中除葡萄糖、果糖之外還有多種電解質(zhì)成分，在患者電解質(zhì)正常的情況下使用該藥反而容易增加電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。另有部分外科病區(qū)習(xí)慣于在術(shù)中使用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液，有研究表明術(shù)中輸注轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液可導(dǎo)致動(dòng)脈血pH值降低、血液堿剩余負(fù)值增加以及一定程度的血糖升高，故麻醉、手術(shù)過(guò)程中應(yīng)根據(jù)手術(shù)及患者自身情況選擇最適當(dāng)?shù)囊后w[6]，而不應(yīng)該所有患者一律在術(shù)中使用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液。

3.3 療程不合理

雖然轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液說(shuō)明書(shū)對(duì)于其用藥療程并無(wú)明確規(guī)定，但是說(shuō)明書(shū)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)中提到：長(zhǎng)期、大量使用本品可引起電解質(zhì)紊亂，可能會(huì)導(dǎo)致代謝性堿中毒及血清尿酸濃度增加。用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不僅增加患者糖電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)[7]，也增加了患者治療費(fèi)用及醫(yī)院醫(yī)療成本。

3.4 用藥禁忌

轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液中的糖類成分為葡萄糖和果糖，果糖與葡萄糖相比，雖對(duì)血糖影響較小，但果糖代謝會(huì)使血尿酸升高[8-10]，因此說(shuō)明書(shū)中明確指出痛風(fēng)和高尿酸血癥患者禁用。臨床應(yīng)結(jié)合患者檢查結(jié)果進(jìn)行用藥，并加強(qiáng)對(duì)于藥物禁忌癥的學(xué)習(xí)。

3.5 重復(fù)用藥

點(diǎn)評(píng)過(guò)程中重復(fù)用藥的情況多見(jiàn)于將轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液及轉(zhuǎn)化糖注射液聯(lián)用。不同糖電解質(zhì)輸液中的成分比例雖有細(xì)微差別，但主要成分多有重合。同時(shí)使用多種糖電解質(zhì)不僅增加患者體內(nèi)電解質(zhì)失衡的風(fēng)險(xiǎn)、且容易造成嘌呤等果糖代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積的不良反應(yīng)[11]。目前葡萄糖仍是腸外營(yíng)養(yǎng)唯一推薦的碳水化合物來(lái)源[12]，其他糖電解質(zhì)注射液價(jià)格遠(yuǎn)高于普通葡萄糖注射液，從用藥安全性和經(jīng)濟(jì)性等多個(gè)方面考慮，均應(yīng)避免重復(fù)使用多種糖電解質(zhì)注射液。

3.6 配伍禁忌

點(diǎn)評(píng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有同時(shí)使用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液與乳酸鈉林格注射液的情況，均為婦產(chǎn)科病歷中圍術(shù)期補(bǔ)液治療。晶體溶液是擴(kuò)容的首選液體[13]，林格氏液為婦產(chǎn)科圍術(shù)期補(bǔ)液常用藥品，林格氏液中含鈣離子，與轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液合用可能產(chǎn)生沉淀，存在配伍禁忌，且剖宮產(chǎn)手術(shù)專家共識(shí)[5]中并未推薦圍術(shù)期使用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液。

綜上所述，筆者對(duì)于臨床中轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的使用進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)造成上述不合理用藥現(xiàn)象的原因可能包括：藥品說(shuō)明書(shū)中對(duì)于適應(yīng)證及療程等內(nèi)容描述過(guò)于寬泛、規(guī)定不明確，可參考性不足；臨床對(duì)于藥物成分、藥物禁忌癥、配伍禁忌等了解欠深入；臨床對(duì)相關(guān)診療指南的細(xì)節(jié)缺少了解；對(duì)患者的用藥監(jiān)護(hù)不到位。故針對(duì)我院轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液使用現(xiàn)狀及問(wèn)題，建議臨床藥師針對(duì)不合理用藥問(wèn)題應(yīng)加強(qiáng)與臨床的溝通，對(duì)相關(guān)臨床科室開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)該藥物的管理。醫(yī)院也應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，如當(dāng)醫(yī)師開(kāi)具不合理醫(yī)囑時(shí)，HIS系統(tǒng)中設(shè)置彈框提示用藥風(fēng)險(xiǎn)信息等。本研究也有一定程度的局限性，如點(diǎn)評(píng)未能實(shí)現(xiàn)用藥病例全覆蓋，可能存在部分問(wèn)題未發(fā)現(xiàn)，后續(xù)筆者將持續(xù)開(kāi)展針對(duì)轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的點(diǎn)評(píng)工作，不斷改進(jìn)完善點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，以提高轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液在臨床應(yīng)用中的合理性、有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性。