楊廣洋， 龍海清， 張 英， 楊海浪， 蘇 強(qiáng)， 趙偉華

湘潭市第一人民醫(yī)院 放射科， 湖南 湘潭 411101

腎上腺腫瘤在臨床較為常見，尸檢發(fā)現(xiàn)率約2%～10%[1]。臨床上伴有原發(fā)惡性腫瘤病史的患者極可能出現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，但也有一部分患者是伴隨良性腫瘤特別是非功能性腺瘤出現(xiàn)[2]。因此，及時(shí)有效地辨別清楚腫瘤性質(zhì)對(duì)于患者的治療十分重要。以往主要以外科手術(shù)或穿刺活檢來明確腫瘤性質(zhì)，但其創(chuàng)傷性和術(shù)后并發(fā)癥是不可忽視的，故而利用無創(chuàng)性的影像學(xué)檢查手段來明確腫瘤的性質(zhì)正成為當(dāng)下影像學(xué)研究的熱點(diǎn)。磁共振成像(MRI)和計(jì)算機(jī)體層成像(CT)在腎上腺腺瘤與非腺瘤的鑒別診斷中具有重要的參考價(jià)值，然而由于乏脂質(zhì)性腺瘤在反相位上并無信號(hào)的顯著衰減，MRI對(duì)乏脂質(zhì)性腺瘤并不敏感，使得其與轉(zhuǎn)移瘤等非腺瘤無法區(qū)別[3-5]?；诖?，本研究收集了73例腎上腺腫瘤患者的影像學(xué)資料，旨在探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI與CT在鑒別診斷腎上腺腺瘤與腎上腺轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用，為該類疾病的影像學(xué)診斷提供一定的參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2018年12月本院73例腎上腺腫瘤患者，經(jīng)臨床手術(shù)病理證實(shí)為腎上腺腺瘤或腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，且術(shù)前均行增強(qiáng)MRI和增強(qiáng)CT，病例資料完整。依據(jù)腎上腺腫瘤類型將其分為腎上腺腺瘤組和腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組。腎上腺腺瘤組42例：其中男20例，女22例；年齡27～73歲，平均年齡(53.19±10.28)歲，共計(jì)45個(gè)病灶(3例雙側(cè))。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組31例：男19例，女12例；年齡28～78歲，平均年齡(55.41±10.57)歲；共計(jì)40個(gè)病灶(9例雙側(cè))：原發(fā)灶為肺癌17例、肝癌4例、結(jié)腸癌3例、其他7例。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究實(shí)施，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

增強(qiáng)MRI檢查：采用GE Signa 1.5T磁共振機(jī)，行MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍：T12上緣至L1下緣。使用體線圈，先行常規(guī)SE序列軸位T1WI(TR/TR=400/16 ms)和T2WI(TR/TE=4000/91 ms)檢查。依據(jù)MRI平掃軸位所示選擇顯示腫瘤截面積最大的層面，用于定位并進(jìn)行平掃，采用FMPSPGR行軸位掃描，TR/TE/翻轉(zhuǎn)角度=100 ms/4.2 ms/90°，層厚5 mm，間距1 mm。靜注Gd-DTPA對(duì)比劑后再行MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，掃描序列、參數(shù)方法同上，注藥劑量為0.1 mmol/kg，時(shí)間點(diǎn)為注藥后0.5 min、1 min、3 min、5 min、7 min、9 min，觀察病變的增強(qiáng)程度。以化學(xué)位移向反相位，以軸位和冠狀位T1加權(quán)像(T1W1)、脂肪抑制、軸位T2加權(quán)像(T2W2)、FiesT方式進(jìn)行掃描，在此過程中詳細(xì)觀察諸如腫瘤結(jié)構(gòu)、邊界、大小、強(qiáng)化度、脂肪、肝臟信號(hào)等情況。

