孫振陽 芮清峰 劉允樂 周芙增 范坤坤 董鳳雷

(阜陽市第二人民醫(yī)院血管外科，阜陽 236015)

急性下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是常見的臨床急癥，可繼發(fā)肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，嚴(yán)重者導(dǎo)致肺梗死，危及患者生命。下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter，IVCF)可有效預(yù)防PE發(fā)生，但長期留置所引起的一系列并發(fā)癥已引起人們的廣泛關(guān)注?？苫厥誂egisy腔靜脈濾器可有效預(yù)防PE，但回收鉤貼壁是導(dǎo)致其回收困難的主要原因。2015年1月～2020年4月我們對21例回收鉤貼壁型Aegisy腔靜脈濾器采用泥鰍導(dǎo)絲、豬尾導(dǎo)管進(jìn)行回收，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男 12例，女9例。年齡 21～68歲，(45.5±3.4)歲。均行彩超檢查明確診斷為下肢DVT，術(shù)中造影證實(shí)中央型7例，混合型14例。右下肢1例，左下肢20例。按照深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[1]，有明確濾器置入指征者置入Aegisy腔靜脈濾器[先健科技(深圳)有限公司，批文號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第3771420號]。濾器置入后15～30 d，(16.3±3.2)d取出。

1.2 方法

1.2.1 造影檢查 ①下肢靜脈造影：經(jīng)足背靜脈穿刺行順行靜脈造影，了解下肢深靜脈有無新鮮及漂浮血栓。②下腔靜脈造影：經(jīng)健側(cè)股靜脈入路造影，了解Aegisy腔靜脈濾器內(nèi)及濾器下方有無充盈缺損表現(xiàn)及濾器有無傾斜、移位，回收鉤有無貼壁。

1.2.2 濾器回收鉤貼壁的處理 ①導(dǎo)管輔助技術(shù)：適用于濾器回收鉤與下腔靜脈管壁貼合不緊密者。一般采用Cordis血管造影豬尾導(dǎo)管[康蒂思(上海)醫(yī)療器械有限公司，批文號：國械注進(jìn)20153770716]，在泥鰍導(dǎo)絲[泰爾茂醫(yī)療產(chǎn)品(杭州)有限公司，RF*GA35263M，批文號：國械注進(jìn)20153772566]引導(dǎo)下，將豬尾管頭端勾住濾器下方，通過鵝頸抓捕器牽拉導(dǎo)絲軟頭，使豬尾管保持一定張力，體外輕度旋轉(zhuǎn)豬尾管，濾器回收鉤位置有輕微改變即可，通過攪拌技術(shù)，嘗試使回收鉤脫離下腔靜脈管壁，再按常規(guī)方法回收。因其雙層網(wǎng)籃設(shè)計(jì)，最小可捕獲直徑3 mm以上血栓，即使濾器下端存在造影不易發(fā)現(xiàn)的微血栓，也不會引起嚴(yán)重PE(圖1)。②導(dǎo)絲輔助技術(shù)：濾器回收鉤與下腔靜脈管壁緊密貼合，按照上述方法不易回收者，可在導(dǎo)絲輔助下回收。使用Terumo泥鰍導(dǎo)絲，在豬尾管配合下，按照上述方法，使導(dǎo)絲成襻套住濾器下方正中位置，撤出豬尾管，將導(dǎo)絲軟頭端通過抓捕器引出體外(圖2)。此時(shí)應(yīng)在DSA透射下操作，一邊通過抓捕器緩慢將軟頭端拉出，一邊將體外部分緩慢向體內(nèi)推進(jìn)，雙手配合好，以防牽拉濾器導(dǎo)致移位。軟頭端拉出體外后，撤出抓捕器，回收導(dǎo)管直接通過導(dǎo)絲兩端進(jìn)入下腔靜脈，將濾器回收；當(dāng)通過成襻導(dǎo)絲無法回收濾器時(shí)，體外將鵝頸抓捕器套住導(dǎo)絲兩端進(jìn)入下腔靜脈，邊進(jìn)入邊收緊，至套住濾器回收鉤，撤出導(dǎo)絲，此時(shí)操作應(yīng)輕柔，雙手配合，避免牽拉濾器，導(dǎo)致其移位。切除抓捕器外管末端，引入回收導(dǎo)管回收濾器(圖3)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)口服華法林抗凝治療，監(jiān)測INR，維持在2～3。

2 結(jié)果

2.1 濾器回收情況

4例采用豬尾管攪拌技術(shù),16例采用軟滑導(dǎo)絲成襻及與回收導(dǎo)管、鵝頸抓捕器結(jié)合回收，1例濾器未取出，濾器回收率95.2%(20/21)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

濾器回收過程中，患者無胸痛、胸悶不適。濾器回收后常規(guī)造影檢查，20例下腔靜脈管壁光滑、無充盈缺損表現(xiàn)，無造影劑外滲。取出濾器無折斷、不完整現(xiàn)象，8例濾器內(nèi)有微血栓附著(圖4)。1例濾器回收失敗，造影顯示下腔靜脈攣縮，造影劑有滯留現(xiàn)象，重新調(diào)整鵝頸抓捕器及回收導(dǎo)管，將濾器釋放至原位后再次造影下腔靜脈管徑恢復(fù)正常，血流通暢(圖5)。

圖1 豬尾管攪拌 圖2 導(dǎo)絲成襻(回收導(dǎo)管通過成襻導(dǎo)絲直接回收濾器，2A、2C為導(dǎo)絲與回收導(dǎo)管配合示意圖) 圖3 導(dǎo)絲與鵝頸抓捕器配合(3A、3C、3D為體外導(dǎo)絲與鵝頸抓捕器及回收導(dǎo)管操作示意圖) 圖4 腔靜脈濾器捕獲栓子 圖5 腔靜脈濾器與下腔靜脈嵌頓(濾器回收受阻，下腔靜脈血流瘀滯) A.原位釋放濾器后；B.血流恢復(fù)

