吳宇煥，張舒婷,2，張 宇，鄧 熙，吳凡偉

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院/深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510405）

膿毒癥（sepsis）是指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙[1]，甚則可導(dǎo)致循環(huán)衰竭和/或多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）。全球每年膿毒癥的患病人數(shù)近2 000萬，且病死率超過1/4[2]，所以仍需尋找更多、更有效的方法。膿毒癥患者大多病情復(fù)雜且多變，后期多進(jìn)展為多系統(tǒng)、器官功能衰竭，而中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念，尤重既病防變，故在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥治療，常能有意想不到的佳效[3-4]。

吳凡偉（以下簡稱“吳師”）系廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，深圳市寶安中醫(yī)院（集團(tuán)）流派工作室主任，河南名醫(yī)陳其昌學(xué)術(shù)流派第六代傳人，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診專業(yè)委員會(huì)副主任委員，先后師承全國名老中醫(yī)鐘明遠(yuǎn)、姚梅齡教授，尤擅長使用中醫(yī)藥治療各種急危重癥、疑難雜病，對(duì)膿毒癥的辨證論治造詣?shì)^深。吳師認(rèn)為中醫(yī)治療膿毒癥當(dāng)以六經(jīng)辨證為綱，顧護(hù)胃氣為本，使用分層截?cái)喾?。筆者有幸?guī)煆膮菐?，現(xiàn)就吳師治療膿毒癥臨床經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)，以供同行參考。

1 膿毒癥的病因病機(jī)

膿毒癥在中醫(yī)學(xué)并無相對(duì)應(yīng)的病名，但根據(jù)其證候和病機(jī)特點(diǎn)，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“傷寒”“外感熱病”“溫病”“厥病”等范疇。對(duì)于膿毒癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，近現(xiàn)代醫(yī)家提出了多種觀點(diǎn)，其中劉清泉的觀點(diǎn)尤具代表性。劉清泉[5]認(rèn)為，膿毒癥患者因“正氣虛于一時(shí)，邪氣暴盛而突發(fā)”，熱毒、瘀血、痰濁瘀滯絡(luò)脈，以致臟腑氣血功能失調(diào)。吳師認(rèn)為，膿毒癥的病機(jī)，乃因外感六淫邪氣，正氣不足，邪氣逐漸入里化熱，熱毒熾盛，氣陰耗損，進(jìn)而毒邪內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)陷三陰，令各臟腑功能受損，甚則陽亡陰竭；其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。

2 六經(jīng)辨證為綱，顧護(hù)胃氣為本

第三版膿毒癥及膿毒癥休克國際共識(shí)定義（Sepsis 3.0）強(qiáng)調(diào)了感染系膿毒癥最初誘因，機(jī)體自身免疫功能障礙是其重要發(fā)病機(jī)制[1]。六經(jīng)傳變則首載于《傷寒論》，仲景責(zé)之于陰陽的虛實(shí)盛衰，乃機(jī)體的正氣（陽氣及陰氣）與邪氣作斗爭的過程，類似于機(jī)體的自身免疫。六經(jīng)傳變的過程可概括為外感邪氣，從太陽傳至陽明、少陽，邪勝正卻，由表入里，繼而傳至三陰，正氣逐步衰退，類似于膿毒癥從局部感染逐漸發(fā)展多器官功能障礙，再進(jìn)展至膿毒癥休克、MODS，因此膿毒癥的發(fā)病機(jī)制與六經(jīng)傳變實(shí)有異曲同工之妙。此外，《傷寒論》270條言：“傷寒三日，三陽為盡，三陰當(dāng)受邪。其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”[6]，提出胃氣的盛衰與六經(jīng)傳變密切相關(guān)。脾胃為后天之本，胃氣強(qiáng)弱常常決定膿毒癥患者的預(yù)后，正如《醫(yī)門法律》所強(qiáng)調(diào)：“胃氣強(qiáng)，則五臟俱盛；胃氣弱，則五臟俱衰”[7]。因此吳師認(rèn)為，臨證辨治膿毒癥當(dāng)以六經(jīng)辨證為綱，顧護(hù)胃氣為本。

