席建芬, 郭 莉, 賈曉靜

張家口市第一醫(yī)院， 河北 張家口 075000

冠狀動脈粥樣斑塊隨著不斷進展會形成管腔狹窄，同時可以引發(fā)斑塊破裂，造成管腔急性完全或非完全閉塞，容易破裂的斑塊稱為易損斑塊，冠心病發(fā)病率在我國顯著升高，因此早期診斷并敢于對降低患者發(fā)病率、致殘率及致死率意義重大[1]。醫(yī)學領域一直致力于早期識別易損斑塊，目的是預防心血管事件發(fā)生，血管內超聲是無創(chuàng)性的超聲技術和有創(chuàng)性的導管技術相結合，使用末端連接有超聲探針的特殊導管進行的醫(yī)學成像技術，近年來用于評價冠脈內易損斑塊，較傳統(tǒng)超聲可以準確并定量對斑塊成分進行分析，對于診斷易損斑塊的價值較大，有報道指出血管內超聲分析斑塊特點同虛擬組織學和尸檢病理組織學結果一致[2]。本研究進一步印證血管內超聲在冠狀動脈粥樣硬化性斑塊及斑塊內滋養(yǎng)血管的判斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月在我院治療的冠心病患者90例為研究對象。其中，男性53例，女性37例；年齡39～72歲，平均年齡(57.10±8.82)歲；其中急性冠脈綜合征(ACS)患者38例和穩(wěn)定型心絞痛(SAP)患者52例，分別檢出102個和116個斑塊。本次患者知情同意并獲得醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：均經冠狀動脈造影(CAG)確診；單支血管病變；在我院行IVUS檢查；患者及家屬知情同意。排除標準：有心臟手術史者；有瓣膜性心臟病、惡性腫瘤等嚴重疾病者。兩組患者的性別、年齡、吸煙情況，以及患有高血壓、高脂血癥、糖尿病占

比等比較，無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 兩組臨床一般資料比較

1.2 檢查方法

采用X線血管造影系統(tǒng)(INNOVA 2100，GE.USA)進行選擇性冠狀動脈造影及血管內超聲成像，進行冠狀動脈超聲檢查和斑塊分析。參數設置：探頭頻率為30 MHz，抗凝后將2.9 F IVUS導管經導引鋼絲至冠脈病變血管遠端，獲取灰階與虛擬組織圖像。由分析人員對錄像資料進行分析，對冠狀動脈病變血管與斑塊形態(tài)特點、近遠端血管分析。斑塊的性質根據虛擬組織學分析軟件確定。IVUS-VH組織：紅色：壞死組織及脂質核心(脂質/壞死組織)；白色：鈣化組織；深綠色：纖維化組織；黃綠色：纖維化脂質。

檢測冠心病患者血清脂蛋白相關的磷脂酶A2(Lp-PLA2)。抽取空腹肘靜脈血3 mL，4 ℃、2500 r/min 離心10 min，上層血漿保存在-80 ℃冰凍待測，所有樣本的檢測均使用同一批次Lp-PLA2 ELISA試劑盒完成(USCN LIFE Co. USA，貨號：E0867h)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組IVUS參數等比較

ACS組血管重塑指數、斑塊偏心指數、壞死組織面積及易損斑塊總發(fā)生率明顯高于SAP組(P<0.05)，而鈣化組織面積、纖維組織面積和脂質/壞死組織面積明顯低于SAP組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組IVUS參數等比較

2.2 ACS組和SAP組血清Lp-PLA2水平比較

ACS組患者血清Lp-PLA2明顯高于SAP組患者(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清Lp-PLA2水平比較

2.3 血清Lp-PLA2與IVUS參數相關性

冠心病患者血清Lp-PLA2與IVUS參數血管重塑指數、脂質/壞死組織面積呈顯著正相關(r=0.474和0.443，P<0.05)。見表4。

表4 血清Lp-PLA2與IVUS參數相關性

2.4 ACS組和SAP組斑塊內滋養(yǎng)血管比較

ACS組最小管腔截面處、近端截面處和遠端截面處滋養(yǎng)血管數明顯多于SAP組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組斑塊內滋養(yǎng)血管比較

