丁兆彬 日照市人民醫(yī)院

引言

按病種收費是指對某一單純性疾病治療全過程的成本進(jìn)行測算，并制定出相應(yīng)的付費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院按此付費標(biāo)準(zhǔn)向?qū)儆谠摬》N的患者收取費用的一種方法。實行按病種收費，患者按該病種規(guī)范的診療流程進(jìn)行治療，最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，期間所發(fā)生的診斷、檢查、化驗、治療、麻醉、手術(shù)、床位、護(hù)理、醫(yī)用耗材及藥品等各項費用全部包含在該病種收費標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，醫(yī)院按病種的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費，不再收取病人超出病種收費標(biāo)準(zhǔn)的住院費用，醫(yī)保部門和患者分別以病種收費標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定比例進(jìn)行付費。

一、按病種收費取得的成效

我國按病種收費試點始于2004年8月衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的《關(guān)于開展按病種收費管理試點工作的通知》，選擇在天津、遼寧、山東等7省市開展試點工作；2017年1月國家發(fā)改委《關(guān)于推進(jìn)按病種收費工作的通知》要求城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 2019 年重點工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2019〕28 號）也強(qiáng)調(diào)要實行按病種付費的重要性，而醫(yī)院就需要按照醫(yī)保部門的政策按病種支付方式，對病人實行按照病種的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收取病人費用，如果住院費用中超出病種支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由醫(yī)院自身承擔(dān)，倒逼醫(yī)院要加強(qiáng)病種的成本核算，合理降低病種成本支出。目前，按病種收費隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，在二級及以上公立醫(yī)院全面推開，并取得一定成效。

（一）遏制了醫(yī)療費用不合理增長

長期以來，我國公立醫(yī)院醫(yī)療費用總額以每年超過10%的速度不合理增長，門診及住院次均費用居高不下，“看病難”“看病貴”問題突出，因病致貧、返貧時有發(fā)生，控制醫(yī)療費用不合理增長勢在必行。有別于按項目收費的后付費，按病種收費為預(yù)付費制度，一旦確定為目錄內(nèi)病種，病人總的住院費用基本確定，超出病種最高限額部分由醫(yī)院承擔(dān)，這就倒逼醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，一定程度避免了醫(yī)院因片面追求經(jīng)濟(jì)效益而開大處方、重復(fù)檢查而加重病人負(fù)擔(dān)，從制度上抑制了醫(yī)患雙方的過度消費，降低了患者的醫(yī)藥費用，遏制了住院費用不合理增長。從目前某三甲醫(yī)院的執(zhí)行情況看，醫(yī)療收入增幅已不超6%，按病種收費病人住院費用有所降低，除血液內(nèi)科及耳鼻喉等科室部分病種外，大多數(shù)病種醫(yī)院還略有結(jié)余。

（二）保障了醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?/h3>

近幾年傳統(tǒng)的按項目付費模式下，出現(xiàn)的大檢查、大處方及輕病住院、查體住院等問題，醫(yī)保結(jié)算費用逐年大幅增加，特別是近幾年，全國各地出現(xiàn)了醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)巨大的虧空，醫(yī)?；饓毫薮螅灰蜥t(yī)?；鸬奶澘?，醫(yī)保部門無法全額撥付各醫(yī)院的住院結(jié)算費用，使得醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)?；鸪藿痤~越來越大，醫(yī)院的運行壓力也逐漸加大，已經(jīng)嚴(yán)重影響到了醫(yī)院的正常運行，甚至出現(xiàn)了個別醫(yī)院拒收醫(yī)保結(jié)算范圍外的病人現(xiàn)象。而按照病種收費，醫(yī)保部門根據(jù)每年的測算病種例數(shù)，測算每年的醫(yī)保基金使用情況，進(jìn)行測算后確定各病種的結(jié)算支付標(biāo)準(zhǔn)，倒逼醫(yī)院加強(qiáng)管理，細(xì)化運營，合理收治病人，保障醫(yī)保基金合理科學(xué)使用。

