劉果果，張 明，石 磊，龍衛(wèi)平

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院/柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

心悸是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感，心悸病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心律失常、心功能不全、心臟神經(jīng)癥等[1]。除心臟本身病變外，某些全身性疾病也可引起心悸。西醫(yī)采用長(zhǎng)期服用抗心律失常、鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)等藥物治療本病，臨床效果并不滿(mǎn)意。

中醫(yī)藥治療心悸有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、副反應(yīng)小，現(xiàn)代中醫(yī)多采用臟腑辨證論治，雖然分型細(xì)致入微，但造成選方用藥繁瑣難以掌握?！秱s病論》中有大量治療心悸的論述，其方證嚴(yán)謹(jǐn)，配伍簡(jiǎn)練，效專(zhuān)力宏，值得后世中醫(yī)師學(xué)習(xí)掌握。

胡希恕（以下尊稱(chēng)胡老）作為現(xiàn)代著名的經(jīng)方大師，一生潛心研究張仲景著作，臨床擅用經(jīng)方，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，療效卓著，為后世留下了寶貴的學(xué)術(shù)思想。其治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)慎于立言，留下著作不多，其對(duì)《傷寒雜病論》的理解，主要體現(xiàn)在后人整理的臨床驗(yàn)案、筆記和講課錄音中。本研究通過(guò)整理胡老的病案，參閱《胡希恕傷寒講座》和《胡希恕金匱要略講座》對(duì)經(jīng)方的解讀，擬挖掘其治療心悸的經(jīng)方使用規(guī)律，以期有資于臨床。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與檢索收集《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書(shū)·胡希恕》《國(guó)醫(yī)圣手胡希恕經(jīng)驗(yàn)良方賞析》《經(jīng)方方證傳真·胡希恕“以方類(lèi)證”理論與實(shí)踐》《胡希恕醫(yī)論醫(yī)案集粹》《馮世倫經(jīng)方臨床帶教實(shí)錄》《中國(guó)湯液方證》諸冊(cè)書(shū)籍所載的胡希恕病案，首先剔除重復(fù)引用的、只言片語(yǔ)難以體現(xiàn)學(xué)術(shù)思想的、四診嚴(yán)重缺陷的病案，共整理出病案220則，并建立數(shù)據(jù)庫(kù)。由于納入病案來(lái)自中華人民共和國(guó)成立前至上世紀(jì)80年代，多數(shù)病案并非按現(xiàn)代病歷要求記錄，主訴及其他伴隨癥狀需要通讀完整病案全局判斷，故本研究以患者就診時(shí)感受最主要的痛苦、就診最主要的原因或最明顯的癥狀作為“主訴”；主訴非“心悸”，兼癥有“心悸”表現(xiàn)的，作為“主要癥狀”納入檢索。以“心悸”為檢索詞進(jìn)行檢索，為避免檢出病案數(shù)目過(guò)少，遂將主訴或主要癥狀為“心慌”“心跳”“驚悸”“怔忡”等類(lèi)似心悸的癥狀描述，作為檢索詞匯納入檢索范圍。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)選擇“主訴”及“主要癥狀”為“心悸”“心慌”“心跳”“驚悸”“怔忡”的病案。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)有類(lèi)似心悸表現(xiàn)，但描述發(fā)病部位在“臍左跳動(dòng)”“臍下跳動(dòng)”“少腹悸動(dòng)”等明顯不屬于心悸范疇的病案；由于檢索詞不同而出現(xiàn)重復(fù)的檢索結(jié)果；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病案。

1.4 數(shù)據(jù)分析采用Excel軟件對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行歸類(lèi)、整理建庫(kù)。利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件建立經(jīng)方數(shù)據(jù)庫(kù)，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，統(tǒng)計(jì)所用經(jīng)方的出現(xiàn)頻數(shù)，對(duì)經(jīng)方主治病機(jī)（心悸證型）進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 病案檢索結(jié)果 共檢出病案42則，剔除由于檢索詞不同而重復(fù)的病案，以及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病案，最終納入病案36則。（見(jiàn)表1）

