劉道兵，李 龍?zhí)?，王均玉，謝 斌，何海軍，陳衛(wèi)衡

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

髖骨關(guān)節(jié)炎多見于中青年及老年人群，隨著病程延長(zhǎng)，病情進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，疾病晚期通常采用人工關(guān)節(jié)置換治療[1]，是骨傷科臨床常見的關(guān)節(jié)疾病之一。對(duì)于早中期患者，保髖治療措施中口服非甾體類抗炎藥（NSAIDs）緩解疼痛療效肯定，但是長(zhǎng)期口服止痛類藥物存在消化道及心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛，以及延遲甚至避免人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[3]。基于此，筆者在臨床中采用針刀聯(lián)合麻醉下手法松解術(shù)的微創(chuàng)保髖療法治療髖骨關(guān)節(jié)炎，研究其對(duì)改善髖骨關(guān)節(jié)炎患者髖周疼痛及關(guān)節(jié)功能的影響，獲得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；髖骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)參考（Kellgren-Lawrence，K-L）骨關(guān)節(jié)炎X線片分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)K-L分級(jí)屬2～4級(jí)者；（2）年齡30～68歲；（3）能獲得半年隨訪者；（4）同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或者精神疾病等不能耐受刺激者；（2）因病接受其他治療可能影響本研究觀察指標(biāo)者；（3）患有血友病及凝血指標(biāo)異常者；（4）髖周局部軟組織出現(xiàn)皮膚破損及懷疑存在感染者；（5）孕婦及哺乳期婦女；（6）拒絕參與本研究。

1.4 研究對(duì)象 本項(xiàng)目的研究對(duì)象為2018年6月至2020年6月在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院治療的髖骨關(guān)節(jié)炎患者，將91例（115髖）髖骨關(guān)節(jié)炎患者通過隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組46例（59髖）和對(duì)照組45例（56髖）。所有患者均自愿參加研究并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用針刀聯(lián)合麻醉下閉合手法松解術(shù)治療。首先進(jìn)行髖關(guān)節(jié)麻醉下手法閉合松解術(shù)。治療在手術(shù)室進(jìn)行，患者仰臥手術(shù)臺(tái)，先行椎管內(nèi)麻醉，術(shù)者先以輕柔推拿手法放松髖周軟組織，助手按壓患者雙側(cè)髂前上棘以穩(wěn)定骨盆。術(shù)者一手握住小腿，一手扶住膝關(guān)節(jié)，以適當(dāng)力量依次進(jìn)行患髖屈曲、內(nèi)旋與外旋，以及外展與內(nèi)收等方向活動(dòng)，術(shù)者需全程掌握手法力度，在正常生理范圍內(nèi)使髖關(guān)節(jié)盡量活動(dòng)到最大限度，不可過度用力以避免發(fā)生骨折、脫位等意外情況。此方法一次即可。麻醉下松解完成后可見髖關(guān)節(jié)屈曲、外展等各方向活動(dòng)度均較治療前顯著增加。

髖關(guān)節(jié)麻醉下手法松解術(shù)完成后即可開始針刀治療（江蘇華友醫(yī)療器械有限公司，針刀型號(hào)：0.8 mm×80 mm，產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20172270978）。根據(jù)此時(shí)髖關(guān)節(jié)功能受限的程度、髖關(guān)節(jié)周圍組織攣縮粘連程度選擇微創(chuàng)針刀閉合松解方法[6]。治療區(qū)域常規(guī)消毒，以針刀標(biāo)準(zhǔn)流程完成治療操作。（1）髖關(guān)節(jié)囊針刀閉合松解要領(lǐng)：患者仰臥位，以髂前上棘下方3 cm、偏內(nèi)2 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，直刺皮膚勻速到達(dá)關(guān)節(jié)囊，有落空感后稍回退針刀，進(jìn)行上下多點(diǎn)切割分離、鏟撥松解攣縮的關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)液得到擴(kuò)散及吸收，囊內(nèi)壓力得以降低。（2）股內(nèi)收肌肌腱松解要領(lǐng)：患者仰臥位，將患髖置于“4”字位，于恥骨弓處觸診股內(nèi)收肌肌腱條索狀筋結(jié)，以該點(diǎn)進(jìn)針刀切割松解，直至條索緊張感消失。（3）外側(cè)髂脛束松解要領(lǐng)：患者側(cè)臥位，以大粗隆頂點(diǎn)為中心，上下觸診髂脛束筋結(jié)，針刀經(jīng)皮直達(dá)筋結(jié)處，多點(diǎn)松解攣縮的髂脛束筋膜組織。以上治療方案根據(jù)髖周痛點(diǎn)可單獨(dú)進(jìn)行，也可以視情況結(jié)合多種方法。針口壓迫2 min后無菌敷料覆蓋，2 d內(nèi)保持清潔干燥。

