鄧賢斌,陳路軍,方艷琳,劉 星,張建松,陳偉容,陳文靜,張 強(qiáng),何姣娜
(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣東 廣州510370;2.郴州市中醫(yī)醫(yī)院,湖南 郴州423000)
破格救心湯是在特定的醫(yī)療環(huán)境下,由李可于20世紀(jì)60年代初期所創(chuàng),李可一生大部分時(shí)間在窮鄉(xiāng)僻壤、缺醫(yī)少藥的山村行醫(yī),非危及生命,不敢言醫(yī),一旦發(fā)病即成九死一生之局屢見不鮮。李可為救危亡于頃刻,勤求古訓(xùn),博采眾長,常破格用藥,經(jīng)40年臨床實(shí)踐逐漸定型,成功救治千余例心力衰竭、感染重癥[1]1-2,并擇要載于《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》。該方破格重用大辛大熱之附子,破陰回陽,而挽垂絕之生命,多用于各種原因?qū)е碌年幗哧柾?,元?dú)獗┟摚牧λソ咝菘?,生命垂危之證,故名破格救心湯。因超劑量使用毒性藥物,縱使療效出眾,眾多醫(yī)者仍心生畏懼,敬而遠(yuǎn)之。為此,筆者從多維度闡釋破格救心湯超常規(guī)劑量使用藥物依據(jù),用圓運(yùn)動(dòng)理論解讀破格救心湯方義,并對破格救心湯的臨床應(yīng)用進(jìn)行拓展。
1.1 方藥組成熟附子30~200 g,干姜60 g,炙甘草60 g,高麗參10~30 g(另煎濃汁兌服),山萸肉60~120 g,生龍骨、生牡蠣、磁石各30 g,麝香0.5 g(分次沖服)。病勢緩者,加冷水2 000 mL,溫火煮取1 000 mL,分5次服,每2 h服1次。病危者,開水武火急煎,隨煎隨服,24 h內(nèi)頻服1~3劑。
1.2 超劑量用藥依據(jù)
1.2.1 《傷寒雜病論》本源劑量《傷寒雜病論》成書于東漢末年。因時(shí)代變更,度量衡制度隨之演變,導(dǎo)致經(jīng)方本源劑量成迷。現(xiàn)代專家學(xué)者考古得出經(jīng)方1兩折合今之劑量,從1 g至15.6 g不等[2-4]。傅延齡等[5]從常識、醫(yī)理、歷史、文物和文獻(xiàn)等各個(gè)方面考證,認(rèn)為經(jīng)方藥物計(jì)量單位1兩為13.8 g。
1.2.2 以知為度《中華人民共和國藥典》對中藥的1 d常用量及最大量做出了規(guī)范。然而中藥的用量并非一成不變,特別是面對急危重癥、陳頑固疾時(shí)。仝小林在《方藥量效學(xué)》[6]中強(qiáng)調(diào):“提倡經(jīng)方大劑量,是針對特定的病情——急危重癥,特定的階段——急性發(fā)作,使用大劑量來扼制病勢、控制病情、迅速起效,中病即減、中病即止?!?/p>
《傷寒雜病論》中不乏增加用藥劑量的論述。因病重藥輕,藥未中病,增加藥物劑量,從而達(dá)到以知為度的目的,解表類方劑以遍身微似有汗為度,攻下類方劑以得下或快利為度,涌吐類方劑以吐為度。
1.2.3 臨床安全性研究 李可老一生所用附子超過5噸,經(jīng)治患者在1萬例以上,垂死患者有24 h用附子500 g以上者,無一例中毒[1]3。大量的臨床研究[7-8]亦證明了大劑量附子的安全性。盧曉鵬等[9]通過回顧性分析使用破格救心湯真空袋治療的96例危急重癥患者,在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),也未發(fā)現(xiàn)血液、肝腎、心臟、消化、泌尿等系統(tǒng)或器官毒性的證據(jù)。黃臻等[10]一項(xiàng)34例破格救心湯治療嚴(yán)重心力衰竭安全性研究顯示破格救心湯組治療過程中未出現(xiàn)附子中毒癥狀,治療后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能無異常,治療全程無心電圖異常,未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。
