陳國(guó)立 黃一樂(lè) 陳哲穎

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127)

核心體溫是指機(jī)體深部重要臟器的溫度，正常人核心體溫為36.5～37.5°C，圍術(shù)期低體溫是指圍手術(shù)期由于各種原因?qū)е禄颊叻强刂菩缘捏w溫下降，致使機(jī)體核心體溫低于36°C的現(xiàn)象[1]。圍術(shù)期低體溫發(fā)生率高，影響因素多，手術(shù)患者發(fā)生圍術(shù)期低體溫可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)術(shù)后疼痛、凝血功能異常、心律失常及切口感染等一些列并發(fā)癥[2]。根治性全膀胱切除術(shù)及尿道改流是治療膀胱癌最為有效的方式，而機(jī)器人輔助全膀胱切除術(shù)(Robot-assisted radical cystectomy，RARC)代表了膀胱癌根治術(shù)的最高新技術(shù)和前沿水平，近十余年來(lái)其手術(shù)量不斷增加[3]。機(jī)器人輔助全膀胱切除術(shù)手術(shù)時(shí)間和氣腹時(shí)間遠(yuǎn)高于一般腔鏡手術(shù)，有研究[4]表明長(zhǎng)時(shí)間使用低于生理溫度的21°C的CO2建立氣腹，會(huì)導(dǎo)致患者圍術(shù)期低體溫發(fā)生率增加，因此本研究在常規(guī)保暖的基礎(chǔ)上，將注入腹腔的CO2氣體加溫至生理溫度37 °C，然后比較2種不同的CO2氣腹溫度對(duì)機(jī)器人輔助全膀胱切除術(shù)患者術(shù)中低體溫、術(shù)后寒戰(zhàn)、熱舒適度及其他并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月-2020年8月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院行機(jī)器人輔助全膀胱切除術(shù)的患者240例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥50歲。(2)意識(shí)清晰。(3)無(wú)智力障礙。(4)麻醉ASA分級(jí)為1～2級(jí)，無(wú)全身麻醉禁忌證。(5)無(wú)明顯心肝肺等系統(tǒng)疾病。(6)無(wú)精神、神經(jīng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有甲狀腺疾病及甲狀腺手術(shù)史患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2干預(yù)方法 2組均采用相同保溫措施接入手術(shù)間，手術(shù)間溫度控制在23～24°C，濕度控制在30%～60%;2組均采用靜脈呼吸復(fù)合麻醉，運(yùn)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、氧飽和度等，呼氣末P(CO2)維持在30～40 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)；2組均采用同一組達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，手術(shù)由同一組醫(yī)生進(jìn)行，術(shù)中氣腹壓力維持在12 mmHg，流量15 L/min，輸液加溫至37°C；觀察組采用帶有加溫模塊的Storz氣腹機(jī)將加溫至37°C的CO2氣體注入腹腔，對(duì)照組將常溫21°C的CO2氣體注入腹腔建立氣腹。

1.3觀察指標(biāo)及資料收集方法

1.3.1核心體溫 測(cè)量鼻咽溫，測(cè)溫導(dǎo)管的放置深度為鼻翼到同側(cè)下頜角的距離，測(cè)量麻醉誘導(dǎo)后即刻(T1)，氣腹注入時(shí)(T2)，氣腹注入20 min(T3)，40 min(T4)，60 min(T5)，90 min(T6)，120 min(T7)，180 min(T8)，240 min(T9)氣腹結(jié)束時(shí)(T10)，手術(shù)結(jié)束時(shí)(T11)共11個(gè)時(shí)間點(diǎn)的體溫。

1.3.2術(shù)后寒戰(zhàn) 術(shù)后寒戰(zhàn)測(cè)量方法為巡回護(hù)士在麻醉蘇醒期進(jìn)行測(cè)量。寒戰(zhàn)等級(jí)根據(jù) Wrench等[5]提出的劃分標(biāo)準(zhǔn)分為 5 級(jí)，0 級(jí)為沒(méi)有寒戰(zhàn)；1 級(jí)為豎毛或(和)外周血管收縮或(和)外周青紫，但無(wú)肉眼可見(jiàn)寒戰(zhàn)；2 級(jí)為僅1組肌群顫抖；3 級(jí)為超過(guò)一組肌群顫抖；4 級(jí)為全身顫抖。當(dāng)寒戰(zhàn)級(jí)別為 1 級(jí)及 1級(jí)以上時(shí)，視為患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)。