2.1 膿毒癥之太陽病 膿毒癥早期局灶性感染以呼吸系統(tǒng)疾病多見[8]，以急性發(fā)熱為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴有惡寒、頭痛、咳嗽等癥狀，實(shí)乃太陽病表證的表現(xiàn)，如太陽證提綱證所述，“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”[6]。太陽為六經(jīng)之首、六經(jīng)藩籬，外感傷寒邪氣，首犯太陽，邪氣雖盛，陽氣亦旺盛，奮起抗?fàn)?，治療?dāng)以開郁太陽，臨證選用桂枝湯、麻黃湯、桂枝麻黃各半湯、葛根湯等，使邪從表出。若素體不足或誤治，太陽經(jīng)氣不利，則易出現(xiàn)太陽變證、兼證，類似于感染已累及支氣管或雙肺，表現(xiàn)出咳喘、胸悶等癥狀，此時(shí)應(yīng)清宣肺熱與化痰平喘共舉，臨證選用大小青龍湯、麻杏甘石湯、桂枝加厚樸杏子湯或厚樸七物湯加減。若邪熱進(jìn)一步入里，陽氣受遏，水蓄下焦，出現(xiàn)“隨經(jīng)”之變，表現(xiàn)為小便不利、煩渴、壯熱、肢厥、目眩等癥狀，則予五苓散、真武湯、茯苓四逆湯加減，治以溫陽利水。

2.2 膿毒癥之陽明病 膿毒癥早期患者常伴腹脹、腹痛、便秘等消化系統(tǒng)癥狀，系感染致胃腸功能紊亂，乃病變傳至陽明的表現(xiàn)?！拔讣覍?shí)”[6]指熱結(jié)陽明、腑氣不通，應(yīng)急則治其標(biāo)，可根據(jù)腑實(shí)證之輕重，分別予承氣湯類方以瀉熱通便、急下存陰，使邪有下泄之路，也可減輕腸道炎癥反應(yīng)。與此同時(shí)，部分膿毒癥患者也可出現(xiàn)陽明經(jīng)證，以“身熱、汗自出，不惡寒、反惡熱”[6]為突出表現(xiàn)，蓋陽明主燥、熱盛于里之故，當(dāng)選用白虎湯以清解陽明大熱；倘若里熱太盛，以致胃腸津液耗損、陽氣不足，出現(xiàn)口干、大渴，則選用白虎加人參湯，兼顧清熱、生津。

2.3 膿毒癥之少陽病 膿毒癥中期，逐漸出現(xiàn)多器官功能受損，神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)異常，臨床癥狀繁雜多樣。如《傷寒論》96條所載：“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者”[6]，此乃邪氣未清，正氣漸弱，病邪進(jìn)入半表半里之少陽病階段。治療當(dāng)施以和解之法，從樞外解，選用小柴胡湯加減；若兼有表證，伴發(fā)熱、微惡寒，用柴胡桂枝湯以兼治太陽；若兼有陽明腑實(shí)證，當(dāng)以和解兼通腑，主用大柴胡湯。同時(shí)，少陽為六經(jīng)之樞紐，為正邪相爭的關(guān)鍵階段，而胃氣的強(qiáng)弱與膿毒癥的傳變密切相關(guān)，故治療中當(dāng)固護(hù)脾胃、以滋化源，常用人參、大棗、生姜、甘草之屬。