2.1 圓運(yùn)動(dòng)溯源圓運(yùn)動(dòng)理論源于河圖(見圖1)和后天八卦(見圖2)。河圖之象,天一生水,地六成之,為北水;地二生火,天七成之,為南火;天三生木,地八成之,為東木;地四生金,天九成之,為西金;天五生土,地十成之,為中土。河圖四正方位,二陰二陽,左上木火為陽,右下金水為陰,與中央陰土陽土相配,就變成太極圖。此時(shí)水為太陰,火為太陽,木為少陽,金為少陰,乃為太極四象?!吨芤住ふf卦傳》云:“帝出乎震,齊乎巽,相見乎離,致役乎坤,說言乎兌,戰(zhàn)乎乾,勞乎坎,成言乎艮。”名為后天八卦,八卦位居八方,實(shí)為陽氣從萌芽,逐漸充盛而釋放,轉(zhuǎn)而收斂潛藏的過程,亦為五行相生的過程。
圖1 河圖
圖2 后天八卦圖
《黃帝內(nèi)經(jīng)》把河圖和后天八卦之陰陽五行觀引用到中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,并在臨床實(shí)踐中不斷升華,形成了五臟氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)圖(見圖3)。如《素問·天元紀(jì)大論篇》云:“然天地者,萬物之上下也。左右者,陰陽之道路也;水火者,陰陽之征兆也;金木者,生成之終始也。氣有多少,形有盛衰,上下相召,而損益彰矣。”《素問·四氣調(diào)神大論篇》以陽氣的生長收藏概括四季的特點(diǎn)。春三月發(fā)陳以養(yǎng)生,肝應(yīng)之;夏三月蕃秀以養(yǎng)長,心應(yīng)之;秋三月容平以養(yǎng)收,肺應(yīng)之;冬三月閉藏以養(yǎng)藏,腎應(yīng)之?!端貑枴げ貧夥〞r(shí)論篇》云:“脾主長夏”。如此,隨著陽氣的生長化收藏而表現(xiàn)出四(五)季更替,周而復(fù)始成循環(huán)無端之圓運(yùn)動(dòng)。
圖3 五臟氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)圖
清代黃元御從氣分陰陽而化生五行立論。氣含陰陽,清者為陽,濁者為陰,清濁之間謂中氣,是為中土。氣之升降化生四象,是為一氣周流,左升右降,土樞四象之圓運(yùn)動(dòng)雛形。民國時(shí)期彭子益正式提出“圓運(yùn)動(dòng)”,并以圓運(yùn)動(dòng)理論解釋天地運(yùn)行規(guī)律、人體生理病理,確立以五臟為中心的圓運(yùn)動(dòng)理論,以圓運(yùn)動(dòng)理論分析六經(jīng)用藥。李可搜集彭子益講稿,匯編為《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》。至此,圓運(yùn)動(dòng)理論已臻完善。
2.2 破格救心湯圓運(yùn)動(dòng)方解本方由《傷寒雜病論》中四逆湯、參附龍牡救逆湯及《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中來復(fù)湯加減而成。方中重用附子、山茱萸,并加麝香。暗合五行相生,左升右降,中土斡旋,一氣周流之圓運(yùn)動(dòng)之理(見圖4)。《素問·氣交變大論篇》曰:“東方生風(fēng),風(fēng)生木,其德敷和,其化生榮,其政舒啟,其令風(fēng),其變振發(fā),其災(zāi)散落?!薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云:“東方生風(fēng),風(fēng)生木,木生酸,酸生肝”。木氣生發(fā)有序則呈敷和、繁榮、舒啟之象,生發(fā)太過或不及則振發(fā)、散落。張錫純[11]24認(rèn)為凡人元?dú)庵?,皆脫在肝。故人虛極者,其肝風(fēng)必先動(dòng),肝風(fēng)動(dòng),即元?dú)庥撝滓病I捷侨?,味酸性溫,大能收斂元?dú)?,振作精神,固澀滑脫[11]210。因得木氣最濃,收澀之中兼具條暢之性……肝虛內(nèi)風(fēng)萌動(dòng),且斂正氣而不斂邪氣。故重用山萸肉補(bǔ)肝木制木動(dòng)生風(fēng)以防元?dú)獗┥?,從而使木氣有序生發(fā),促木生火?!侗窘?jīng)疏證》云:“姜以中夏發(fā)生,是感火氣以動(dòng)矣,故其性溫,乃旋交濕令,而姜枝葉長茂,根株橫溢,是感土氣以昌盛矣,故其色黃……則火者其稟,土者其體?!惫矢山翜兀a(bǔ)火助陽以暖土,此火生土也。“火在上則生濕,火在下則生氣”,干姜之火,必得炙甘草、人參甘溫補(bǔ)中土而伏于土下以生中氣,中氣旋轉(zhuǎn)以溉四旁[12],此土生金也。牡蠣[13]假海水之沫,凝結(jié)而成形,稟寒水之精,具堅(jiān)剛之質(zhì),動(dòng)則開,靜則合,應(yīng)坎卦之二陰爻,最得腎水封藏之性;龍骨乃哺乳動(dòng)物骨骼之化石,蟄伏土中,得萬年醇厚之土氣氤氳而成,最具翕吸之性。龍屬陽而潛于海;磁石吸納上下;三者皆具金之?dāng)拷得C殺之性,而導(dǎo)陽熱入寒水中。此金生水。附子大辛大熱,益火之源,以消陰翳,火性迅發(fā),起效迅猛,通行十二經(jīng)脈,破陰回陽,為回陽救逆第一品。其性走而不守,溫腎水,以助木氣生發(fā),此水生木也。麝香辛香走竄,開心竅,醒神明。諸藥合力,中氣升降斡旋,四維升降浮沉破“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危”之局,而現(xiàn)一氣周流,陰陽交泰之象,故爾危命再現(xiàn)生機(jī)。李可謂本方可挽垂絕之陽,救暴脫之陰。凡內(nèi)外婦兒各科危急重癥,元?dú)獗┟?,心力衰竭休克,生命垂危者有奇效?/p>
圖4 破格救心湯圓運(yùn)動(dòng)圖
筆者在臨床中基于目前藥物的現(xiàn)狀對處方進(jìn)行了細(xì)微的加減,又因用藥劑量的大小,對臨床應(yīng)用進(jìn)行了拓展。
3.1 改良破格救心湯李可原方中本有磁石,但今入藥之磁石皆煅用,其“磁性”全無,亦即無吸附上下內(nèi)外之性也,反增服藥后滯納中土,故去之。原方本來有麝香,但現(xiàn)在天然麝香罕見,人工麝香亦真假難辨,且價(jià)格高昂,亦去之。臨床用之,仍效如桴鼓,且胃腸道不適反應(yīng)少見。
3.2 大劑量破格救心湯處方:熟附子90~120 g,干姜60~90 g,炙甘草60~90 g,生曬參(或紅參)30~45 g(另燉兌入,或高麗參15~30 g,打粉沖服,切片另燉亦可),山萸肉90~120 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g。本方用量大,破陰散寒,回陽救逆,使中氣斡旋,四維升降浮沉有序,一氣周流。適應(yīng)證包括臨床常見的各種臟器功能衰竭(尤其是循環(huán)衰竭[14])、各種休克、膿毒血癥[15-16]等危重癥,屬“陰盛格陽,虛陽浮越”者。王順治[17]認(rèn)為,應(yīng)用附子“急病宜量大,緩病宜量?。恍犘耙肆看?,扶正宜量??;回陽宜量大,溫陽宜量小……補(bǔ)陽散寒宜初量小而后漸量大,回陽救逆宜初量大而漸量小”。救急救危,熟附子用至90~120 g方可破陰散寒,回陽救逆。山萸肉、干姜、炙甘草用量隨附子用量而變化,固脫、厚土且減少附子的毒性。救亡救脫之時(shí),宜使用高麗參大補(bǔ)元?dú)?。若條件有限,可用生曬參或紅參。生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)潛藏之用,各30 g足以,量過大礙胃。使用大劑量附子時(shí),多畏去毒性而懼用。本方通過附子與干姜、炙甘草配伍,久煎等方式,從而達(dá)到降低附子毒性、存效增效的目的[18]。