增強(qiáng)CT檢查：采用螺旋CT掃描機(jī)。患者于平掃前30 min口服1%～2%的復(fù)方泛影葡胺200～300 mL，取仰臥位，掃描范圍與MRI一致，掃描層厚3～5 mm，間隔1.5 mm。選取平掃顯示腫瘤中心截面積最大的3個(gè)連續(xù)層面，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型碘對(duì)比劑后行CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，注藥劑量為1.2 mL/kg，注藥速度為2.5 mL/s，掃描時(shí)間點(diǎn)同MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查?？刂屏魉僭?.5 mL/s，設(shè)置腹主動(dòng)脈閾值為100 Hu，當(dāng)主動(dòng)脈CT值達(dá)到100 Hu時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈期掃描，靜脈期1 min之后記錄延遲期的數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察腫瘤的大小、形態(tài)，記錄CT、MRI檢查中的相關(guān)參數(shù)，計(jì)算腫瘤在CT及MRI檢查中的廓清率。計(jì)算公式[6]：CT廓清率=100%-延時(shí)強(qiáng)化值/開始強(qiáng)化值×100%；MRI廓清率=(腫瘤增強(qiáng)后最大信號(hào)值/同層面脂肪信號(hào)值-腫瘤增強(qiáng)后信號(hào)值/同層面脂肪信號(hào)值)/(腫瘤增強(qiáng)后最大信號(hào)值/同層面脂肪信號(hào)值)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MRI及CT影像學(xué)參數(shù)對(duì)比

兩組患者經(jīng)MRI影像學(xué)檢查，腫瘤大小、形態(tài)及T2WI信號(hào)方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T1WI信號(hào)、MRI平掃信號(hào)比及最大信號(hào)增加比方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。兩組患者經(jīng)CT影像學(xué)檢查，腫瘤大小、形態(tài)、強(qiáng)化程度及平掃CT值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CT值最大增幅的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。病例示例見圖1和圖2。

表1 MRI影像學(xué)參數(shù)對(duì)比

表2 CT影像學(xué)參數(shù)對(duì)比

圖1 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者，男，51歲， a. MRI平掃結(jié)果， b～d. 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描

圖2 腎上腺腺瘤患者，女，70歲， a. CT平掃結(jié)果； b～d. 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描

2.2 CT檢查中各延遲點(diǎn)的廓清率比較

兩組比較，注藥后1 min時(shí)的CT廓清率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，注藥后3 min、5 min、7 min、9 min時(shí)的CT廓清率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 CT檢查中各延遲點(diǎn)的廓清率比較

2.3 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤中各時(shí)間點(diǎn)MRI廓清率和CT廓清率之間的相關(guān)性

采用Pearson相關(guān)性分析腎上腺轉(zhuǎn)移瘤中MRI

廓清率和CT廓清率之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，注藥后5 min、7 min、9 min時(shí)，MRI廓清率與CT廓清率呈正相關(guān)關(guān)系，P<0.05。見表4。