2.4 膿毒癥之太陰病 膿毒癥中期患者也常出現(xiàn)惡心嘔吐、胃潴留、泄瀉、腹痛等癥狀，如太陰證提綱證所述，“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”[6]。此乃邪氣過盛，正氣衰退，邪氣由少陽傳至太陰，胃腸功能障礙進(jìn)一步加重的表現(xiàn)。此時(shí)，脾胃虛寒，脾陽不升，濁陰不降，斷不能施予攻伐，當(dāng)溫中健脾，選用四逆湯、理中湯類方；若同時(shí)伴有腐穢凝滯胃腸，出現(xiàn)“大實(shí)痛”[6]，則當(dāng)以溫脾導(dǎo)滯、緩急止痛，宜用桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、大黃附子細(xì)辛湯等加減，若“腐穢當(dāng)去”[6]，脾陽方得以恢復(fù)。此外，患者因消化道蠕動(dòng)減弱、腸麻痹，會(huì)出現(xiàn)納差及胃腸吸收障礙，湯藥宜濃煎后由鼻飼管少量頻頻注入，稍后可鼻飼少許熱稀粥水以助胃氣。

2.5 膿毒癥之少陰病 膿毒癥后期也常合并低血壓、意識(shí)水平下降等膿毒性休克的臨床表現(xiàn)，此乃正氣虛衰不能御邪，邪氣尤盛，病邪繼而傳至少陰，以“脈微細(xì)，但欲寐”[6]為表現(xiàn)?；虮旧碚龤馑ノ?，邪氣由太陽直陷少陰，所謂“實(shí)則太陽，虛則少陰”[6]也，常見于部分高齡或有基礎(chǔ)器官功能障礙的患者，起病即為膿毒癥休克。《傷寒論》中載少陰不治及死證者六條，此時(shí)腎陽衰微，陰寒內(nèi)盛，治宜四逆湯扶陽破陰；若陰盛格陽，以致虛陽外越，出現(xiàn)休克合并虛熱，則當(dāng)回陽通脈，施以甘草干姜湯、通脈四逆湯、獨(dú)參湯；若邪氣始入少陰，兼有太陽表證，當(dāng)溫陽解表，宜選用麻黃細(xì)辛附子湯。同時(shí)應(yīng)注意，膿毒癥休克患者胃氣進(jìn)一步衰弱，此時(shí)遣方需酌情加用人參、茯苓、白術(shù)、大棗等中藥以培補(bǔ)胃氣，方能多一分生機(jī)。

2.6 膿毒癥之厥陰病 到了膿毒癥終末期，正氣殆，邪氣盛，邪氣由太陰至厥陰，亦可從三陽內(nèi)陷而至，此時(shí)膿毒癥患者已進(jìn)展至MODS，病情復(fù)雜且兇險(xiǎn)。“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥”[6]。厥陰為病，病證多為陰陽錯(cuò)雜、寒熱混淆，臟腑功能受損，甚者出現(xiàn)胃氣衰敗之“除中”[6]。如若陰盛陽衰，發(fā)為“手足逆冷”[6]之寒厥，當(dāng)以四逆湯類方回陽救逆；熱盛陽郁，發(fā)為熱厥，則用白虎湯、承氣湯，以辛涼清熱、攻逐邪滯?！秱摗坟赎幾C中死候達(dá)九條，此乃存亡危急之時(shí)，應(yīng)不拘于仲景之方藥，宜內(nèi)外兼治，同時(shí)施予針刺、艾灸、中藥敷貼，亦可選用中成藥針劑，如生脈注射液、參附注射液等一切可回陽救逆之法。若陽氣復(fù)生，胃氣尚在，病當(dāng)?shù)糜?；若邪盛陽亡，則命不久矣。

綜上，吳師認(rèn)為六經(jīng)傳變可以很好地解釋膿毒癥的發(fā)病過程，但需注意由于影響因素較多，如胃氣的強(qiáng)弱、治療是否得當(dāng)?shù)龋瑫r(shí)膿毒癥患者的傳變情況也常常不循常規(guī)，或“越經(jīng)傳”“表里傳”，或“直中”“并病”“合病”[6]等，臨證當(dāng)“觀其脈癥，知犯何逆，隨癥治之”[6]，同時(shí)應(yīng)時(shí)刻謹(jǐn)記顧護(hù)胃氣為本。（見圖1）