3.3 中劑量破格救心湯處方:熟附子45~60 g,干姜45~60 g,炙甘草45~60 g,生曬參(或紅參或高麗參)30 g(另燉兌入),山萸肉45~60 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g。附子用量為45~60 g,破陰回陽之力度較大劑量弱,適用于大劑量破格救心湯的序貫治療,或隱匿性心力衰竭發(fā)作(平臥則咳嗽、夜間陣發(fā)性呼吸困難)、急慢性心力衰竭穩(wěn)定期、各種休克、吐瀉、出血等辨證屬少陰寒化者,病情一般較重。
3.4 小劑量破格救心湯處方:熟附子15 g,干姜15 g,炙甘草15~30 g,生曬參(或紅參)15 g(另燉兌入),山萸肉15 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g。本方劑量偏小,取“少火生氣”之意,可配合服用金匱腎氣丸,溫養(yǎng)少陰,緩緩圖治。且炙甘草用量一般大于熟附子、干姜用量以土伏火。本方較之人參四逆湯,增加了山萸肉、生龍骨、生牡蠣,溫養(yǎng)腎陽的同時(shí),顧及了陽氣升降,更有利陽氣的生成及潛藏。本方適用于亞健康狀態(tài)、慢性疲勞綜合征、慢性心力衰竭穩(wěn)定期、全身退行性疾病等病情緩,屬少陰寒化者。當(dāng)下迫于生活或工作壓力,過勞、熬夜、飲食不節(jié)、嗜食生冷而耗傷陽氣出現(xiàn)以精神疲倦、失眠、畏寒為主要表現(xiàn)的亞健康狀態(tài)、慢性疲勞綜合征、全身退行性疾病比比皆是?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?!标枤獬渥愎署B(yǎng)神則精,養(yǎng)筋則柔。宜使用小劑量破格救心湯,配合服用金匱腎氣丸以少火生氣之法,使氣壯。
4.1 肺部感染,膿毒血癥,多器官功能障礙綜合征(MODS)案 患者,男,82歲,2015年11月2日初診。主訴:咳嗽、胸悶氣促8 d?;颊哂?015年10月25日出現(xiàn)咳嗽,胸悶氣促,自行服用阿莫西林克拉維酸鉀,癥狀無明顯改善。2015年10月28日出現(xiàn)昏昏欲睡,收入院治療。入院完善相關(guān)檢查(2015年10月28日),血常規(guī):紅細(xì)胞2.38×1012/L,血紅蛋白67.2 g/L,白細(xì)胞9.65×109/L,嗜中性粒細(xì)胞百分比89.31%;腎功能:尿素24.8 mmol/L,尿酸607.7 μmol/L,肌酐346.4 umol/L;降鈣素原0.79 mg/L;C反應(yīng)蛋白178.66 mg/L;B型鈉尿肽前體7 533 pg/mL;胸片:考慮雙下肺感染;右肺門影增濃,雙側(cè)肋膈角稍變鈍,心血管疾患待查。予抗感染、解痙平喘、化痰等治療5 d,患者癥狀無明顯改善。復(fù)查降鈣素原2.47 mg/L;C反應(yīng)蛋白153.09 mg/L。感染加重?;颊呶窇州斠海庵莒o脈條件差,且反復(fù)住院,多次建立深靜脈通道,再次行深靜脈置管術(shù)難度相對較大(頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等均多次穿刺,目前右側(cè)頸內(nèi)穿刺部位仍有疼痛)。