徐瑩

（濟(jì)南市人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 271100）

一、公立醫(yī)院藥品管理內(nèi)部控制的重要性

新醫(yī)改政策中強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院必須加強(qiáng)對本院財(cái)產(chǎn)物資的管控，藥品是公立醫(yī)院最根本也是最重要的醫(yī)療物資，種類繁多，購銷比較頻繁，占用資金比較大，不僅關(guān)系到醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)，更關(guān)系到就診患者的用藥安全，因此做好藥品管控，既符合新醫(yī)改政策的要求，也是醫(yī)院保證正常開展醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)院競爭力的關(guān)鍵因素。目前隨著醫(yī)改政策的持續(xù)推進(jìn)，藥品加成的取消，藥品管理部門由以前的利潤中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?。對此，更?yīng)該加強(qiáng)藥品管控，以降低藥品管理成本。而做好內(nèi)部控制是加強(qiáng)藥品管理的關(guān)鍵措施，其管理體系的建立與完善，不僅能明確各部門工作職責(zé)，促進(jìn)各部門信息有效溝通，還可提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，確保醫(yī)院資金的合理利用，優(yōu)化有限資源的合理配置。公立醫(yī)院不斷加強(qiáng)藥品管理內(nèi)部控制的建設(shè)與完善，加強(qiáng)藥品管控，對提高醫(yī)院資產(chǎn)管理、提升醫(yī)療服務(wù)水平、提高醫(yī)院效益具有重要意義。

二、公立醫(yī)院藥品管理內(nèi)部控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

藥品管理主要有三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一是藥品采購：藥庫計(jì)劃-采購-醫(yī)藥公司送藥-雙人驗(yàn)收入庫-醫(yī)院藥房；二是藥品使用：臨床醫(yī)師醫(yī)囑-藥房審核-專用處方-藥師發(fā)藥-藥師或病房護(hù)士核對-發(fā)藥；三是過期、損壞藥品的銷毀：銷毀登記表-經(jīng)保管人意見、科主任意見、院領(lǐng)導(dǎo)意見-市衛(wèi)生局審批-市衛(wèi)生局監(jiān)督-過期、損壞藥品銷毀。

三、公立醫(yī)院藥品內(nèi)部控制管理存在的問題

（一）藥品管理內(nèi)部控制組織體系不完善

目前公立醫(yī)院在運(yùn)營過程中存在重業(yè)務(wù)發(fā)展輕財(cái)產(chǎn)物資管理的現(xiàn)狀，醫(yī)院管理層更注重醫(yī)療水平的提升、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高、科研教學(xué)成果等方面，而忽視了藥品管理內(nèi)部控制體系建設(shè)。內(nèi)部控制意識(shí)的淡薄導(dǎo)致內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)沒有按照內(nèi)部控制制度的要求設(shè)置。而內(nèi)部控制的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)在于不相容職務(wù)的分離。沒有完善的內(nèi)部控制組織體系就會(huì)造成崗位權(quán)責(zé)不清，沒有合理設(shè)置崗位及合理劃分權(quán)限，致使各相關(guān)科室之間缺乏有效溝通，影響藥品管理的有效性、會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的真實(shí)性和完整性，增加財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)，影響醫(yī)院的正常運(yùn)營。