術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。由科內(nèi)主管護(hù)師每周定期組織患者集中觀看提前錄制的宣教視頻，學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)及功能鍛煉方法，并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。功能鍛煉包括下肢肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。肌肉力量訓(xùn)練包括股四頭肌等長(zhǎng)收縮、仰臥位直腿抬高及單腿站立訓(xùn)練等，每次1～2 min，每天20～30次。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練包括自主練習(xí)屈髖、外展等6個(gè)方向的活動(dòng)，每次3～5個(gè)，每次10～15 min，每天2～3次。療程為2周。

1.5.2 對(duì)照組 采用椎管內(nèi)麻醉下髖關(guān)節(jié)閉合手法松解術(shù)，松解髖關(guān)節(jié)外展、外旋等方向活動(dòng)度，具體操作方法同治療組?？祻?fù)鍛煉方法同治療組。療程為2周。

1.6 觀察指標(biāo) 治療半年后對(duì)治療組及對(duì)照組患者進(jìn)行隨訪，治療前、隨訪時(shí)評(píng)定視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）疼痛評(píng)分、Harris評(píng)分（髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分）、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和SF-36（生存質(zhì)量量表）評(píng)分。雙側(cè)髖骨關(guān)節(jié)炎患者，以病變較重一側(cè)納入研究。

1.6.1 VAS疼痛評(píng)分[7]VAS疼痛評(píng)分為0～10分。按疼痛程度為三度，其中輕度分值為1～3分，中度分值為4～6分，重度分值為7～10分。分別采集記錄治療前、治療后半年的VAS評(píng)分。

1.6.2 Harris評(píng)分[8]Harris評(píng)分用于評(píng)價(jià)患者的髖關(guān)節(jié)功能情況，包括疼痛、日常生活能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和畸形4個(gè)方面，滿分為100分。分別采集記錄治療前、治療后半年的Harris評(píng)分。

1.6.3 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度 分別記錄治療前、治療后半年的髖關(guān)節(jié)屈曲、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋和外旋活動(dòng)度。

1.6.4 SF-36評(píng)分[9]SF-36分別從總體健康（CH）、軀體疼痛（BP）、生理功能（PF）、生理職能（RP）、精神健康（MH）、活力（VT）、情感職能（RE）、社會(huì)功能（SF）8個(gè)維度對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。各維度的分值均為100分，分值增高表明健康情況好轉(zhuǎn)。分別采集記錄治療前、治療后半年的SF-36評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，方差齊的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 治療組年齡33～65歲，病程6～38個(gè)月；對(duì)照組年齡35～67歲，病程10～37個(gè)月。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、Harris評(píng)分比較 治療前，兩組患者VAS評(píng)分、Harris評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，兩組患者VAS評(píng)分均降低（P＜0.05），Harris評(píng)分均升高（P＜0.05），且治療組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分、Harris 評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前，兩組患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，兩組患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于治療前（P＜0.05），且治療組患者治療后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（，度）

表3 兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（，度）

2.4 兩組患者治療前后SF-36生存質(zhì)量量表評(píng)分比較 治療前，兩組患者SF-36量表8個(gè)維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，治療組患者SF-36量表8個(gè)維度評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），對(duì)照組患者SF-36量表中PF、BP、CH、SF、RE、MH維度評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），而RP、VT維度評(píng)分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組比較，治療組患者SF-36量表8個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后SF-36 量表評(píng)分比較（，分）