與患者及家屬溝通后,暫停補(bǔ)液,以中醫(yī)治療為主??淘\:兩顴潮紅,昏昏欲睡,咳嗽,咳痰,胸悶氣促,活動(dòng)后明顯加重。胃納差,大便干,小便少;舌淡,少苔,左寸關(guān)沉弱,尺滑,右脈浮滑大。既往有高血壓病3級極高危、高血壓腎病慢性腎臟?。–KD)5期、重度貧血、冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后、胃2/3切除術(shù)后殘胃炎病史。西醫(yī)診斷:肺部感染;膿毒血癥;多臟器功能不全;高血壓病3級極高危;高血壓腎病CKD5期;冠心病PCI術(shù)后。中醫(yī)診斷:肺熱?。ㄉ訇幒?,陰盛格陽證)。治以溫養(yǎng)少陰,破陰回陽,方用大劑量破格救心湯加減。處方:附片90 g,干姜30 g,炙甘草60 g,山茱萸90 g,龍骨30 g,牡蠣30 g,生曬參30 g(另燉兌入),砂仁10 g,苦杏仁30 g,紫菀30 g,款冬花30 g,生半夏30 g,白芥子30 g,茯苓60 g。2劑,1劑/d,水煎服,加水1 500 mL,大火燒開,小火煎2 h,煮取約450 mL,分3次溫服。服藥2劑后,患者精神好轉(zhuǎn),咳嗽咳痰、氣促明顯改善,胃納改善,大便通暢,尿量增多。守方續(xù)服4劑。
2診:2015年11月8日,患者氣促改善,精神好轉(zhuǎn),無明顯咳嗽咳痰;舌淡紅,少苔,脈滑。復(fù)查C反應(yīng)蛋白12.35 mg/L,降鈣素原0.30 mg/L。胸部X片示:雙下肺感染較前吸收。于次日帶藥出院。續(xù)予小劑量破格救心湯加減以溫養(yǎng)少陰,處方:附片15 g,炮姜15 g,炙甘草30 g,山萸肉30 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,生曬參10 g(另煎兌入),砂仁10 g,茯苓30 g。7劑,1劑/d,水煎服,加水1 000 mL,大火燒開,小火煎1.5 h,煮取約300 mL,分2次溫服。配合服用金匱腎氣丸(大蜜丸)1粒/d。半年內(nèi)患者病情穩(wěn)定,未住院治療。
按語:患者年過80,基礎(chǔ)疾病多,久病及腎,腎水虧耗,胃乃“水谷之海”,胃大部切除,腐熟水谷之所受損,氣血生化乏源。先后天兩本虛損,衛(wèi)表不固,復(fù)感外邪直中足少陰腎,腎陽不足,陰盛格陽于上,腎水耗竭,水不涵木,肝木化風(fēng)欲脫,故見兩顴潮紅,胸悶喘促。木不化火,君火不明則昏昏欲睡。中土失運(yùn),并從濕化,則納差,咳痰。土不生金,陽明燥金失于順降則大便干。舌淡,少苔乃陰陽兩虛,津不上呈之象。左寸關(guān)沉弱,尺滑主腎為寒邪所乘,水不生木,木不生火。右脈浮滑大為陽明燥金順降不及之象。病情危重,病勢緊急,陽氣欲脫,急予大劑量破格救心湯回陽救逆。熟附子破陰寒,回真陽,補(bǔ)腎水,使水生木,山萸肉補(bǔ)肝木,制風(fēng)動(dòng)以促木生火,干姜補(bǔ)火生土,炙甘草、人參厚中土以生金,龍骨、牡蠣導(dǎo)熱入寒水以金生水。加白芥子、半夏、紫菀、款冬花、杏仁降陽明,化痰濁。如此則浮陽潛入水中,恢復(fù)一氣周流,轉(zhuǎn)危為安。陰盛格陽之局已破,痰濁化,仍少陰寒化,脾腎虛損,故予小劑量破格救心湯并配合服用金匱腎氣丸溫養(yǎng)先后天以善后。
