張 偉 韓金行 李啟洋 劉 艷 陳旭東

(深圳市人民醫(yī)院介入科，深圳 518020)

穿刺針道出血是指穿刺針到達(dá)靶目標(biāo)所途經(jīng)的路徑中因損傷器官實質(zhì)及血管而產(chǎn)生的出血[1～3]，不包括自身凝血功能障礙所造成的異常出血[4]。穿刺針道出血是經(jīng)皮穿刺過程中難以避免的并發(fā)癥，目前仍沒有一種簡單、安全、有效的止血方式[5]。傳統(tǒng)治療方式為加壓壓迫穿刺點或聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)科止血藥物(如血凝酶)[6]，如果造影發(fā)現(xiàn)血管破裂對目標(biāo)血管行栓塞治療[7]，對于實質(zhì)臟器出血，可采用局部消融的方法來止血[8]。穿刺針道出血雖然有多種治療方式，但實際操作相對復(fù)雜，尤其是血管栓塞和局部消融。

氧化再生纖維素具有良好的生物相容性、生物可降解性和無毒等特點，以此為原料制成的速即紗已成為手術(shù)科室廣泛應(yīng)用的術(shù)中止血外用產(chǎn)品[9]，其立即止血效果和安全性已有大量臨床報道。我們以速即紗(氧化再生纖維素W1913T，美國Johnson & Johnson公司，型號1962)為原料制作成止血粒子，并申請了相關(guān)的專利(ZL201610660651.2)。該止血粒子為由速即紗精制壓縮成圓柱形顆粒，長4.5 mm，外徑0.8 mm(與125I放射性粒子大小相同)，可以通過穿刺針套管順利送入穿刺道進(jìn)行止血。2018年6月～2019年12月我們將止血粒子應(yīng)用于經(jīng)皮穿刺活檢，旨在觀察止血粒子與傳統(tǒng)藥物止血相比能否減少穿刺術(shù)后的針道出血，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對照研究，經(jīng)深圳市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批文號：LL-KT-2018-247)，患者均詳細(xì)告知實驗內(nèi)容并簽署知情同意書。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：肝臟或肺部占位性病變(病灶最大徑≥3 cm)，經(jīng)皮穿刺活檢明確診斷；肝臟或肺部腫瘤，穿刺活檢取材行基因檢測以指導(dǎo)臨床治療；我科介入手術(shù)室CT(德國西門子Emotion 16層螺旋CT)引導(dǎo)下完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：有穿刺活檢禁忌證；不能配合完成穿刺活檢；經(jīng)CT掃描后考慮穿刺活檢風(fēng)險太高(如緊鄰心臟或包繞大血管)。既往研究結(jié)果顯示年齡、性別是影響穿刺活檢并發(fā)癥的危險因素[3,10]，不同穿刺部位的出血風(fēng)險也不同，為平衡觀察組(止血粒子)和對照組(藥物止血)組間的穿刺部位(肝臟或肺部)、年齡和性別因素，采用最小化隨機(jī)方法進(jìn)行分組[11]，使2組性別、年齡和穿刺部位等基本保持一致：①確定需要平衡的影響因素(性別、穿刺部位均為二分類變量，年齡為分段變量)，分配各自的權(quán)重(各因素的權(quán)重均為1)和目標(biāo)組分配概率(2組分配概率均為1)；②第1例完全隨機(jī)分組；③第2例分特定組后計算2組間的影響因素差異大??；④之后按照差異最小化原則將患者計算分配概率進(jìn)行隨機(jī)分組。即從第2例入組開始計算研究對象分配概率，每入組1例計算1次。2018年6月～2019年12月我科介入手術(shù)室行經(jīng)皮穿刺活檢148例，排除穿刺活檢禁忌2例，不能配合完成手術(shù)3例，穿刺活檢高風(fēng)險7例，其他設(shè)備引導(dǎo)下穿刺活檢16例，共120例入組，隨機(jī)分為觀察組(止血粒子)與對照組(藥物止血)，每組60例。男71例，女49例。年齡39～76歲，(55.4±9.1)歲。肝臟穿刺73例(穿刺97針)，肺部穿刺47例(穿刺64針)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 觀察組與對照組一般資料比較