表1 各檢索詞檢出病案數(shù)目

2.2 病案中經(jīng)方使用情況36則病案中使用單首經(jīng)方的有32則，兩首經(jīng)方聯(lián)合使用的有3則，3首經(jīng)方聯(lián)用的1則，治療心悸的經(jīng)方一共出現(xiàn)41次，共得到方劑19首。（見(jiàn)表2）

表2 治療心悸的經(jīng)方出現(xiàn)頻數(shù)和頻率

2.3 各經(jīng)方方證的病機(jī)分類(lèi)以胡老講課錄音出版的《胡希恕傷寒講座》和《胡希恕金匱要略講座》為基礎(chǔ)，查閱胡老對(duì)上述經(jīng)方的解讀，將上述經(jīng)方以病機(jī)進(jìn)行分類(lèi)，病機(jī)包括水飲內(nèi)停，陽(yáng)虛，邪郁少陽(yáng)，陽(yáng)血不足，以及中焦寒熱互結(jié)。（見(jiàn)表3）

表3 各經(jīng)方方證的病機(jī)分類(lèi)

3 討 論

3.1 水飲內(nèi)停治療心悸的經(jīng)方共19首，其中與水飲相關(guān)的方劑有6首，約占1/3，共出現(xiàn)22次，使用頻數(shù)占53.66%（22/41）。以經(jīng)方使用頻數(shù)和構(gòu)成比為依據(jù)，可以認(rèn)為，水飲內(nèi)停是心悸發(fā)作的主要病機(jī)。根據(jù)水飲的性質(zhì)，可分為3類(lèi)。

3.1.1 寒飲 經(jīng)方使用包括苓桂術(shù)甘湯和真武湯。苓桂術(shù)甘湯方證病因?yàn)橥?、下等誤治損傷中陽(yáng)，陽(yáng)虛水停，陽(yáng)不化水，水不化津，聚而為飲。水飲由病所挾氣上逆，水氣凌心則心悸、怔忡；侵襲胃腑則痞滿(mǎn)、嘔逆、吐涎；犯及肺臟則氣喘、氣短、胸滿(mǎn)、咳痰；上犯清竅則頭暈、目眩；津液聚為水飲，不能布散滋潤(rùn)口舌，故有口干不多飲。治以溫陽(yáng)化飲，健脾化濕。真武湯證因過(guò)汗誤治所發(fā)，在中陽(yáng)不足、水飲內(nèi)停基礎(chǔ)上繼續(xù)惡化，最終損及腎陽(yáng)，除有苓桂術(shù)甘湯證之外，并見(jiàn)少陰寒化之象。腎陽(yáng)虛衰，水氣內(nèi)停則有腹痛、大便溏爛、小便不利；陽(yáng)虛不能充達(dá)四肢，寒濕留著經(jīng)脈則見(jiàn)畏寒、四肢厥逆、關(guān)節(jié)疼痛；水邪泛濫浸淫肢體則見(jiàn)四肢腫脹、沉重；水邪外泛肌膚、筋脈則肌肉跳動(dòng)、站立不穩(wěn)[2]。治以溫陽(yáng)利水。

3.1.2 血虛（血瘀）水飲 當(dāng)歸芍藥散是胡老治療心悸使用頻數(shù)最高的一首經(jīng)方，其方兩見(jiàn)于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》和《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》，原方所言不詳，未闡述病理機(jī)制和辨證要點(diǎn)，僅述用于治療婦人妊娠、腹中急痛和婦人腹痛諸疾。胡老認(rèn)為病機(jī)為婦人妊娠，肝血不足，瘀血內(nèi)滯，水飲內(nèi)停，故見(jiàn)腹中急痛。方中芍藥、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血，澤瀉、茯苓、白術(shù)健脾益氣利水化飲[3]，全方有補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血利濕之功。胡老常用該方治療見(jiàn)血虛心悸、頭暈、失眠，瘀血阻滯腹中急痛、手足麻痹不仁，水飲內(nèi)停小便不利的氣血不足、肝脾虧虛諸疾。《胡希恕金匱要略講座》明確指出：“無(wú)論是女人還是男人，都可用當(dāng)歸芍藥散?！盵4]396