1.3.3熱舒適度 熱舒適度的測(cè)量方法為在患者出復(fù)蘇室前進(jìn)行測(cè)量，采用Wanger等[6]制定的熱舒適度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，巡回護(hù)士使用長(zhǎng)約10 cm的標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，要求患者指出其術(shù)后熱舒適度，0分為很冷，10分代表非常熱，中間位置的5分為熱舒適。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析，分析包括描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例描述，計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，卡方檢驗(yàn)或者非參數(shù)檢驗(yàn)。全部檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05 時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組一般資料 對(duì)照組共120例，其中男性57例，女性63例，平均年齡64.9歲，平均體質(zhì)量指數(shù)為25.27，平均手術(shù)時(shí)間347.90 min，平均麻醉時(shí)間400.75 min，平均氣腹時(shí)長(zhǎng)207.30 min；觀察組共120例，男性51例，女性69例，平均年齡65.1歲，平均體質(zhì)量指數(shù)為23.42，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為366 min，平均麻醉時(shí)長(zhǎng)為405.00 min，平均氣腹時(shí)長(zhǎng)為225.20 min；2組患者一般資料比較差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

2.2患者術(shù)中體溫觀察指標(biāo)比較 患者術(shù)中及術(shù)后低體溫發(fā)生情況的比較，見(jiàn)表1；患者術(shù)中各階段體溫情況比較，見(jiàn)表2。

表1 患者術(shù)中及術(shù)后低體溫發(fā)生情況的比較 例

表2 2組患者術(shù)中各階段體溫情況比較 °C

2.3患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 患者術(shù)中術(shù)后觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1加溫CO2氣腹有利于維持RARC患者術(shù)中體溫穩(wěn)定，減少術(shù)中低體溫的發(fā)生 圍術(shù)期低體溫作為麻醉和外科手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，2017年全國(guó)部分地區(qū)橫斷面調(diào)查報(bào)道的數(shù)據(jù)為44.5%[7]，低體溫的發(fā)生影響因素眾多，包括患者自身因素，手術(shù)相關(guān)因素，麻醉相關(guān)因素，環(huán)境相關(guān)因素以及是否采取人為干預(yù)等等，手術(shù)患者低體溫的發(fā)生往往是多種因素共同作用的結(jié)果[1-2]。機(jī)器人輔助全膀胱切除術(shù)患者具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，氣腹時(shí)間長(zhǎng)及手術(shù)難度高的特點(diǎn)，致使其圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率要高于一般腔鏡手術(shù)，圍術(shù)期低體溫的問(wèn)題則更加明顯[8]。CO2作為一種惰性氣體，具有良好的組織和血液可溶性，臨床上通常在腹腔鏡手術(shù)中用來(lái)建立氣腹，為滿足手術(shù)需要，機(jī)器人輔助全膀胱切除術(shù)中需要更多的CO2氣體用于維持清晰的術(shù)野和操作空間，大量的熱量從溫度較高的人體傳導(dǎo)至溫度較低的CO2氣腹，致使機(jī)體熱量流失，從而導(dǎo)致低體溫的發(fā)生。本研究將CO2氣體加溫至生理溫度37 °C后注入腹腔，患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率顯著下降，與國(guó)外Dean[9]的研究結(jié)果一致。同時(shí)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RARC患者術(shù)中體溫會(huì)經(jīng)歷快速下降期，緩慢下降期，平臺(tái)期和上升期4個(gè)階段，這在Sessler[10]的研究中也得到了證實(shí)，觀察組和對(duì)照組的術(shù)中體溫變化趨勢(shì)類似，但是CO2加溫組的患者術(shù)中體溫整體水平高，能夠較早地進(jìn)入體溫保持相對(duì)穩(wěn)定的平臺(tái)期，且平臺(tái)期的時(shí)長(zhǎng)與平均體溫均高于常溫組。因此，加溫CO2氣腹有利于維持腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中體溫穩(wěn)定，減少術(shù)中低體溫的發(fā)生率，促進(jìn)患者的預(yù)后。