3 討論

冠心病近年來發(fā)病率顯著升高，也是人類健康的主要殺手，早期診斷并指導預防、開展治療對改善患者預后意義重大。冠心病發(fā)生的獨立危險因素之一是動脈粥樣硬化，血管內纖維細胞、平滑肌細胞增殖后可以對脂質進行吞噬形成泡沫細胞，脂肪條紋出現纖維化改變，斑塊形成并不斷朝向動脈內膜管壁擴張[3,4]。冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準，但其為有創(chuàng)性檢査，仍然存在出現并發(fā)癥的危險，同時陰性檢測率比例較高，冠心病患者一般為彌漫性病變，作為參考的正常血管本身可能已經發(fā)生動脈粥樣硬化改變，因此將其作為衡量管腔狹窄程度的尺度可靠程度不高[5,6]。目前認為在心血管事件發(fā)生之前發(fā)現易損斑塊，采取有效干預方案對減少急性冠脈綜合征發(fā)生、改善患者預后意義重大。

本研究采用IVUS對ACS和SAP患者之間的差異性進行分析，該方法通過對斑塊性質、分布,纖維帽厚度、形態(tài)、大小的分析可以了解發(fā)生破裂的斑塊血管壁結構，臨床按照IVUS回聲強度和斑塊占血管內膜腔范圍分為向心性和偏心性斑塊，偏心性斑塊發(fā)生比例多，主要與易損斑塊形成相關[7-9]。本研究發(fā)現，ACS組血管重塑指數、斑塊偏心指數、壞死組織面積及易損斑塊總發(fā)生率明顯高于SAP組，而鈣化組織面積、纖維組織面積和脂質/壞死組織面積明顯低于SAP組，提示采用血管內超聲對急性冠脈綜合征和穩(wěn)定型心絞痛在超聲參數上存在差異，ACS發(fā)生以血管重塑指數、斑塊偏心指數、壞死組織面積及易損斑塊發(fā)生更為常見。ACS患者斑塊成分多數為脂質、壞死組織，斑塊已經出現破裂或纖維帽薄形成破裂，SAP患者斑塊則纖維化組織常見，斑塊纖維帽較厚不易出現破裂[10]，這同本研究結果一致。有研究發(fā)現，突發(fā)ACS及心源性猝死的患者中超過50%的冠脈病變程度僅處于臨界病變范圍內，提示斑塊成分同穩(wěn)定性關系密切，狹窄程度則對于病情嚴重性不具有關聯[11]。

有學者[12]發(fā)現，病理學研究對于正性重構病變患者中斑塊不定性的脂質成分和炎癥細胞較多的患者形成冠脈綜合征可能性顯著升高。因此CAG和IVUS聯合使用具有互補作用，應共同應用于冠脈病變診療中發(fā)揮最大效用[13]。本研究通過相關性分析發(fā)現，冠心病患者血清Lp-PLA2與IVUS參數血管重塑指數、脂質/壞死組織面積呈顯著正相關，提示冠心病患者Lp-PLA2濃度越高，在IVUS上血管重塑指數、脂質/壞死組織面積越高。Lp-PLA2是一種水解酶，由單核-巨噬細胞、T-淋巴細胞和肥大細胞合成，可以水解血小板活化因子使之失去活性，形成促炎因子，進一步通過刺激黏附因子與細胞因子形成造成單核細胞由管腔向內膜聚集，衍生為巨噬細胞進而轉化為泡沫細胞，最終形成粥樣硬化斑塊，斑塊一旦破裂就會導致血栓形成、心血管事件發(fā)生，Lp-PLA2在動脈粥樣硬化的形成和心血管事件發(fā)生中扮演了重要角色[14]。

本研究中，ACS組最小管腔截面處、近端截面處和遠端截面處滋養(yǎng)血管數明顯多于SAP組，提示IVUS利用板塊內滋養(yǎng)血管有助于對急性冠脈綜合征和穩(wěn)定型心絞痛進行鑒別，動物實驗發(fā)現，滋養(yǎng)血管同粥樣硬化斑塊演變和易損性有關，斑塊內滋養(yǎng)血管未分化成熟時會導致斑塊發(fā)生內出血，增加斑塊易損性，而且，有滋養(yǎng)血管的斑塊的纖維帽更薄且脂質壞死核體積更大[15]。

綜上，本研究通過IVUS對冠心病動脈粥樣硬化斑塊情況分析發(fā)現，SAP患者血管病變常見穩(wěn)定型斑塊，負性重塑發(fā)生較多，而ACS患者以易損斑塊為主，正性重塑更多，通過IVUS有助于臨床區(qū)分急性冠脈綜合征和穩(wěn)定型心絞痛。IVUS顯示ACS患者易損斑塊及滋養(yǎng)血管數明顯高于SAP患者，IVUS部分參數與患者血清Lp-PLA2有相關性。但是本研究納入病例少，且對斑塊情況的多重影響因素未能深入分析，還需今后進一步分析和論證。