4.2 擴(kuò)張型心肌病,心力衰竭案 患者,男,44歲,2020年9月2日初診。主訴:胸悶,活動(dòng)后氣促1年,加重1 d?;颊哂?019年9月出現(xiàn)胸悶,活動(dòng)后氣促乏力,未重視。昨日患者勞累氣促加重,遂至我院就診,并收入院治療。完善相關(guān)檢查,心臟彩超:左房內(nèi)徑為35 mm,左室內(nèi)徑為57 mm,左室收縮功能為38%,左室舒張功能為23%;左心增大,左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱;主動(dòng)脈瓣及三尖瓣輕度關(guān)閉不全,左室收縮功能、舒張功能降低。B型腦鈉肽前體1 230 pg/mL??淘\:胸悶,氣促,活動(dòng)時(shí)加重,平臥則咳嗽,精神疲倦,胃納差,小便少,大便尚調(diào),夜寐欠佳;舌淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:擴(kuò)張型心肌??;慢性心力衰竭急性失代償。中醫(yī)診斷:心衰?。ㄉ訇幒畾饬栊淖C)。治以溫陽化飲,方用中劑量破格救心湯加減。處方:炮附片60 g,干姜45 g,炙甘草60 g,生曬參30 g,山萸肉60 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,茯苓60 g。5劑,1劑/d,水煎服。加水1 500 mL,大火燒開,小火煎2 h,煮取約450 mL,分3次溫服。
2診:2020年9月7日,患者胸悶氣促明顯改善,尿量增多;舌淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。輔助檢查:B型腦鈉肽前體320 pg/mL。續(xù)擬溫養(yǎng)少陰之法,予中劑量破格救心湯加減。處方:炮附片45 g,干姜15 g,炙甘草30 g,人參15 g,山萸肉45 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,茯苓30 g。5劑,1劑/d,水煎服。加水1 500 mL,大火燒開,小火煎2 h,煮取約450 mL,分3次溫服。配合服用金匱腎氣丸(大蜜丸)1粒/次,2次/d。
3診:2020年9月12日,患者胸悶氣促改善,爬2層樓時(shí)氣促,無胸悶,平臥無咳嗽。精神好轉(zhuǎn);舌淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)??捎鑾幊鲈?。續(xù)擬溫養(yǎng)少陰之法,予小劑量破格救心湯加減。處方:炮附片15 g,干姜15 g,炙甘草30 g,人參15 g,山萸肉15 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,茯苓30 g。15劑,1劑/d,水煎服。加水1 000 mL,大火燒開,小火煎1.5 h,煮取約300 mL,分2次溫服。配合服用金匱腎氣丸(大蜜丸)1粒/次,2次/d。
患者服完15劑后,門診隨診,繼續(xù)守3診處方服用30劑,1劑/d,水煎服。加水1 000 mL,大火燒開,小火煎1.5 h,煮取約300 mL,分2次溫服。至今心衰未發(fā)作。2021年2月2日復(fù)查心臟彩超:左房內(nèi)徑32 mm,左室內(nèi)徑51 mm,左室收縮功能56%,左室舒張功能29%;左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱;左室收縮功能、舒張功能測值正常。
按語:患者為公司職員,雖值壯年,然作息不規(guī)律,久坐、熬夜、過勞。久坐傷腎,夜不能寐,陽不入陰,耗傷陽氣。久則心陽不展,水液失腎陽之溫煦,不循常道,上凌于心則胸悶,下則制約腎陽,有逼迫陽氣上脫之勢,故初診擬中劑量破格救心湯加茯苓溫潛陽氣,溫養(yǎng)化飲。2診、3診時(shí),患者胸悶氣促改善,精神好轉(zhuǎn),可安然入睡,陽氣得潛,君火明,相火歸位,即當(dāng)逐漸減少附子用量,即以小劑量破格救心湯配合金匱腎氣丸,以少火生氣,調(diào)補(bǔ)腎精,恢復(fù)人體一氣周流之圓運(yùn)動(dòng)。