3.2加溫CO2氣腹能夠維持患者術(shù)中體溫穩(wěn)定，減少術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，提升患者熱舒適度 本研究結(jié)果表明，CO2加溫組患者術(shù)后熱舒適度顯著高于常溫組，這與陳沅等[4]的研究結(jié)果相同。熱舒適度是外科手術(shù)患者對(duì)圍術(shù)期溫度感知評(píng)價(jià)的一個(gè)主觀指標(biāo)，在國(guó)內(nèi)的研究較少，國(guó)外Perl[11]的調(diào)查結(jié)果表明，熱舒適度是手術(shù)患者繼疼痛治療和體位舒適外最關(guān)心的護(hù)理問(wèn)題，患者圍術(shù)期熱舒適度高有利于提高患者圍術(shù)期護(hù)理滿意度。手術(shù)患者術(shù)中體溫大幅度波動(dòng)，術(shù)后復(fù)蘇期間仍處于低體溫狀態(tài)，術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生均是影響患者術(shù)后熱舒適度的不利影響因素。本研究的結(jié)果顯示，CO2加溫組患者術(shù)中體溫下降幅度小，郎榮蓉[12]通過(guò)在新生兒及小嬰兒腹腔鏡手術(shù)中注入加溫CO2氣體，發(fā)現(xiàn)加溫CO2氣腹有利于維持患兒體溫恒定，與本研究的結(jié)果一致。同時(shí)，本研究還顯示，CO2加溫組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)仍為低體溫的發(fā)生率顯著低于常溫組，術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率顯著低于常溫組。寒戰(zhàn)是外科手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，大多數(shù)是由于患者術(shù)后體溫過(guò)低引起，患者寒戰(zhàn)的同時(shí)會(huì)產(chǎn)生不適感，導(dǎo)致機(jī)體做工，增加心臟負(fù)擔(dān)，使得機(jī)體的耗氧量與CO2的產(chǎn)生量增加，易引發(fā)患者發(fā)生酸中毒，導(dǎo)致手術(shù)部位感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至造成機(jī)體更嚴(yán)重的損傷[13]。加溫CO2氣腹可以通過(guò)維持患者術(shù)中體溫恒定，減少手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫不升與術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率，從而提高患者的熱舒適度，確保圍術(shù)期患者安全，提升手術(shù)室護(hù)理滿意度。目前臨床上普遍采用的保溫措施包括術(shù)前預(yù)保溫，術(shù)中控制室溫，輸血輸液加溫以及充氣式加溫毯和循環(huán)水毯等主動(dòng)加溫設(shè)施，而CO2氣腹作為一種經(jīng)濟(jì)有效的保溫方式并未引起足夠的重視。因此手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)識(shí)別出危重患者及需要長(zhǎng)時(shí)間建立氣腹等高?；颊撸g(shù)中應(yīng)采取多模式保溫措施聯(lián)合使用，在做好常規(guī)被動(dòng)保溫和主動(dòng)加溫措施的基礎(chǔ)上，重視建立氣腹的CO2的溫度管理，在氣腹正式建立前預(yù)先將CO2加溫至37°C，從而減少氣體交換造成患者的熱量損失，維持患者術(shù)中體溫穩(wěn)定，減少圍術(shù)期低體溫及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 本研究旨在觀察加溫CO2氣腹對(duì)RARC患者術(shù)中體溫、術(shù)后寒戰(zhàn)、熱舒適度的影響，樣本量較小且手術(shù)類型單一，領(lǐng)還需大樣本的數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。本研究結(jié)果提示：加溫CO2氣腹能夠減少機(jī)器人輔助全膀胱切除術(shù)患者術(shù)中低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。提高患者的熱舒適度，建議手術(shù)室護(hù)理人員將加溫CO2氣腹與其它加溫措施聯(lián)合使用，維持患者體溫穩(wěn)定，保障圍術(shù)期患者安全。