（三）調(diào)動醫(yī)院主動控費提高診療質(zhì)量

按病種收費規(guī)定了該病種的最高限價，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用，這就促使醫(yī)院主動加強(qiáng)內(nèi)部運營管理、規(guī)范診療行為、完善質(zhì)量監(jiān)控體系，來降低病種成本，提高診療質(zhì)量。通過強(qiáng)化內(nèi)部財務(wù)管理和成本核算，規(guī)范藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購，嚴(yán)格用藥目錄管理，限制不合理藥品使用，加強(qiáng)廉潔行醫(yī)等措施降低病種運營成本，醫(yī)院的藥占比，材占比不斷降低，結(jié)余率不斷提高；通過建立收費病種的臨床診療路徑，統(tǒng)一檢查項目，規(guī)范診療手段，對病種的選擇與準(zhǔn)入、診療常規(guī)的確認(rèn)與實施、醫(yī)療費用的核算與確定等環(huán)節(jié)都要充分論證，每個環(huán)節(jié)都要有相對明確的規(guī)范指導(dǎo)，防止過度檢查，過度治療，以提高診療質(zhì)量；通過建立標(biāo)準(zhǔn)化的病種質(zhì)量監(jiān)控體系標(biāo)準(zhǔn)，對病種的診斷依據(jù)，診療路徑，診療質(zhì)量等環(huán)節(jié)進(jìn)行有效監(jiān)管控制，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，切實保證按病種付費質(zhì)量管理。

（四）有利于緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系

傳統(tǒng)的按項目收費的模式下，病人只能根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑，根據(jù)所做的檢查、化驗、治療等項目及藥品耗材的使用產(chǎn)生的費用進(jìn)行繳費結(jié)算，收費環(huán)節(jié)及最終的結(jié)算費用，病人都處于被動接受模式，容易造成病人的不理解甚至產(chǎn)生對抗情緒，而實施按病種收費模式增加了收費透明度，病人只要知道了自身的病種，基本知道了自己承擔(dān)費用，在一定程度上滿足了患者的知情權(quán)，彌補(bǔ)患者針對某一病種的專業(yè)技術(shù)信息和治療過程中的經(jīng)濟(jì)信息缺乏，讓他們了解診斷和治療過程，有利于他們主動配合和參與監(jiān)督，提高了醫(yī)患雙方溝通的有效性。同時，按病種收費一定程度上減輕了患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，也緩和了醫(yī)患雙方關(guān)系，提高了群眾就醫(yī)滿意度。

二、按病種收費存在的挑戰(zhàn)

（一）可能造成醫(yī)療不足，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降風(fēng)險

按照傳統(tǒng)的按項目收費有可能出現(xiàn)過度醫(yī)療，增加病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。而按病種收費，醫(yī)療費用實行最高限價，個別醫(yī)院可能會刻意降低成本，人為在診治過程中“偷工減料＂，應(yīng)該做的檢查不做，應(yīng)該用的藥不用，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降；有的醫(yī)院為了轉(zhuǎn)嫁住院費用，可能會將病種內(nèi)的檢查化驗及治療項目放在門診進(jìn)行，將費用轉(zhuǎn)移至入院前，這樣就變相地抬高了病種費用總額，增加了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。另外，因費用限額使醫(yī)院對限價病種新技術(shù)的研究投入、新材料的應(yīng)用積極性不高，不利于臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展。

（二）部分醫(yī)院規(guī)范化管理基礎(chǔ)薄弱，影響按病種收費開展

由于按病種收費涉及診療流程的各個環(huán)節(jié)，如內(nèi)部管理規(guī)范、醫(yī)藥成本核算、醫(yī)療質(zhì)量控制等，對醫(yī)院的信息化等相關(guān)基礎(chǔ)管理要求非常高。而現(xiàn)階段大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理基礎(chǔ)還比較薄弱，病種成本的核算的信息系統(tǒng)不完善等影響的按病種收費的開展。如病案信息不正確，編碼錯誤，出院診斷錯診、漏診，成本核算制度不健全，費用信息不準(zhǔn)確等。另外，還涉及醫(yī)療服務(wù)相關(guān)部門之間的利益博弈等，這些因素均制約了按病種收費的全面實施。

（三）病種費用測算標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，影響病種價格的真實性

病種費用的前期測算因醫(yī)保、物價、醫(yī)院等各方利益不同，測算立場角度不一樣，而缺乏科學(xué)統(tǒng)一的測算標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院有可能以歷史最高支付標(biāo)準(zhǔn)或最高收費單項測算，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)從醫(yī)?；鹂偭靠刂浦贫?biāo)準(zhǔn)或簡單地以某個地市的病種收費標(biāo)準(zhǔn)簡單的按比例確定，隨意性較大；另外，按病種收費自身也存在不足，如疾病種類的多樣性、個人體質(zhì)的差異性、醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性以及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、物價標(biāo)準(zhǔn)差別性，均增加了病種收費價格測算難度，這都造成病種最高限價與實際費用差異較大，不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同醫(yī)保機(jī)構(gòu)確定的病種支付標(biāo)準(zhǔn)也基本不同。