表4 各時(shí)間點(diǎn)MRI廓清率和CT廓清率之間的相關(guān)性

3 討論

腎上腺腫瘤多數(shù)為腺瘤，少部分為惡性腫瘤，如腎上腺轉(zhuǎn)移瘤[7]。腎上腺腺瘤起源于腎上腺皮質(zhì)，是腎上腺最常見的良性腫瘤。一般而言，具有原發(fā)惡性腫瘤病史的患者易伴隨腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，但也無法排除腺瘤的可能。因此對(duì)腫瘤性質(zhì)做出正確判斷十分重要，會(huì)直接影響臨床治療方案的確定?，F(xiàn)階段，除穿刺活檢外，MRI和CT檢查是診斷腎上腺腫瘤的首選方法，尤其是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT[8]。MRI具有掃描速度快、簡(jiǎn)便易行、空間分辨率高等優(yōu)勢(shì)，能更準(zhǔn)確、清楚地顯示腎上腺微小的病變。本研究中MRI影像學(xué)檢查顯示，兩組患者的腫瘤大小、形態(tài)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CT影像學(xué)檢查結(jié)果與之相符，提示較大直徑、形態(tài)不規(guī)則的腎上腺腫瘤可能多見于腎上腺轉(zhuǎn)移瘤而不是腎上腺腺瘤[9,10]。在MRI檢查中發(fā)現(xiàn)，不論是腺瘤還是轉(zhuǎn)移瘤，在T1WI均呈低信號(hào)或等信號(hào)，且MRI平掃信號(hào)比及最大信號(hào)增加比方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組僅在T2WI的信號(hào)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示T2WI的信號(hào)對(duì)于鑒別轉(zhuǎn)移瘤更有診斷價(jià)值，T2WI出現(xiàn)高于或類似于脂肪的信號(hào)強(qiáng)度時(shí)多見于腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，且CT增強(qiáng)掃描結(jié)果提示，轉(zhuǎn)移瘤多呈現(xiàn)中-重度不均勻強(qiáng)化。盡管已有文獻(xiàn)[11,12]顯示，腺瘤的平掃CT值范圍變化較大，利用平掃值進(jìn)行鑒別診斷重疊太多，準(zhǔn)確性不高，但本研究中兩組的平掃CT值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明平掃CT值對(duì)于鑒別轉(zhuǎn)移瘤仍然具有一定的意義。

有學(xué)者認(rèn)為[13]，病例、掃描機(jī)、對(duì)比劑的種類及注藥速度、劑量的不同，均可能會(huì)導(dǎo)致病變的CT值之間缺乏可比性，使用CT廓清率指標(biāo)鑒別腫瘤可能更為有效。本研究結(jié)果顯示，兩組在注藥后3 min、5 min、7 min、9 min的CT廓清率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描計(jì)算CT廓清率對(duì)于鑒別轉(zhuǎn)移瘤具有重要意義，進(jìn)一步對(duì)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤中各延遲時(shí)間點(diǎn)的MRI廓清率和CT廓清率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)注藥后5 min、7 min、9 min，MRI廓清率與CT廓清率呈正相關(guān)關(guān)系，提示MRI廓清率指標(biāo)也有鑒別轉(zhuǎn)移瘤的重要意義。腺瘤與非腺瘤的時(shí)間-廓清曲線不同，但其機(jī)制仍在探討之中。盡管CT與MRI的成像機(jī)制、強(qiáng)化對(duì)比劑等方面各不相同，但腺瘤對(duì)比劑早期而快速的廓清可能與腺瘤不同的血管構(gòu)型、細(xì)胞膜的完整性及血管外間隙的變化有關(guān)。腎上腺病變的研究顯示，腺瘤主要由富脂質(zhì)的透明細(xì)胞構(gòu)成，血流不豐富，故強(qiáng)化程度不高，又因其包膜完整，對(duì)比劑存留時(shí)間短，導(dǎo)致對(duì)比劑排空較快；而轉(zhuǎn)移瘤等惡性腫瘤，大多血供豐富，間質(zhì)充滿豐富的毛細(xì)血管或血竇，加之腫瘤供血血管及被膜受侵潤(rùn)使對(duì)比劑長(zhǎng)期存留，導(dǎo)致對(duì)比劑排空延時(shí)，強(qiáng)化緩慢[14,15]。

總之，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI與CT在鑒別診斷腎上腺腺瘤與腎上腺轉(zhuǎn)移瘤中具有較高的臨床價(jià)值。臨床中，腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的診斷應(yīng)結(jié)合患者臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合判定，在已確診原發(fā)癌基礎(chǔ)上若發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊，結(jié)合腫塊CT或MRI表現(xiàn)應(yīng)首先考慮腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的可能，當(dāng)腫瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，平掃CT值較高，T2WI出現(xiàn)高于或類似于脂肪的信號(hào)強(qiáng)度，增強(qiáng)掃描后出現(xiàn)中-高度強(qiáng)化，延遲MRI/CT廓清率較低，提示其可能具有惡性腫瘤的跡象。當(dāng)影像學(xué)特征不明顯時(shí)，可借助穿刺活檢等手段辨別。