3.1.3 熱飲 經(jīng)方使用包括木防己湯、豬苓湯和越婢加術(shù)湯。木防己湯治療水飲停聚上中二焦的支飲，胃虛水停則心下痞堅(jiān)，水飲上沖及肺則胸滿(mǎn)而喘，面色黧黑為水停之象。本方證始發(fā)于胃氣虛弱水停，方中重用人參補(bǔ)胃虛而防水飲散而復(fù)聚，桂枝平水飲沖逆胸膈，木防己從二便利水，石膏主在清里熱、稀釋痰液、平喘[4]225。病機(jī)為飲聚而化熱，心悸考慮與水飲凌心、邪熱擾心兩個(gè)因素有關(guān)，木防己湯具有行水化飲、益氣清熱之效。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度分析，木防己湯證病變部位主要是右心、肝臟及下腔靜脈系統(tǒng)[5]，本方常用于治療右心功能衰竭。豬苓湯治療水熱互結(jié)傷陰，水氣不利之證，陰虛生熱，熱擾心神則心悸、失眠；水熱結(jié)于下焦，膀胱氣化不利，小便難行，故見(jiàn)少尿、排尿澀痛；水濕偏滲大腸則下利，水氣上犯肺則咳，犯胃則嘔；水氣內(nèi)停，津不上布則渴。本方可育陰潤(rùn)燥，清熱利水。胡老認(rèn)為豬苓湯具有解熱消炎通淋功效，臨床多用來(lái)治療尿路感染[6]。越婢加術(shù)湯用于外邪內(nèi)飲之皮水證[7]。病因?yàn)槠馑靥?，濕從?nèi)生復(fù)感外風(fēng)，風(fēng)水相搏而發(fā)病。水濕內(nèi)停，表現(xiàn)為小便不利、腹水生成，水濕外溢，充斥皮膚、肌肉則顏面、周身浮腫；水郁化熱，里熱熾盛，蒸津外出，故發(fā)熱、多汗、外無(wú)表癥[4]274。對(duì)該方治療心悸的機(jī)理，胡老未給予解答，依據(jù)主治功效可以推斷，水飲凌心及熱盛擾心是該方證引起心悸發(fā)病機(jī)理。本方具有疏風(fēng)清熱、利水消腫之功，胡老常用越婢加述湯治療腎炎水腫和腹水，但肝硬化腹水則無(wú)效[8]76-77。

3.2 陽(yáng)虛陽(yáng)虛可分為治療心陽(yáng)虛為主要表現(xiàn)的桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝加桂湯，治療中焦陽(yáng)虛的小建中湯，以及治療少陰陽(yáng)虛的茯苓四逆湯。