圖1 膿毒癥的六經(jīng)傳變與截?cái)喾?/p>

3 運(yùn)用“截?cái)喾ā敝委熌摱景Y

中國急診醫(yī)學(xué)專家提出“預(yù)防與阻斷”膿毒癥的概念[9]，這與張仲景“治未病”思想不謀而合。姜春華[10]曾提出了“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”治療急性病的方法，吳師在此基礎(chǔ)上探討并提出了“分層截?cái)喾ā敝委熌摱景Y的新模式。吳師認(rèn)為，膿毒癥有3個(gè)重要的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，當(dāng)根據(jù)其發(fā)病階段，分層截?cái)嗯まD(zhuǎn)，針?biāo)幗Y(jié)合。發(fā)病之初，采取果斷措施，直搗病巢，宣肺通腑，阻截細(xì)胞因子風(fēng)暴，正如吳又可所言“客邪貴乎早逐”[11]；發(fā)病中期，病入少陽之樞，則當(dāng)和解轉(zhuǎn)樞，祛邪達(dá)表；而到發(fā)病后期邪毒內(nèi)陷三陰，則宜扶陽存津，避免陰竭陽脫，保護(hù)臟腑功能。（見圖1）

3.1 宣肺通腑，阻斷炎癥風(fēng)暴 膿毒癥患者早期易出現(xiàn)高熱、喘促、腹痛、腹脹、便秘等急性肺損傷及胃腸功能紊亂的癥狀[12]，此階段機(jī)體各類促炎因子，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、IL-6、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）等迅速釋放入血[13]，誘導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)急性肺損傷、腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位的發(fā)生，此乃陽熱亢盛極期，其病勢(shì)發(fā)展迅速，與太陽、陽明證癥狀相類似。肺與大腸相表里，毒熱壅肺，易傳入陽明，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司；肺主一身之氣，肺失宣降，水液通調(diào)失司，以致熱結(jié)積滯，傷陰劫津，甚者可致全身氣血逆亂，發(fā)為熱厥。吳師認(rèn)為此階段當(dāng)以肺腸同治為切入點(diǎn)，通過宣肺通腑截?cái)嗥洳?shì)，抑制炎癥反應(yīng)，阻截細(xì)胞因子風(fēng)暴，臨證選用厚樸七物湯、麻杏甘石湯、承氣湯類方加減，瀉熱通腸、宣通表里，以滌蕩腸中熱毒燥結(jié)，使邪有出路。

3.2 和解轉(zhuǎn)樞，截?cái)嘈岸救肜?膿毒癥中期邪入少陽，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，病情復(fù)雜多變。特別是消化系統(tǒng)感染所致膿毒癥，如急性膽囊炎、急性胰腺炎等，癥見反復(fù)發(fā)熱、腹痛腹脹、惡心嘔吐、喘促等，常伴有多器官功能受損?！鹅`樞·根結(jié)》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”[14]，少陽經(jīng)居半表半里，主三焦、膽腑，為表里氣血陰陽順接之樞紐，扼正邪之咽喉，與厥陰互為表里。此階段治療當(dāng)以和解少陽、轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)，吳師常以大柴胡湯、茵陳蒿湯、蒿芩清膽湯等為主方加減，以疏泄肝膽、清熱利濕，使邪從樞外解，以截?cái)嘈岸就蝗肴帯?/p>