1.2 方法

應(yīng)用抗血小板或抗凝藥者術(shù)前停藥(一般抗血小板藥物停7 d，華法林至少停5 d，低分子肝素停24 h)，復(fù)查凝血指標(biāo)INR恢復(fù)正常。

1.2.1 止血粒子制備及術(shù)前準(zhǔn)備 止血粒子為自制，由速即紗精制壓縮形成圓柱形顆粒(長4.5 mm,外徑0.8 mm)。止血粒子見圖1。

1.2.2 操作方法 2組患者肝臟及肺部穿刺均采用17G粗細(xì)同軸活檢針(TRUGUIDE，美國Bard公司，型號C1820A)，長度17.8 cm。穿刺活檢術(shù)后，對照組拔出套管針后穿刺點加壓包扎，返回病房靜推血凝酶(生理鹽水10 ml+注射用血凝酶1 U，每日1次)，24 h后拆除敷料，觀察穿刺點周圍是否有滲血及血腫。觀察組拔出套管針芯后經(jīng)穿刺套管置入止血粒子，用平頭針芯送入穿刺針道，套管針套退0.5 cm，之后重復(fù)以上步驟置入止血粒子。視穿刺針道長度置入止血粒子3～5顆，之后穿刺點創(chuàng)口敷料貼。

1.3 觀察指標(biāo)

肝臟穿刺針道出血表現(xiàn)為肝包膜下出血及腹腔內(nèi)積血[12]；肺部穿刺針道出血表現(xiàn)為咯血和胸腔出血[10]。術(shù)后CT掃描及血常規(guī)復(fù)查可證實是否存在穿刺道出血并觀察其他并發(fā)癥如氣胸，腹膜后血腫等。術(shù)后1 d、1周及1個月復(fù)查血常規(guī)、血液生化、凝血功能等指標(biāo)，如懷疑出血復(fù)查CT。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病灶穿刺及止血粒子的置入

對照組60例共穿刺78次，其中肝臟37個病灶穿刺45次，肺部23個病灶穿刺33次；觀察組60例共穿刺83次，其中肝臟36個病灶穿刺52次，肺部24個病灶穿刺31次。觀察組穿刺針道共置入止血粒子245顆，其中置入3顆5例，4顆45例，5顆10例。觀察組術(shù)前后血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功和凝血功能比較差異無顯著性(P>0.05)，見表2。

表2 觀察組術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

2.2 止血粒子的有效性

對照組術(shù)后第1天穿刺針道出血3例(5%)，術(shù)后1周共6例(10%)，術(shù)后1個月共7例(12%)；7例穿刺部位為肝臟3例，肺部4例。觀察組術(shù)后均未發(fā)生穿刺針道相關(guān)出血。2組穿刺針道累積出血率差異有顯著性(log-rankχ2=7.376，P=0.007)，見圖2。2組隨訪均未出現(xiàn)穿刺針道相關(guān)感染，穿刺點愈合良好。

3 討論

穿刺術(shù)后穿刺道出血可能造成失血性休克導(dǎo)致死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥。肺細(xì)針穿刺過程中或之后發(fā)生穿刺道出血率約為5%，死亡率約為0.15%[13]。國內(nèi)文獻(xiàn)報道穿刺道出血發(fā)生率不盡相同(10%～25%)，因不同的穿刺部位和穿刺針選擇的不同而不同[14,15]。王鵬等[16]報道2528例原發(fā)性肝癌細(xì)針穿刺活檢，11例肝破裂出血，5例大出血經(jīng)搶救無效死亡。如何防治穿刺道出血在穿刺相關(guān)的治療操作中顯得尤為重要。