3.2.1 心陽(yáng)虛 汗為心陰，需陽(yáng)氣蒸騰而出，太陽(yáng)病誤治過(guò)汗，陽(yáng)隨汗泄，傷及心陽(yáng)。心為君主之官、主神志，如心陽(yáng)不足，上焦空虛，易致氣機(jī)向上沖逆，擾動(dòng)心神。此型需溫補(bǔ)心陽(yáng)，降氣平逆，桂枝則入心溫陽(yáng)，抑制氣機(jī)沖逆[9]。桂枝甘草湯證主要表現(xiàn)為心悸、倦怠氣短、面色蒼白。作為桂枝湯的最簡(jiǎn)化方，桂枝甘草湯可治療伴有太陽(yáng)中風(fēng)表寒的出汗、身痛癥狀。藥雖兩味，但桂枝和甘草同用，則溫而不燥熱，不致發(fā)汗進(jìn)一步傷陽(yáng)，能起到溫補(bǔ)心陽(yáng)、寧心安神作用[10]，是心陽(yáng)不足所有方劑的基礎(chǔ)方。桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，其心陽(yáng)虛損進(jìn)一步惡化，已致心神浮越，見(jiàn)心悸伴煩躁、驚恐等精神失常。本方在桂枝甘草湯基礎(chǔ)上加用龍骨、牡蠣，加強(qiáng)重鎮(zhèn)安神之功。桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證，心陽(yáng)虧虛進(jìn)一步加重導(dǎo)致“亡陽(yáng)”，痰飲內(nèi)生，蒙蔽清竅，出現(xiàn)狂躁、驚狂等神志錯(cuò)亂，為心陽(yáng)虛衰的嚴(yán)重表現(xiàn)。本方是在桂枝甘草龍骨牡蠣湯基礎(chǔ)上加用生姜以化飲、蜀漆以滌痰，祛痰醒神，諸藥協(xié)同，共奏溫補(bǔ)心陽(yáng)、鎮(zhèn)驚痰濁之功。桂枝加桂枝湯證多在驚恐的神經(jīng)癥而發(fā)，此驚恐非外來(lái)的驚嚇?biāo)?，而是患者本身痰飲瘀血諸疾為患，常有驚恐為癥，尤其治不得法，更易發(fā)作[8]21。病機(jī)為心陽(yáng)不足，下焦之氣乘虛上沖，而見(jiàn)心悸、驚恐、有氣由臍下上沖胸咽感、出汗等，治以溫補(bǔ)心陽(yáng)，平?jīng)_降逆。

3.2.2 中焦陽(yáng)虛 中陽(yáng)不足，里虛有寒，氣血生化失源，導(dǎo)致氣虧血少；血不養(yǎng)心則悸而煩，中焦虛寒則喜溫喜按、腹中拘攣疼痛。小建中湯是由桂枝湯倍芍藥、加大量飴糖而成。桂枝湯既調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血，又補(bǔ)脾胃陰陽(yáng)，倍芍藥治療腹內(nèi)拘攣疼痛，但芍藥性寒，故加甘溫之飴糖，甘能緩?fù)矗瑴乜煞粗粕炙幹?，并使整方轉(zhuǎn)為溫性。全方溫中健脾，和里緩急，調(diào)補(bǔ)氣血，養(yǎng)心安神。

3.2.3 少陰陽(yáng)虛 茯苓四逆湯證條文太過(guò)簡(jiǎn)略晦澀，以方測(cè)證，胡老認(rèn)為此證為少陰陽(yáng)氣不足為主的陰陽(yáng)兩虛證[11]102-104，蓋有兩個(gè)病因：（1）過(guò)吐過(guò)利之后，津液亡失，陽(yáng)隨津脫，出現(xiàn)少陰寒化；（2）少陰陽(yáng)虛，無(wú)以溫化脾土，則下利清谷，導(dǎo)致陽(yáng)損及陰。少陰陽(yáng)虛故見(jiàn)肢體厥冷、吐利清谷、脈沉微，陰陽(yáng)欲竭，精氣欲脫，虛陽(yáng)浮越則心悸煩躁。茯苓四逆湯由四逆湯加人參、茯苓組成。四逆湯散少陰之陰霾，人參有益氣健脾胃、生津養(yǎng)血作用，健脾則胃氣得復(fù)，津液得生，重用茯苓以寧心安神，定悸除煩。諸藥合用，共奏回陽(yáng)益陰安神之功。