（四）一定程度上影響醫(yī)務(wù)人員的積極性，增加醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險

由于實行按病種明碼標(biāo)價、全程包干，醫(yī)務(wù)人員既要保證醫(yī)療質(zhì)量，又要考慮費用問題，在實際運行過程中，將不可避免地出現(xiàn)超過病種限價而由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)費用的現(xiàn)象，這將影響醫(yī)務(wù)人員的積極性，而為了不超病種限額，刻意地降低診療成本，有可能增加潛在的醫(yī)療風(fēng)險。另外，如果部分結(jié)算病種因并發(fā)癥等原因出了路徑，住院結(jié)算費用高于病種最高限價，不能按限價結(jié)算，患者有可能認(rèn)定是醫(yī)院巧立名目，變相漲價，而引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，如何保護(hù)醫(yī)院的利益不受損失、醫(yī)務(wù)人員的積極性不受影響，也是按病種收費實施過程中亟須解決的一個問題。

三、推動按病種收費的對策

（一）強(qiáng)化政府主導(dǎo)地位，推動各項政策落實

按病種付費工作是關(guān)系到民生的一項重要工作，發(fā)揮其頂層設(shè)計作用，強(qiáng)化各級政府在醫(yī)保付費方式改革中的主導(dǎo)地位和作用，逐步完善醫(yī)療服務(wù)項目的定價機(jī)制，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的分配激勵和約束機(jī)制，醫(yī)保的考核評價等機(jī)制，以確保按病種收費方式改革的順利實施。特別是2018年5月國家醫(yī)療保障局的成立對包括按病種收費在內(nèi)的多種支付方式改革起到切實的推動作用。目前，國家及各省市醫(yī)保部門正在開展的高值醫(yī)用耗材及藥品的帶量集中采購，對切實降低醫(yī)用耗材及藥品的采購成本，降低病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，科學(xué)合理使用醫(yī)?；?，發(fā)揮了重要的推動作用。

（二）合理制定病種費用標(biāo)準(zhǔn)，提高按病種收費可行性

要實行按病種收費，醫(yī)保及醫(yī)院要測算制定不同病種的結(jié)算支付標(biāo)準(zhǔn)。在具體制定收費標(biāo)準(zhǔn)時，即使同一病種因患者性別、年齡、身體狀況等不同，治療過程會不盡相同，發(fā)生的費用會差別較大；相同的病種及人群，在不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院的費用也會不同。醫(yī)院方面要根據(jù)某病種的醫(yī)藥費用進(jìn)行評價分析，制定出該病種的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和病種成本控制標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)保部門在制定病種費用控制標(biāo)準(zhǔn)時，要充分考慮到相關(guān)差異，針對性制定與本地消費水平相適應(yīng)的費用標(biāo)準(zhǔn)。為保證按病種收費工作的可持續(xù)性，病種定額標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)采取動態(tài)化管理，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場客觀發(fā)展規(guī)律、診療方式的改變以及醫(yī)保基金承受能力等進(jìn)行必要調(diào)整，使收費及結(jié)算政策得以切實執(zhí)行。

（三）積極推行臨床路徑管理，提高病種入徑率

在推行按病種收費之前，我國自2009年開始就大力推行臨床路徑管理，目前，已經(jīng)印發(fā)超過1200個臨床路徑，覆蓋大多數(shù)的臨床病例。通過實施臨床路徑診療可以規(guī)范醫(yī)療行為，有效降低住院費用，在這個基礎(chǔ)之上實行單病種收費，有利于醫(yī)院合理預(yù)算病種的診療成本，制定有效的醫(yī)療保險實施細(xì)則，一定程度上縮小地區(qū)差異、不同醫(yī)生診療差異導(dǎo)致的醫(yī)療費用差異，既保障了醫(yī)院能夠在新的政策環(huán)境下保持受益，又保證了治療效果，從而有效地緩沖了收費政策變革帶來的沖擊影響，為實行按病種收費方式打下基礎(chǔ)。

