鄧 碩 薛 勝 李慶文 李 建 代昌遠(yuǎn) 李文永 張曉樂(lè) 陶 潤(rùn) 李 俊

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，蚌埠 233003)

原發(fā)性腎肉瘤極為罕見(jiàn)，占腎臟惡性腫瘤0.8%～2.7%。平滑肌肉瘤是腎肉瘤最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型，占腎肉瘤50%～60%[1]。目前，尚無(wú)診斷和治療指南可循，多以國(guó)內(nèi)外病例報(bào)告為依據(jù)。2020年10月我院收治1例原發(fā)性腎平滑肌肉瘤，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

女，62歲，因左腰部疼痛2個(gè)月入院。既往體健。體格檢查:左脊肋區(qū)叩痛陽(yáng)性(+)。胸片提示肺紋理增多，余無(wú)異常。腹部CT平掃+增強(qiáng)示左腎體積增大，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則軟組織影，約10 cm×9 cm大小，增強(qiáng)掃描見(jiàn)延遲強(qiáng)化(圖1)。血小板偏高356×109/L，尿、生化常規(guī)正常，凝血、免疫功能正常。術(shù)前診斷為左腎惡性腫瘤。全麻下行腹腔鏡左腎癌根治性切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)左腎上極腫瘤周?chē)尺B，與脾臟及膈肌粘連致密無(wú)法分離，遂行脾臟切除聯(lián)合膈肌缺損修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)時(shí)間110 min，術(shù)中出血量60 ml。術(shù)后第1天白細(xì)胞18.37×109/L，中性粒細(xì)胞占比90.4%，給予注射用哌拉西林舒巴坦鈉2.5 mg+鹽水100 ml Bid靜滴,3 d后復(fù)查血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。術(shù)后6 d出院。術(shù)后病理：梭形細(xì)胞縱橫交錯(cuò)分布，細(xì)胞胞漿豐富，細(xì)胞核兩端鈍圓；細(xì)胞異型明顯，可見(jiàn)核多形性以及病理性核分裂像；大體標(biāo)本腫瘤9.5 cm×8.0 cm×7.0 cm大小，伴出血、壞死；(左)輸尿管切緣及脈管手術(shù)切緣均陰性，腎周脂肪囊手術(shù)切緣陰性，(左)腎上腺被膜見(jiàn)腫瘤成份(圖2)。免疫組化標(biāo)記(IHC2020-4521):瘤細(xì)胞VIM(+)、SMA(+)、CK(灶性+)、Des(-)、EMA(-)、S-100蛋白(-)、H-caldesmon(-)、S0X10(-)、MelanA(-)、HMB45(-)、LCA(-)、Ki-67(+,10%)，見(jiàn)圖3。術(shù)后6周復(fù)查腹部CT：胰腺后方及脾區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊影，不均勻中度強(qiáng)化，最大截面83 mm×54 mm(圖4)?？紤]局部腫瘤復(fù)發(fā)，多學(xué)科討論行血液基因檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)靶向治療相關(guān)基因突變及致病性遺傳基因變異。行表柔比星60 mg d1～d2,異環(huán)磷酰胺2.0 g d1～d4聯(lián)合化療7個(gè)療程。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查胸腹部CT：左腎脾切除術(shù)后，左膈肌增厚(圖5)；胸部CT未見(jiàn)異常。隨訪8個(gè)月，未見(jiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn)

原發(fā)性腎平滑肌肉瘤起源于腎被膜、腎盂、腎盞和血管的平滑肌，是最常見(jiàn)的腎肉瘤，發(fā)病可見(jiàn)于各個(gè)年齡段。該病性別無(wú)明顯差異，多見(jiàn)40～60歲，進(jìn)絕經(jīng)期的女性患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2]。原發(fā)性腎平滑肌肉瘤的臨床癥狀和其余腎癌鑒別極具挑戰(zhàn)性，常見(jiàn)癥狀為腰腹部疼痛和鏡下或肉眼血尿，其余有發(fā)熱、消瘦、內(nèi)分泌紊亂等全身表現(xiàn)。本例主要以腰腹部疼痛為主，其他癥狀并不明顯。CT提示左腎有占位性病變，診斷左腎惡性腫瘤，術(shù)后病理診斷為原發(fā)性腎平滑肌肉瘤。原發(fā)性腎平滑肌肉瘤從臨床表現(xiàn)上與其他腎腫瘤難以區(qū)分，其來(lái)源于軟組織平滑肌，具有很高的惡性度和轉(zhuǎn)移潛能，腫瘤生長(zhǎng)速度快，有自發(fā)性破裂風(fēng)險(xiǎn)[3]。