3.3 邪郁少陽(yáng)胡老認(rèn)為，少陽(yáng)病位在半表半里，表為皮膚、肌肉、筋骨組成的人體外在軀殼，里為食道、胃、大小腸等組成的消化道，而半表半里為表之內(nèi)、里之外的胸、腹二大腔隙，為容納諸臟器之處[12]9。外連與表，內(nèi)系與里，邪郁少陽(yáng)而為少陽(yáng)膽火，熱擾心神則心悸心煩，熱擾胸腹腔隙，則胸脅脹滿(mǎn)不適，熱擾胃腸則嘔，熱邪上炎，出于表則惡寒，入與里熱發(fā)熱，故寒熱往來(lái)，熱邪出于頭部孔道，故見(jiàn)頭暈眼花目赤、耳鳴、喉干、口苦。在胡老治療心悸的病案中，與邪郁少陽(yáng)有關(guān)的經(jīng)方有小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯，三方證中膽火擾心引發(fā)心悸的機(jī)制相同。不同的是小柴胡湯證太陽(yáng)病邪郁入少陽(yáng)，膽火擾心則心煩而驚惕，膽熱內(nèi)郁胸膈則胸滿(mǎn)，治宜和解少陽(yáng)。大柴胡湯證是小柴胡湯證基礎(chǔ)上伴有陽(yáng)明腑實(shí)、大便干結(jié)，治宜和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)。柴胡桂枝干姜湯證，上有膽火上炎，下有水飲內(nèi)停，為上熱下寒、寒熱夾雜之證，而胡老認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯證為少陽(yáng)膽火偏亢，熱盛傷津之證[11]189-191。少陽(yáng)膽火則發(fā)熱，尤其對(duì)無(wú)名低熱有特效[8]201；熱擾心神則心悸；氣機(jī)上沖而不下，所以“但頭部汗出”；熱盛傷津故口渴；津液虧虛及上虛氣機(jī)上沖則小便不利、大便干結(jié)。方中柴胡、黃芩清膽火，瓜蔞根、牡蠣生津解渴，桂枝降氣機(jī)沖逆，誘水下行而利小便，干姜、炙甘草振奮中焦而助津液生成并促脾健運(yùn)，諸藥合用，共奏和解少陽(yáng)、生津清熱之功。

3.4 陰血不足此型經(jīng)方有兩首，分別是酸棗仁湯和炙甘草湯。酸棗仁湯治療陰血不足、陽(yáng)不入陰之心悸、虛煩，同梔子豉湯之煩相似[12]303-304，但梔子豉湯屬于陽(yáng)明熱證，煩而多熱，而酸棗仁湯證為陰血不足，虛熱內(nèi)生，雖煩而無(wú)熱或少熱，伴有肝血不足所致的頭暈、咽干、失眠與多寐[4]113，治以清熱除煩，養(yǎng)血安神。炙甘草湯補(bǔ)陰陽(yáng)，調(diào)氣血，復(fù)血脈，而胡老認(rèn)為炙甘草湯為治療血虛及津液不足的滋陰養(yǎng)血方，并無(wú)補(bǔ)陽(yáng)之功。方中生地黃、麥冬、火麻仁、阿膠滋津養(yǎng)血，桂枝調(diào)榮衛(wèi)于外，尤其增量甘草、大棗，更加人參大補(bǔ)中氣以資血?dú)庵矗揭责B(yǎng)津血為核心，健中氣以資生血，此治津血枯燥而脈結(jié)代、心動(dòng)悸、虛羸少氣、虛煩不眠、自汗盜汗、咽干舌燥，治以滋陰養(yǎng)血，復(fù)脈定悸。后世稱(chēng)之為“復(fù)脈湯”，但若為虛脫的陰虛重癥、脈微欲絕或無(wú)脈癥，該方顯然不宜[8]267。