（四）建立適當(dāng)?shù)募顧C(jī)制，調(diào)動醫(yī)院及醫(yī)生的積極性

實施按病種收費，醫(yī)院主動降低醫(yī)療費用，是主動承擔(dān)政府職能的一種體現(xiàn)。為此，政府也應(yīng)加大對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的政策支持：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，引入按績效支付的理念，建立按病種收費的激勵機(jī)制，給予適當(dāng)財政補(bǔ)助，保障醫(yī)院的軟硬件建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展；探索購買醫(yī)療保險等方式，減輕醫(yī)務(wù)人員壓力和后顧之憂，使按病種收費工作得到利益相關(guān)方的認(rèn)可和支持，以保持和提高醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員推行按病種收費的積極性和主動性。醫(yī)院也要積極出臺政策鼓勵臨床科室收治病種目錄內(nèi)病人，如加大病種結(jié)算病例的績效提取比例，新技術(shù)、新材料的使用增加的成本不扣科室績效等措施，以提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。

（五）細(xì)化醫(yī)院內(nèi)部運營管理，降低醫(yī)藥采購成本

醫(yī)保部門按照按病種支付醫(yī)保費用，各級公立醫(yī)院按照病種支付標(biāo)準(zhǔn)向病人收取住院費用，超額醫(yī)院自負(fù)，使得醫(yī)院必須要規(guī)范內(nèi)部的運營管理，實行精細(xì)化管理，降低醫(yī)院的運行成本，提高按病種收費的結(jié)余率。在醫(yī)院的醫(yī)療運行成本中，除剛性的人員性支出外，藥品及醫(yī)用耗材支出占醫(yī)院支出的比例超過50%，嚴(yán)格藥品耗材管理，降低采購成本對于執(zhí)行按病種限額結(jié)算，起到非常大的推動作用。醫(yī)院要加強(qiáng)藥品及高值醫(yī)用耗材管理，嚴(yán)格執(zhí)行省平臺采購，實行“兩票制”，通過帶量采購議價，降低醫(yī)藥采購成本。特別是2021年國家首先進(jìn)行了冠脈支架集中帶量采購，以及部分基本藥品的國家集中采購，冠脈支架及部分藥品的采購價格大幅降低。國家和各個省也將繼續(xù)發(fā)布新的集采品種和價格，醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行國家及各省的集中采購的相關(guān)規(guī)定，采購使用集采的品種，降低醫(yī)用耗材及藥品的采購成本。同時，要加大對藥品耗材的使用監(jiān)管，合理藥品和醫(yī)用耗材使用，提高醫(yī)用耗材國產(chǎn)化比例，取消不合理的輔助用藥，加強(qiáng)對醫(yī)用耗材適用癥監(jiān)管，切實降低醫(yī)藥消耗成本，提高按病種收費的結(jié)余率。

（六）加大督導(dǎo)評價力度，謹(jǐn)防推諉重病患者

醫(yī)院的紀(jì)委、醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)量管理等相關(guān)部門要強(qiáng)化按病種收費的督導(dǎo)檢查，建立按病種收費監(jiān)督評價機(jī)制，要制定科學(xué)合理的評價指標(biāo)，充分利用信息化技術(shù)，加強(qiáng)對病種費用變化、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量的評估和監(jiān)督，防止出現(xiàn)醫(yī)院推諉重病患者、無故縮短患者住院時間、分解患者住院次數(shù)等現(xiàn)象；醫(yī)院也要制定考核細(xì)則，加大對醫(yī)務(wù)人員的考核力度，包括對病種診斷和編碼的正確性、住院日和轉(zhuǎn)診的合理性，推諉病人的投訴與處理機(jī)制等進(jìn)行監(jiān)管，防止其推諉病人、降低診療質(zhì)量。針對發(fā)現(xiàn)的問題，要對相關(guān)責(zé)任人員按照相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。

結(jié)語

通過扎實推進(jìn)按病種收費對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，可以達(dá)到加強(qiáng)成本管理，提高醫(yī)療質(zhì)量；對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)而言，達(dá)到改進(jìn)質(zhì)量管理及基金平衡；對患者而言，達(dá)到降低費用負(fù)擔(dān)、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的，實現(xiàn)三方共贏。而要切實解決“看病難”“看病貴”的問題，相關(guān)部門要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保支付方式改革，探索多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合型付費方式，醫(yī)院針對不同情況采用不同的收費方式，只有這樣才能充分發(fā)揮各種收付費方式的優(yōu)點，切實解決廣大群眾“看病難”“看病貴”難題。