（二）藥品管理內(nèi)部控制執(zhí)行力度不夠

在實(shí)踐中，有的公立醫(yī)院在編制年度藥品預(yù)算時(shí)，直接由藥劑管理部門進(jìn)行編制，業(yè)務(wù)部門沒有參與其中，導(dǎo)致藥品預(yù)算編制不合理，與醫(yī)院的臨床用藥不相適應(yīng)，出現(xiàn)庫存藥品過多或不足的現(xiàn)象。而庫存藥品過多或不足均會(huì)給醫(yī)院的正常經(jīng)營帶來一定影響。庫存藥品過多，則會(huì)導(dǎo)致儲(chǔ)備成本上升，造成醫(yī)院資金積壓，影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)；庫存藥品不足，則會(huì)影響醫(yī)療活動(dòng)的正常開展。對于近效期的藥品缺乏管控措施，不及時(shí)進(jìn)行處理，導(dǎo)致藥品過期失效，只能做銷毀處理，給醫(yī)院造成一定的經(jīng)濟(jì)損失。藥品內(nèi)部領(lǐng)用手續(xù)不嚴(yán)謹(jǐn)，藥房以外人員領(lǐng)用藥品時(shí)，未經(jīng)過相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)，造成潛在的管理風(fēng)險(xiǎn)。對于高價(jià)值的藥品管控不嚴(yán)格，沒有實(shí)行日報(bào)管理，內(nèi)部控制管理部門不能及時(shí)掌控高價(jià)值藥品的動(dòng)態(tài)。為了減輕藥品盤點(diǎn)的工作量，藥房往往采用盤點(diǎn)總金額的方式來確認(rèn)賬實(shí)是否相符，這容易包庇一些不合規(guī)行為，如以藥換藥、用醫(yī)保報(bào)銷藥品換成非醫(yī)保藥品等，造成醫(yī)保資金損失，增加醫(yī)院經(jīng)營管理風(fēng)險(xiǎn)。

（三）藥品管理內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評估能力較弱

針對藥品管理，國家也頒布了一系列政策，但公立醫(yī)院相關(guān)部門對新的藥品政策僅僅進(jìn)行文件的通知傳達(dá)，并沒有對新政策進(jìn)行認(rèn)真的分析解讀，也沒有針對新政策提出相應(yīng)的藥品管理改進(jìn)策略，導(dǎo)致政策的執(zhí)行比較被動(dòng)。當(dāng)前公立醫(yī)院在經(jīng)營過程中，面臨的政策環(huán)境復(fù)雜而多變，如果風(fēng)險(xiǎn)評估能力不足，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與適應(yīng)能力較差，不能對新的政策環(huán)境所帶來的風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)制定應(yīng)對策略，會(huì)給醫(yī)院經(jīng)營帶來一定損失。

（四）藥品管理信息系統(tǒng)管控不嚴(yán)

在實(shí)踐中，公立醫(yī)院藥品管理信息系統(tǒng)中相關(guān)崗位均由藥劑部門的人來管控，財(cái)務(wù)人員監(jiān)管力度不夠。比如在HIS系統(tǒng)中藥品基本信息由藥品保管員來維護(hù)，藥品出入庫信息也由藥品保管員執(zhí)行操作，藥品明細(xì)賬和會(huì)計(jì)憑證由HIS系統(tǒng)自動(dòng)生成，會(huì)計(jì)人員僅對自動(dòng)生成的憑證進(jìn)行審核。對于藥品調(diào)價(jià)或藥品盤點(diǎn)等很多重要的藥品信息也完全由藥劑部門人員把控，并不經(jīng)過財(cái)務(wù)人員的審核監(jiān)督，致使HIS系統(tǒng)中的藥品信息不能真實(shí)的反應(yīng)藥品實(shí)際情況，無法保證藥品會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性。藥品管理信息系統(tǒng)管控不嚴(yán)給弄虛作假帶來可乘之機(jī)，使得藥品管理比較混亂，財(cái)務(wù)管理失控。

（五）藥品管理內(nèi)部控制監(jiān)督管理不足

對藥品管理工作進(jìn)行持續(xù)且有效的內(nèi)部監(jiān)督將有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、回避風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)。但在有些公立醫(yī)院中，缺乏監(jiān)督檢查相關(guān)人員，導(dǎo)致不能充分發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督的控制及監(jiān)督功能。同時(shí)與藥品管理相關(guān)的監(jiān)督制度不完善，使得藥品管理內(nèi)部監(jiān)督無法有效實(shí)行。