3.5 中焦寒熱互結(jié)中焦寒熱互結(jié)導(dǎo)致痞證，均為中焦虛弱所發(fā)，其影響脾胃升降，氣機(jī)痞塞，引起上腹堵塞不舒，但按之柔軟無(wú)物。與之相關(guān)誘發(fā)心悸的病案有2則，所用經(jīng)方分別為大黃黃連瀉心湯、半夏瀉心湯。大黃黃連瀉心湯主治心下痞之熱（火）痞，上擾心神則心悸、驚煩。里熱熾盛，影響中焦升降，故見(jiàn)腹部脹滿(mǎn)，可清熱瀉火，除痞通便，大黃黃連瀉心湯不但可治療心下痞滿(mǎn)[13]，對(duì)吐血衄血亦效如神，胡老也用來(lái)治療里熱偏亢的高血壓病[14]。半夏瀉心湯方證有3個(gè)原因：（1）脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力則痞；（2）胃虛則邪熱入里致痞；（3）胃虛則水飲內(nèi)停于胃。三者共致中焦寒熱錯(cuò)雜，熱邪擾心，水飲凌心，均可致心悸發(fā)作，脾氣失和則中焦痞滿(mǎn)，胃氣不降則嘔，水飲內(nèi)停則腸鳴下利。本方具有寒熱平調(diào)、消痞散結(jié)之功，是治療胃腸功能紊亂的常用方劑。姜麗紅用其治療心悸，認(rèn)為機(jī)制在于心胃同病，心胃同治，從胃治心，胃和心自安[15]。

4 小 結(jié)

胡老認(rèn)為心悸的發(fā)生與水飲內(nèi)停、陽(yáng)虛、邪郁少陽(yáng)、陰血不足、中焦寒熱互結(jié)等多種原因有關(guān)，其中最主要病因?yàn)樗媰?nèi)停。陽(yáng)虛心悸病案數(shù)量?jī)H次于水飲內(nèi)停，但陽(yáng)虛并非導(dǎo)致心悸發(fā)作的直接原因，直接病因或?yàn)樾年?yáng)不足、氣機(jī)上沖擾心，或?yàn)橹薪龟?yáng)氣不足，氣血生化無(wú)源、心失所養(yǎng)，或?yàn)橥聻a太過(guò)、陰陽(yáng)兩竭、虛陽(yáng)浮越擾心。另外與陽(yáng)虛相關(guān)的經(jīng)方數(shù)量較多，說(shuō)明陽(yáng)虛心悸的復(fù)雜多樣性。19首經(jīng)方中，當(dāng)歸芍藥散作為治療血虛（血瘀）水停的經(jīng)方，在心悸的治療中使用頻數(shù)最高，由于其有祛濕補(bǔ)血的作用，有健脾益氣、補(bǔ)血化瘀之功，常作為氣血雙補(bǔ)的方藥來(lái)使用，由此推斷氣血兩虛之心悸是臨床最常見(jiàn)的心悸證型。心主神，賴(lài)陰血充養(yǎng)，血為心臟正常功能的基礎(chǔ)，陰血不足，心失所養(yǎng)則心悸發(fā)作，酸棗仁湯證為血虛偏熱，炙甘草湯證血虛偏陰虧，如把補(bǔ)血化飲的當(dāng)歸芍藥散和中焦陽(yáng)虛、氣血不足的小建中湯納入血虛范圍，用于治療血虛心悸的經(jīng)方使用頻數(shù)多達(dá)15次，頻數(shù)占36.59%（15/41），血虛心悸在胡老病案占比位居第二。雖然檢索到的邪郁少陽(yáng)心悸病案不多，但從胡老的病案可以看到，心悸發(fā)生均為少陽(yáng)膽火，上擾心神所致。由于少陽(yáng)證總綱為少陽(yáng)火化，樞機(jī)不利，少陽(yáng)證所有經(jīng)方均有治療心悸的功效。中焦寒熱互結(jié)痞證，多為里熱熾盛、寒熱互結(jié)所致，熱邪擾心則心悸不安，即“胃不和則心不安”。