李艷芳, 陳 蔚, 周曉香, 王雪姣, 鮑 青

武漢市第一醫(yī)院， 湖北 武漢 430022

腦卒中患者多病情危重并伴有吞咽功能障礙、意識(shí)障礙及咳嗽放射消失或減弱等，因此發(fā)生誤吸的可能性極高，一旦誤吸發(fā)生極有可能引發(fā)吸入性肺炎，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間并增加患者的死亡率[1]。誤吸評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，危險(xiǎn)因素較多且高危因素不易去除，另外隱性誤吸較難發(fā)現(xiàn)，故而誤吸的診斷和預(yù)防對(duì)改善患者生活質(zhì)量尤為重要。數(shù)字化吞咽造影錄像是通過(guò)逐幀分析吞咽造影錄像，可以完整地觀察和記錄整個(gè)吞咽過(guò)程并發(fā)現(xiàn)吞咽功能障礙的各個(gè)異常表現(xiàn)，進(jìn)而確診吞咽，已成為作為診斷吞咽功能的標(biāo)準(zhǔn)方法，對(duì)于評(píng)價(jià)患者吞咽功能及預(yù)防隱性誤吸具有重要作用[2，3]。本研究探討了腦卒中患者發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素及采用吞咽造影錄像檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)評(píng)估患者的吞咽功能，旨在為臨床缺血性腦卒中后吞咽障礙患者誤吸的預(yù)防和吞咽功能的評(píng)估提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院確診的卒中后發(fā)生誤吸的患者90例作為誤吸組，同期腦卒中后未發(fā)生誤吸的患者90例作為對(duì)照組，患者資料收集時(shí)間為2018年1月至2020年1月。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者年齡范圍19～79歲；入院后經(jīng)CT、MRI檢查確診；患者的誤吸經(jīng)纖維鼻咽喉內(nèi)窺鏡檢查確診；本研究方案不涉及泄露患者隱私，符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：因咽喉等消化器官器質(zhì)性病變引起的吞咽功能障礙患者；深度昏迷的患者；其他系統(tǒng)重大疾病或造影檢查禁忌證患者。誤吸組：年齡53～79歲，平均年齡(68.6±6.2)歲；男48例、女42例。對(duì)照組:年齡55～79歲，平均年齡(69.2±5.0)歲；男53例、女37例。兩組患者年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

收集兩組研究對(duì)象的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并疾病情況、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分[5]、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[6]、腦卒中類(lèi)型、出血量、梗死病灶體積、腦卒中部位分布。

通過(guò)VFSS方法檢測(cè)誤吸組和對(duì)照組的吞咽功能相關(guān)參數(shù)[7]。采用硫酸鋇懸液(60%)作為造影劑進(jìn)行VFSS：取286 mL水加入硫酸鋇200 g混勻后，加入適當(dāng)?shù)脑龀韯┲瞥上×髻|(zhì)、濃流質(zhì)和糊狀質(zhì)，患者分別依次進(jìn)食，觀察患者咽部、口部、食管變化及吞咽過(guò)程功能變化。獲得膠囊在口腔期的運(yùn)送時(shí)間(OTT)、吞咽功能啟動(dòng)時(shí)間(STT)、環(huán)咽肌開(kāi)放時(shí)間(UOT)、舌骨向上位移(HSM)、膠囊與水通過(guò)環(huán)咽肌的時(shí)間間隔(DT)，用于本此研究的分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

采用單因素方法分析卒中患者發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示誤吸組患者的NIHSS評(píng)分、既往卒中病史率、卒中部位情況與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的年齡、BMI、GCS評(píng)分、性別、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、缺血性腦卒中、出血性腦卒中、腦出血量、腦梗死病灶體積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 單因素分析結(jié)果

2.2 多因素分析結(jié)果

以患者是否發(fā)生誤吸作為因變量，以NIHSS評(píng)分、既往卒中病史率、卒中部位情況作為自變量建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：卒中患者NIHSS評(píng)分較高、既往伴有卒中病史、卒中部位為腦干是患者發(fā)生誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表2)。

表2 多因素分析結(jié)果

2.3 VFSS進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)

誤吸組患者的OTT、STT測(cè)定值均顯著高于對(duì)照組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；誤吸組患者的DT測(cè)定值顯著低于對(duì)照組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 VFSS進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)