圖1 術(shù)前雙腎CT A.左腎體積增大，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則軟組織影；B.增強(qiáng)CT見(jiàn)延遲強(qiáng)化 圖2 術(shù)后病理 A.左腎根治切除+脾臟切除標(biāo)本(腫塊巨大，侵犯大部分腎臟，與脾臟粘連致密)；B.梭形細(xì)胞縱橫交錯(cuò)分布，細(xì)胞胞漿豐富，細(xì)胞核兩端鈍圓(HE染色 ×200)；C.細(xì)胞異型明顯，可見(jiàn)核多形性以及病理性核分裂像(HE染色 ×400) 圖3 免疫組化 A.腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)VIM，胞質(zhì)染色(×200)；B.腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)CK,胞質(zhì)染色(×200)；C.腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)SMA，胞質(zhì)染色(×200) 圖4 術(shù)后6周腹部CT平掃+增強(qiáng) A.胰腺后方及脾區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊影；B.腫瘤不均勻中度強(qiáng)化，最大截面83 mm×54 mm圖5 術(shù)后6個(gè)月雙腎CT增強(qiáng)：左腎脾切除術(shù)后，左膈肌增厚

2.2 影像學(xué)特點(diǎn)

原發(fā)性腎平滑肌肉瘤的臨床癥狀與其他腎腫瘤無(wú)顯著區(qū)別，影像學(xué)也有相似之處，僅憑臨床癥狀和放射學(xué)檢查難以辨別清楚。B超表現(xiàn)和其他腎癌相似，腎臟內(nèi)可見(jiàn)一低回聲腫塊，邊界不清，有不均勻的光斑。CT顯示等致密或輕度高密度腫瘤，出血或囊性壞死，多數(shù)突破外包膜，向外生長(zhǎng)，形成靜脈性腫瘤血栓[4]。腫瘤增長(zhǎng)速度快，發(fā)現(xiàn)時(shí)一般直徑>5 cm。當(dāng)腎臟CT顯示大腫塊、密度不均、大斑片狀壞死囊腫，CT增強(qiáng)掃描顯示延遲強(qiáng)化時(shí)考慮平滑肌肉瘤的可能性[5]。李晶英等[6]對(duì)11例平滑肌肉瘤CT進(jìn)行分析，增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)質(zhì)均呈延遲強(qiáng)化，壞死囊腫的部分未見(jiàn)顯著強(qiáng)化。吳凌峰等[7]認(rèn)為增強(qiáng)掃描時(shí)，在較大的腎臟腫瘤呈現(xiàn)延遲強(qiáng)化時(shí)多為腎平滑肌肉瘤。原發(fā)性腎平滑肌肉瘤表現(xiàn)為膨脹性、不均勻增強(qiáng)和邊界清楚的實(shí)性腫塊，通常從腎臟外生性突出[8]。MRI示腫瘤的纖維間質(zhì)導(dǎo)致T1和T2低信號(hào)，靜脈注射造影劑后顯示延遲增強(qiáng)[9]。大的原發(fā)性腎平滑肌肉瘤可表現(xiàn)為多房囊性腫塊，周邊強(qiáng)化。