圖1 A.止血粒子模式圖；B.實物圖

圖2 2組穿刺針道出血情況Kaplan-Meier曲線

速即紗是美國強(qiáng)生公司的可吸收止血紗布[17]，主要成分為氧化再生纖維素，具有良好的生物相容性、生物可降解性和無毒等特點，在臨床上應(yīng)用于外科手術(shù)止血[18]。制作止血粒子的想法來源于速即紗的快速止血效果，我們將速即紗精制成粒子形狀，以方便填塞于穿刺針道中，這也是本研究的創(chuàng)新之處。止血粒子為圓柱形顆粒，長4.5 mm，外徑0.8 mm，與125I放射性粒子大小相同，可以通過粒子穿刺套管針順利送入穿刺道進(jìn)行止血。止血粒子置入時需注意將其盡可能置入穿刺臟器實質(zhì)內(nèi)，避免脫落到胸腔或腹腔，導(dǎo)致止血效果不佳或引起局部炎癥反應(yīng)；其次，應(yīng)根據(jù)穿刺針道長度判斷置入數(shù)目，一般推送入1顆止血粒子后退套管針0.5 cm，之后再繼續(xù)送入(一般3～5顆即可，如穿刺道較長也可酌情增加)。

氧化再生纖維素接觸出血表面后迅速劇烈溶脹成膠狀體，起到壓迫止血的作用，并與血紅蛋白反應(yīng)形成血凝塊，封閉毛細(xì)血管末端，同時激活多種凝血因子，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，2～8 min內(nèi)迅速達(dá)到完全止血的效果，7～14 d可完全降解吸收[19]。氧化再生纖維素容易附著于任何創(chuàng)傷表面，但不會黏附在手套和醫(yī)療器械，使用簡便。止血粒子通過穿刺套管針均勻地排列在穿刺針道中，起到良好的止血效果。

在穿刺過程中如何避免出血我們的經(jīng)驗是：①肺內(nèi)病灶盡量選擇經(jīng)過正常肺組織的最短路徑穿刺；盡量避免橫切肺紋理及跨葉間穿刺；減少進(jìn)針次數(shù)及肺內(nèi)進(jìn)針方向調(diào)整。②肝內(nèi)病灶穿刺盡量避免肝表面穿刺；選取經(jīng)正常肝實質(zhì)的最短穿刺路徑；穿刺路徑盡量避開血管及膽道；減少進(jìn)針次數(shù)。術(shù)前及術(shù)后使用止血藥物也可減少出血風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示止血粒子可顯著減少穿刺術(shù)后的針道出血。但需注意的是，影響肝肺出血的影響因素很多，年齡，基礎(chǔ)疾病，抗凝藥的服用，病變的部位(高危/非高危)、大小、深淺，鄰近血管的解剖，穿刺針的粗細(xì)、路徑、次數(shù)等[3,10]，由于本研究的樣本數(shù)目有限，不能對以上因素逐一進(jìn)行分層或亞組分析，所以對于本研究結(jié)果的解釋持謹(jǐn)慎態(tài)度。另外，既往研究表明對于凝血功能正常患者，經(jīng)皮肝穿刺活檢是安全且易行的方式，并發(fā)癥發(fā)生率<1%；對于凝血功能異常(血小板<80×109/L，PT延長>3 s)的患者，建議采用經(jīng)頸靜脈途徑肝臟穿刺活檢術(shù)。但Zins等[2]研究顯示經(jīng)皮肝臟穿刺活檢聯(lián)合穿刺針道封堵是安全有效的。止血粒子與傳統(tǒng)止血方式相比，具有操作簡便且止血效果確切的優(yōu)點。本研究為初步的探索實驗，所得結(jié)果有待于進(jìn)一步研究證實。我們期待憑借優(yōu)異的止血效果，止血粒子為穿刺針道出血提供一種靈活便利的治療選擇并在臨床上得到廣泛應(yīng)用。