醫(yī)院管理人員由于大都是業(yè)務(wù)骨干出身，對提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量比較重視，但對于內(nèi)部控制的重要性認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督考評機(jī)制不完善，更多依賴財(cái)務(wù)部門的監(jiān)督確定賬實(shí)是否相符，但由于財(cái)務(wù)人員缺乏與藥品管理相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，不能出具有效的藥品管理控制評價(jià)。并且針對考評結(jié)果缺乏必要的獎(jiǎng)懲制度，不能提高相關(guān)科室參與藥品內(nèi)部控制監(jiān)督管理的積極性。

四、加強(qiáng)公立醫(yī)院藥品管理內(nèi)部控制的對策

（一）完善藥品管理內(nèi)部控制組織體系

完善的組織結(jié)構(gòu)是強(qiáng)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的重要支撐，要堅(jiān)持崗位不相容原則，明確崗位職責(zé)，確保各崗位之間相互監(jiān)督和制約。根據(jù)控制要點(diǎn)，藥品管理內(nèi)部控制組織體系可設(shè)置藥事管理委員會(huì)、藥品內(nèi)部控制管理部門、歸口部門以及責(zé)任部門。其中藥事管理委員會(huì)主要成員包括院領(lǐng)導(dǎo)、行政管理部門及業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人，屬于藥品管理最高決策機(jī)構(gòu)，對藥品管理制度、藥品預(yù)算、基本用藥供應(yīng)目錄、新藥申購等重大事項(xiàng)進(jìn)行審議。下設(shè)藥品內(nèi)部控制管理部門，涉及科室有醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科，具體負(fù)責(zé)藥品管理的組織、實(shí)施、監(jiān)督、評價(jià)等工作。歸口部門為藥劑科，具體負(fù)責(zé)匯總、審核責(zé)任部門申報(bào)的藥品預(yù)算以及藥品采購、入庫、領(lǐng)用、盤點(diǎn)等工作。責(zé)任部門為各相關(guān)業(yè)務(wù)部門，具體負(fù)責(zé)藥品預(yù)算申報(bào)、管理所領(lǐng)用的藥品、按照預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行預(yù)算、為藥品內(nèi)部控制部門提供業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)信息。通過對不同崗位進(jìn)行分離，明確具體的職責(zé)分工，形成規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃幤饭芾斫M織架構(gòu)及體系，相互間實(shí)現(xiàn)監(jiān)督和制約，發(fā)揮共同作用。

（二）加大藥品管理內(nèi)部控制執(zhí)行力度

公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合工作實(shí)際，針對藥品預(yù)算、采購、入庫、出庫、盤點(diǎn)等關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)控，加大執(zhí)行力度。

對于藥品采購環(huán)節(jié)，各業(yè)務(wù)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要，合理估算藥品預(yù)算，按照采購流程進(jìn)行申報(bào)采購。對于采購新藥情形，則由藥事管理委員會(huì)集體討論審議決定。為了降低醫(yī)院資金占用額度，對于醫(yī)藥公司在本地、配送比較及時(shí)的藥品可以采取“近零庫存”采購方式，以此來提高資金周轉(zhuǎn)率，降低藥品庫存量。對于近效期的藥品要重點(diǎn)關(guān)注，堅(jiān)持“近效期先出”的發(fā)藥原則，以減少藥品的過期失效，最大限度降低醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的損失。對于近效期六個(gè)月內(nèi)的藥品，要加強(qiáng)動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)與臨床科室溝通，了解產(chǎn)生積壓的原因，并將收集的相關(guān)信息上報(bào)藥品內(nèi)部控制部門，分析原因，合理控制藥品采購量。