2.3 病理學(xué)特點(diǎn)和免疫組化

組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)是診斷這些肉瘤的唯一標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤直徑一般>5 cm，肉眼觀呈灰白色或灰黃色魚(yú)肉狀，較大的腫瘤部分可見(jiàn)出血性壞死、液化灶和囊性變性。大斑片狀壞死是原發(fā)性腎平滑肌肉瘤的特征之一[10]。平滑肌細(xì)胞鏡下可見(jiàn)嗜酸性細(xì)胞交織排列，細(xì)胞核居于正中，末端鈍，局部可見(jiàn)核多形性、核異型性、有絲分裂象和細(xì)胞壞死。免疫組化常顯示SMA、Vimentin和 Des陽(yáng)性。本例瘤細(xì)胞VIM(+)、SMA(+)。隨著經(jīng)皮活檢技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，可以對(duì)腎臟中的任何病變進(jìn)行安全采樣。經(jīng)皮穿刺通道種植是腎惡性腫瘤活檢過(guò)程中相對(duì)常見(jiàn)的并發(fā)癥，然而研究[11, 12]顯示經(jīng)皮穿刺活檢可以安全進(jìn)行，無(wú)顯著通道種植的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 治療及預(yù)后

原發(fā)性腎平滑肌肉瘤臨床上十分少見(jiàn)，文獻(xiàn)多是以個(gè)案報(bào)告為主。腎肉瘤比其他泌尿系統(tǒng)部位肉瘤致死率更高，表現(xiàn)為侵襲性行為和不良的預(yù)后，腎根治術(shù)作為首選治療。Demir等[13]報(bào)道直徑<4 cm且無(wú)轉(zhuǎn)移的患者可行腎部分切除術(shù)，5年生存率與根治性手術(shù)無(wú)差別。瘤體較大采用經(jīng)腹腔入路更有優(yōu)勢(shì)，操作空間更大，對(duì)于合并周?chē)K器侵犯，可行聯(lián)合臟器切除。此病血性轉(zhuǎn)移較早，肝臟、肺部和骨骼是常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，病情進(jìn)展快，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已處于中晚期，一些患者已經(jīng)出現(xiàn)部分浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移灶。原發(fā)性腎平滑肌肉瘤具有很高的惡性度和轉(zhuǎn)移潛能，預(yù)后很差，5年生存率29%～36%[14]。Kendal等[15]報(bào)道112例腎平滑肌肉瘤中位生存時(shí)間25個(gè)月，5年總體生存率為25%。祖力皮卡爾·賽都拉等[16]報(bào)道17例腎平滑肌肉瘤5年生存率為18.2%。由于該病較為罕見(jiàn)，缺乏大樣本報(bào)道，目前對(duì)原發(fā)性腎平滑肌肉瘤的總體生存率仍不能做出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。van der Graaf等[17]主張侵襲性腎平滑肌肉瘤可手術(shù)聯(lián)合放化療綜合治療。2019版中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)《軟組織肉瘤診療指南》指出，平滑肌肉瘤屬于化療中度敏感性肉瘤，對(duì)于晚期非特指型軟組織肉瘤患者的姑息化療，一線治療方案仍以蒽環(huán)類(lèi)±異環(huán)磷酰胺為主[18]。原發(fā)性腎平滑肌肉瘤術(shù)前新輔助化療+根治手術(shù)+以多柔比星為基礎(chǔ)的術(shù)后化療可使局部控制率、總體生存率、無(wú)病復(fù)發(fā)率明顯提高[19]。本例術(shù)后有局部腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)，行表柔比星聯(lián)合異環(huán)磷酰胺(表柔比星60 mg d1～d2+異環(huán)磷酰胺2.0 g d1～d4)化療7個(gè)療程，術(shù)后8個(gè)月隨訪，局部腫瘤復(fù)發(fā)消失，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，效果滿意。

總之，原發(fā)性腎平滑肌肉瘤臨床少見(jiàn)，惡性度高，生長(zhǎng)快，預(yù)后差。臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與其他腎腫瘤無(wú)明顯差異，術(shù)后病理和免疫是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。腎根治性切除術(shù)仍是主要的治療手段。本例術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后6周CT相比，局部復(fù)發(fā)腫瘤消失，提示化療方案對(duì)該病效果較好，但由于是個(gè)案報(bào)告，也可能與個(gè)體特異性有關(guān)，期待進(jìn)一步研究。通過(guò)融合基因組測(cè)序、生物信息與大數(shù)據(jù)等的交叉應(yīng)用，可能對(duì)該病的分子靶向治療提供新的理論基礎(chǔ)，提高對(duì)原發(fā)性腎平滑肌肉瘤的認(rèn)識(shí)，對(duì)其診斷和治療具有重要意義。