2.3 隨訪

19例隨訪6～36個月，(24.7±6.5)月，下腔靜脈血流通暢，無血流受阻，腹腔無明顯出血表現(xiàn)。

3 討論

3.1 Aegisy腔靜脈濾器的優(yōu)勢

IVCF能有效攔截下肢靜脈脫落的血栓，降低PE發(fā)生率。臨床上應(yīng)用的IVCF主要有臨時(shí)性濾器、永久性濾器和可回收濾器。永久性濾器可引起血栓復(fù)發(fā)、再發(fā)PE，穿透下腔靜脈導(dǎo)致大出血及鄰近臟器穿孔，以及濾器本身移位、骨架斷裂等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及患者生命[2～4]，且患者需終身抗凝治療，增加經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。臨時(shí)性濾器需經(jīng)頸靜脈入路，操作復(fù)雜，鞘管埋于頸部，影響患者美觀，同時(shí)增加感染機(jī)會，限制其臨床應(yīng)用。本組可回收Aegisy腔靜脈濾器，為鎳鈦記憶合金材料，六梁設(shè)計(jì)，有倒刺及回收鉤。治療結(jié)束后既可以作為永久濾器使用，也可經(jīng)股靜脈途徑回收，是其在臨床廣泛應(yīng)用的一個最大優(yōu)勢。

3.2 Aegisy腔靜脈濾器貼壁回收方法及預(yù)防

我們一般在Aegisy濾器置入后15～30 d回收，與既往動物實(shí)驗(yàn)及文獻(xiàn)[5,6]報(bào)道一致?；厥浙^貼壁是影響濾器能否順利回收最常見因素[7]。本組4例回收鉤鉤子偏向下腔靜脈中心，回收鉤與下腔靜脈管壁貼合不緊，采用豬尾管攪拌技術(shù)，采用使濾器回收鉤脫離下腔靜脈管壁的方法將其回收，對于濾器回收鉤與下腔靜脈管壁貼合不緊密者效果良好。當(dāng)濾器回收鉤與下腔靜脈管壁貼合緊密時(shí)，上述方法很難將其回收，我們主要使用導(dǎo)絲與鵝頸抓捕器輔助技術(shù)。通過成攀導(dǎo)絲套住濾器下方正中位置，部分濾器可經(jīng)回收導(dǎo)管直接回收。但有時(shí)導(dǎo)絲成攀部位將回收導(dǎo)管頭端擠扁，濾器不易進(jìn)入回收導(dǎo)管導(dǎo)致回收失敗。我們經(jīng)導(dǎo)絲引入鵝頸抓捕器，抓捕器邊進(jìn)入邊收緊，直至套住濾器回收鉤，再進(jìn)入回收導(dǎo)管將其回收，我們的經(jīng)驗(yàn)除外腔靜脈濾器與下腔靜脈致密黏連者均可用此法回收。本組回收率95.2%(20/21)，與閻浩等[8]報(bào)道基本一致。在常規(guī)濾器回收的基礎(chǔ)上僅增加1根導(dǎo)絲或?qū)Ч艿妮o助，便能成功回收Aegisy腔靜脈濾器，技術(shù)成功率高，且不會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組1例濾器回收失敗，濾器置入15 d，并未超出濾器回收期限，濾器回收約2/3時(shí)回收阻力明顯增加，患者有腹部不適，且下腔靜脈受牽拉血液回流受阻，考慮強(qiáng)行取出有撕破下腔靜脈導(dǎo)致大出血風(fēng)險(xiǎn)，將濾器原位釋放，血流基本不受影響，術(shù)后予規(guī)范抗凝，目前彩超隨訪，下腔靜脈一直通暢。本例我們考慮主要與患者體質(zhì)及濾器本身有關(guān)，再加上濾器傾斜導(dǎo)致其與下腔靜脈壁黏連無法回收。

3.3 分析導(dǎo)致Aegisy腔靜脈濾器回收鉤貼壁的原因

本組3例下腔靜脈本身迂曲、外源性受壓狹窄，可能是導(dǎo)致濾器釋放后傾斜、貼壁的主要因素，我們在濾器置入前進(jìn)行多角度下腔靜脈造影檢查，評估濾器放置位置；另外可能與腹主動脈搏動、胃腸道蠕動，濾器置入時(shí)的形態(tài)、時(shí)間等有關(guān)[7，8～10]。但亦有人為因素影響，本組2例置入時(shí)已有明顯傾斜。經(jīng)股靜脈置入濾器，特別是左側(cè)股靜脈，其本身與下腔靜脈有一定傾斜角度，可以導(dǎo)致濾器傾斜、移位，甚至回收鉤貼壁。另外，濾器釋放時(shí)，未完全脫離輸送纜，還未釋放完全，存在一定牽拉張力情況下，將輸送纜與濾器連接裝置解脫將其釋放，導(dǎo)致濾器回收鉤貼壁。對此情況，我們建議在釋放濾器前，一定要使濾器處于完全釋放狀態(tài)，完全脫離輸送纜，再將其自然狀態(tài)下將輸送纜與濾器連接裝置解脫。如果感覺釋放不滿意，將輸送纜與濾器連接裝置解脫前，可經(jīng)輸送鞘造影檢查，存在明顯傾斜，可將濾器回收重新釋放。

目前，Aegisy腔靜脈濾器作為可回收濾器臨床應(yīng)用廣泛，回收鉤貼壁是影響其能否順利回收的重要因素，導(dǎo)絲、導(dǎo)管輔助，在不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況下可以增加濾器回收率，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。