對于藥品入庫環(huán)節(jié)，嚴(yán)格把控藥品驗(yàn)收入庫環(huán)節(jié)，堅(jiān)持“票貨同行”的原則，對于票據(jù)不全的，堅(jiān)持原則不驗(yàn)收入庫，并保證藥品經(jīng)過雙人驗(yàn)收才能入庫。在驗(yàn)收入庫時(shí)，要仔細(xì)核對品名、規(guī)格型號、生產(chǎn)批號、數(shù)量、金額、生產(chǎn)日期等內(nèi)容，驗(yàn)收不符合要求的藥品堅(jiān)決不能入庫。并且藥品申購與審批、藥品采購與驗(yàn)收、藥品驗(yàn)收與會(huì)計(jì)記錄相關(guān)崗位要保證不相容崗位分離，以降低藥品采購風(fēng)險(xiǎn)。

對于藥品出庫環(huán)節(jié)，臨床科室領(lǐng)用藥品要嚴(yán)格執(zhí)行審批程序，對于過期、損壞藥品要說明理由。由申請人提出申請后，科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行審核，審核通過的申請由藥劑科、財(cái)務(wù)科進(jìn)行把關(guān)，最后由分管領(lǐng)導(dǎo)審核確認(rèn)。對于金額較大或特殊情形的領(lǐng)藥申請，則應(yīng)由藥事管理委員會(huì)集體討論審議。

對于藥品盤點(diǎn)環(huán)節(jié)，要重點(diǎn)把控，這是保證會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對此，藥劑部門應(yīng)于每月月底實(shí)地盤點(diǎn)一次，按照品種規(guī)格核對明細(xì)賬，并將盤點(diǎn)盈虧率上報(bào)財(cái)務(wù)科，共同分析出現(xiàn)盈虧的問題所在，將盈虧率控制在一定的范圍內(nèi)。每半年進(jìn)行一次聯(lián)合盤點(diǎn)，由藥劑部門、藥品內(nèi)部控制部門、監(jiān)督部門共同盤點(diǎn)，保證賬實(shí)相符，提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量。對于價(jià)值比較高的藥品要重點(diǎn)關(guān)注，單獨(dú)設(shè)賬，并進(jìn)行每日盤點(diǎn)，將盤點(diǎn)結(jié)果上報(bào)藥品管理內(nèi)部控制部門，做好動(dòng)態(tài)管理。

（三）建立健全藥品管理內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的防范機(jī)制

為了充分發(fā)揮醫(yī)院藥品內(nèi)部控制管理的效果，需要建立健全有效的風(fēng)險(xiǎn)評估和監(jiān)測機(jī)制。隨著市場競爭的不斷加劇，許多公立醫(yī)院因缺乏及時(shí)、有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對能力比較差，導(dǎo)致?lián)p失發(fā)生。自藥品實(shí)施“零加成”政策以來，醫(yī)院已不能通過藥品來獲取經(jīng)濟(jì)效益，藥品管理部門成為名副其實(shí)的成本中心。因此更應(yīng)該做好藥品內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)管理，以降低不必要的經(jīng)濟(jì)損失。為了防范藥品管理風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院需要采用科學(xué)的決策方法，設(shè)定明確的目標(biāo)，充分考慮財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)以及市場風(fēng)險(xiǎn)、政策風(fēng)險(xiǎn)等外部風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確識(shí)別影響內(nèi)部控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的具體風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行連續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)評估，根據(jù)評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥品管理方法，以防范可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。通過建立藥品內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，做好事前風(fēng)險(xiǎn)評估、事后連續(xù)評估以及跟蹤監(jiān)測，有效地將風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率降至最低。