3 討論

腦卒中發(fā)病率、致殘率及死亡率均較高，腦卒中患者出現(xiàn)誤吸的概率約為50%[8]，影響患者的呼吸功能，進(jìn)而引起呼吸循環(huán)衰竭、吸入性肺炎甚至死亡，其中，吸入性肺炎具有30%～60%的死亡率[9]，因此，腦卒中后并發(fā)誤吸嚴(yán)重威脅到患者的身體健康和生命安全。

本研究采用單因素方法分析卒中患者發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，誤吸組患者的NIHSS評(píng)分、既往卒中病史率、卒中部位情況與對(duì)照組存在顯著差異。進(jìn)一步以患者是否發(fā)生誤吸作為因變量，以NIHSS評(píng)分、既往卒中病史率、卒中部位情況作為自變量建立Logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)卒中患者NIHSS評(píng)分較高、既往伴有卒中病史、卒中部位為腦干是患者發(fā)生誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

NIHSS評(píng)分是評(píng)估腦卒中患者意識(shí)障礙的重要標(biāo)準(zhǔn)，NIHSS評(píng)分越高說(shuō)明患者意識(shí)障礙越嚴(yán)重，患者身體越虛弱，吞咽、嘔吐及咳嗽反射等反應(yīng)下降顯著，因而進(jìn)食時(shí)極易發(fā)生誤吸。本研究結(jié)果提示腦卒中病史是引起腦卒中后誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相關(guān)文獻(xiàn)[10]顯示，卒中病史患者再次卒中出現(xiàn)誤吸的發(fā)生率約為僅首次卒中出現(xiàn)誤吸發(fā)生率的3倍，該結(jié)果也與本研究結(jié)果一致。臨床上，一般卒中患者吞咽功能和誤吸后多數(shù)可在數(shù)周內(nèi)機(jī)體自行恢復(fù)，有研究[11]顯示，急性腦卒中后吞咽功能障礙的發(fā)生率可從發(fā)病當(dāng)天的50%降低為30天后的15%，因此認(rèn)為卒中后對(duì)吞咽功能的影響可能是短時(shí)間的，而筆者認(rèn)為，腦卒中對(duì)吞咽功能可能是遠(yuǎn)期的，這可能是因?yàn)樽渲泻蠡颊咄萄使δ艹霈F(xiàn)潛在代償能力損傷導(dǎo)致，也為后續(xù)卒中后吞咽功能障礙相關(guān)機(jī)制的研究提供了基礎(chǔ)。卒中部位是影響吞咽功能障礙的重要因素，針對(duì)卒中部位研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)大腦卒中患者誤吸的發(fā)生率較高，其他相關(guān)研究[12]也具有類(lèi)似結(jié)果，這一結(jié)果可能與延髓麻痹理論有關(guān)，提示誤吸和卒中部位的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究分析。

VFSS是臨床評(píng)價(jià)吞咽障礙的標(biāo)準(zhǔn)方法，通過(guò)分析吞咽過(guò)程中口腔的咀嚼運(yùn)動(dòng)、喉部的關(guān)閉、上抬，可觀察患者鋇劑包被食團(tuán)通過(guò)咽喉活動(dòng)及吞咽后口腔、會(huì)厭及梨狀隱窩的清除能力，進(jìn)而綜合評(píng)估口咽部功能[13]。本研究結(jié)果顯示，誤吸組患者的OTT、STT測(cè)定值均高于對(duì)照組，而DT測(cè)定值低于對(duì)照組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鋇劑包被的食團(tuán)由于黏稠度不同，吞咽功能障礙患者可能出現(xiàn)高黏稠的食物存在口腔運(yùn)送障礙或無(wú)法推送至咽部服下，口咽運(yùn)送能力下降，吞咽時(shí)間和運(yùn)輸時(shí)間均會(huì)顯著延長(zhǎng)。

本研究運(yùn)用吞咽造影錄像檢查評(píng)價(jià)腦卒中患者吞咽不同黏稠程度的物質(zhì)能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能夠經(jīng)口進(jìn)食的腦卒中患者在服用黏稠物質(zhì)時(shí)仍存在安全性隱患，因此，為加強(qiáng)對(duì)疾病的預(yù)防和管理，保護(hù)受試者安全，避免上述情況影響患者服藥的依從性，在未來(lái)的臨床工作中可考慮增加患者吞服食物能力的篩查，其中吞咽造影錄像檢查可作為評(píng)估患者吞咽能力的重要方法，這也是本研究的主要意義和創(chuàng)新點(diǎn)。

綜上，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重、腦干卒中、既往具有腦卒中病史是腦卒中患者發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素，采用VFSS對(duì)于檢測(cè)診斷卒中患者吞咽功能障礙有具有較高的臨床價(jià)值。