表4 兩組患者治療前后SF-36 量表評(píng)分比較（，分）

3 討 論

髖骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見的慢性骨關(guān)節(jié)疾病，軟骨退變是其基本病理特征，隨著病情進(jìn)展，逐漸累及滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌肉等軟組織，受累組織產(chǎn)生滲出、粘連、攣縮、微循環(huán)障礙等無菌性炎癥改變。臨床表現(xiàn)主要是髖周疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。由于關(guān)節(jié)軟骨缺乏自我修復(fù)能力[10]，外科修復(fù)技術(shù)尚難以阻止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與進(jìn)展，臨床主要是對(duì)癥綜合治療或者關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療[3]。

髖骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“髖骨痹”“痹病”等范疇。《雜病源流犀燭》曰：“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨……為一身之關(guān)紐”，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》云：“邪之入腠襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為輸”，而“痹在于筋則屈不伸”（《素問·痹論篇》）。筋病是造成關(guān)節(jié)功能障礙的主要因素。因此，在治療關(guān)節(jié)退行性改變的基礎(chǔ)上，重視關(guān)節(jié)周圍軟組織病變的治療，通過“筋骨同治”方可提高臨床療效。

針刀療法可對(duì)關(guān)節(jié)周圍粘連、攣縮的組織進(jìn)行剝離和松解，松弛肌肉及筋膜組織，降低軟組織張力，從而改善局部血液循環(huán)，有利于局部無菌炎癥的消退[11]。而麻醉下手法松解術(shù)可進(jìn)一步松解髖周軟組織的粘連和攣縮，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)各個(gè)方向的功能活動(dòng)度，并且鞏固針刀閉合松解的療效，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍軟組織力學(xué)平衡狀態(tài)[12]。兩者合用可達(dá)到既緩解疼痛又改善關(guān)節(jié)功能的目的。針刀療法在改進(jìn)關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛癥狀方面有較好臨床效果。李泰賢等[13]研究顯示針刀療法能夠快速改善髖關(guān)節(jié)功能及疼痛，顯著提升保髖率，有助于提高患者生存質(zhì)量，而且療效持久。麻醉下患者髖關(guān)節(jié)囊及髖周肌腱、筋膜處于松弛狀態(tài)，在無痛狀態(tài)下通過閉合手法能夠充分松解髖周軟組織的粘連及攣縮，從而有效改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。采用麻醉下手法松解結(jié)合針刀治療在改善股骨頭壞死關(guān)節(jié)功能方面具有滿意的臨床療效[14]。

本研究應(yīng)用針刀聯(lián)合麻醉下閉合手法松解術(shù)治療髖骨關(guān)節(jié)炎，是一種微創(chuàng)保髖術(shù)式。結(jié)果表明，治療組患者治療后在VAS評(píng)分、Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和SF-36評(píng)分8個(gè)維度方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明針刀聯(lián)合麻醉下閉合手法松解術(shù)在減輕髖痛、改善髖關(guān)節(jié)功能及提高患者生活質(zhì)量方面較對(duì)照組更有優(yōu)勢(shì)。而對(duì)照組SF-36評(píng)分中RP、VT評(píng)分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明單純麻醉下手法松解術(shù)能改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生存質(zhì)量，但對(duì)RP、VT維度的效果不明顯，可能與單純麻醉下手法松解術(shù)對(duì)患者功能的改善及活力的提高，療效未達(dá)到患者的期望值，其療效有待進(jìn)一步提高。

在麻醉下手法松解過程中，術(shù)前需要詳細(xì)評(píng)估髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松情況，預(yù)期能夠達(dá)到的最大活動(dòng)度，且術(shù)中務(wù)必審慎操作，動(dòng)作輕柔和緩，避免骨折及脫位等意外情況發(fā)生。本研究中兩組患者在治療后均采用了以患者主動(dòng)功能鍛煉為主的康復(fù)方法，可使髖關(guān)節(jié)各方向功能逐漸增加，還可以提高髖周肌肉力量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和柔韌性，從而起到維持及增強(qiáng)麻醉下松解后髖關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)范圍的作用。

綜上所述，對(duì)于髖骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療，在進(jìn)行關(guān)節(jié)置換治療之前，保髖治療具有重要意義[15-16]。注重減輕髖部疼痛及恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，可滿足患者回歸社會(huì)和提高生活質(zhì)量的需求。本研究發(fā)現(xiàn)針刀聯(lián)合麻醉下手法松解術(shù)治療髖骨關(guān)節(jié)炎可有效改善關(guān)節(jié)功能并緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣運(yùn)用。