（四）加強(qiáng)藥品管理信息系統(tǒng)管控

公立醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)的應(yīng)用優(yōu)化了藥品管理流程，提高了工作效率。HIS信息系統(tǒng)在醫(yī)院運(yùn)營管理中的作用越來越重要，因此應(yīng)將HIS信息系統(tǒng)的開發(fā)、使用、維護(hù)等活動(dòng)納入內(nèi)部控制的范疇，使藥品的采購、出入庫、存儲(chǔ)、盤點(diǎn)等系統(tǒng)操作環(huán)節(jié)遵循不相容職務(wù)相分離原則。針對不同的訪問人員設(shè)置不同的權(quán)限，并設(shè)置預(yù)警機(jī)制，使不相容崗位、不同職務(wù)之間能夠?qū)崿F(xiàn)相互監(jiān)督、相互牽制。比如，藥品盤點(diǎn)信息修改、藥品價(jià)格變動(dòng)等信息，HIS系統(tǒng)中必須由財(cái)務(wù)部門相關(guān)人員審核確認(rèn)后方可繼續(xù)操作執(zhí)行。對于報(bào)廢藥品核減數(shù)量，須由藥劑部門主管人員審核確認(rèn)后才可繼續(xù)操作。通過加強(qiáng)信息系統(tǒng)管控，合理設(shè)置系統(tǒng)權(quán)限，最大限度降低人為錯(cuò)誤以及違規(guī)違紀(jì)行為的發(fā)生，確保藥品信息的準(zhǔn)確性、安全性，提高藥品管理效率。

（五）加強(qiáng)藥品內(nèi)部控制監(jiān)督管理

醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)從主觀上認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)藥品內(nèi)部控制管理的重要性，積極支持并主動(dòng)配合內(nèi)部監(jiān)督部門工作，建立完善的藥品管理內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制，應(yīng)保持紀(jì)檢監(jiān)察、審計(jì)等監(jiān)督部門的獨(dú)立性和權(quán)威性，明確監(jiān)督人員的職責(zé)權(quán)限，使其能充分發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督的作用，不受醫(yī)院內(nèi)部管理層的影響。同時(shí)要不斷提升監(jiān)督人員的知識(shí)儲(chǔ)備和專業(yè)技能，以最大限度發(fā)揮監(jiān)督職能，發(fā)現(xiàn)藥品管理內(nèi)部控制中存在的問題，并督促相關(guān)部門及時(shí)整改、有效解決。

完善藥品管理內(nèi)部控制考評機(jī)制。全面的考評機(jī)制運(yùn)行質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)既要包括財(cái)務(wù)指標(biāo)又要包括非財(cái)務(wù)指標(biāo)。其中財(cái)務(wù)指標(biāo)包括藥品預(yù)算執(zhí)行率、藥品收入、藥品庫存量等財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)；非財(cái)務(wù)指標(biāo)包括藥占比、抗生素使用等考核指標(biāo)。藥品內(nèi)部控制部門定期對考評結(jié)果進(jìn)行分析，并將評價(jià)報(bào)告交給各責(zé)任科室，由責(zé)任科室分析具體原因、糾正偏差。結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，將考評結(jié)果與績效管理掛鉤，制定合理的獎(jiǎng)罰制度。以此提高醫(yī)院各級人員對藥品內(nèi)部控制管理的重視，讓藥品相關(guān)部門能相互配合、相互監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)藥品管理的價(jià)值，最大限度發(fā)揮內(nèi)部控制的作用。

五、結(jié)束語

藥品作為醫(yī)院重要的物質(zhì)資源，不僅影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，更關(guān)系到患者的生命健康，因此必須做好藥品管理內(nèi)部控制，以保障醫(yī)院的正常運(yùn)行和良好發(fā)展。公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身的情況，全面推進(jìn)藥品管理內(nèi)部控制，完善藥品管理內(nèi)部控制組織體系；從藥品預(yù)算、采購、入庫、出庫、盤點(diǎn)等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)入手，加大內(nèi)部控制執(zhí)行力度；建立健全藥品管理內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制；加強(qiáng)藥品管理信息系統(tǒng)管控；加強(qiáng)藥品內(nèi)部控制監(jiān)督管理。通過不斷規(guī)范內(nèi)部控制，提高醫(yī)院藥品管理水平，確保醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。