3.3 扶陽存津，保護(hù)臟腑功能 膿毒癥后期臟器功能漸衰并最終發(fā)展為多臟器功能衰竭，此乃病入三陰，邪氣愈盛，正氣漸衰，或寒邪重傷陽氣，陽氣衰敗，或熱邪重傷陰液，津液耗損，陰陽互格，以致亡陽亡陰。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖可通過液體復(fù)蘇、使用血管活性藥物等以暫時(shí)維持MODS患者的大循環(huán)穩(wěn)定，但微循環(huán)灌注不足，以致組織細(xì)胞缺血缺氧，炎癥滲出增加；吳師認(rèn)為，此時(shí)若不以扶陽氣為根本，必會(huì)氣不攝津，最終誘發(fā)急性肺水腫、急性心力衰竭、DIC等，正如張景岳在《類經(jīng)附翼·大寶論》所言：“一生之活者，陽氣也；五官五臟之神明不測(cè)者，陽氣也”[15]。故臨證當(dāng)以四逆湯類方加減回陽固脫，佐以麥冬、生地黃、五味子、人參等養(yǎng)陰復(fù)脈；或急施以李可老中醫(yī)之破格救心湯，以挽垂微之陽、救暴脫之陰[16]。吳師認(rèn)為，治療膿毒癥休克、MODS，中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，中醫(yī)更加強(qiáng)調(diào)“整體觀”，通過扶陽氣以存津液，恢復(fù)陰陽平衡，進(jìn)而保護(hù)臟腑功能，方能正安邪退。

3.4 運(yùn)用針刺治療 臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸相通相貫，吳師善運(yùn)用針灸“肺腸同治”“肺腦同治”，以調(diào)節(jié)機(jī)體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫的效用。對(duì)于膿毒癥急性肺損傷患者，常針刺結(jié)合電針刺激足三里、尺澤、天樞、內(nèi)關(guān)、中脘等穴位以截?cái)嗖?shì)。如吳師早期對(duì)電針刺激足三里穴對(duì)膿毒癥患者的臨床研究所示，電針刺激足三里能平衡體內(nèi)抗炎與促炎反應(yīng)，進(jìn)而降低MODS的發(fā)生率和病死率，改善其預(yù)后[17]。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 驗(yàn)案1 患者，女，77歲，2019年5月31日初診。主訴：跌倒致左下肢疼痛、活動(dòng)不利1 d。2019年5月23日在家中跌倒致“左脛骨平臺(tái)骨折”，于2019年5月26日行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)高熱、意識(shí)不清，遂入住ICU?？淘\：高熱，意識(shí)模糊，喘促不止，惡心欲嘔，大便不通。查體：體溫39.4℃，呼吸28次/min，血氧飽和度90%；聽診雙肺呼吸音弱，雙下肺可聞及濕啰音；腹部膨隆，腹肌稍緊，左下肢輕度水腫；舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈浮數(shù)，左脈偏滑，右脈大。既往有高血壓病、2型糖尿病、骨質(zhì)疏松癥病史。查感染相關(guān)指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）18.1×109/L，中性粒細(xì)胞比例（NEUT%）86.8%，C反應(yīng)蛋白（CRP）356.8 mg/L，降鈣素原（PCT）4.54 ng/mL，IL-6 128 ng/L；查CT示：右側(cè)顳葉及輻射冠區(qū)腔梗，雙肺炎癥改變，雙側(cè)胸腔少量積液，膽囊結(jié)石，膽囊炎。西醫(yī)診斷：膿毒癥，雙肺肺炎，膽囊炎，左脛骨骨折。中醫(yī)診斷：風(fēng)溫肺熱?。ㄌ柌∽C）。西醫(yī)治療予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、抗真菌、營養(yǎng)支持、傷口換藥等治療。中醫(yī)治以開郁太陽，清肺平喘，方用麻黃湯、麻杏甘石湯加減。處方：麻黃10 g，桂枝12 g，薄荷10 g，紅參片10 g，黑順片30 g，苦杏仁20 g，炙甘草15 g，生石膏30 g，厚樸15 g，干姜15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g。3劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。針刺取穴：足三里、尺澤、天樞、內(nèi)關(guān)、中脘、上巨墟、支溝。操作：患者取仰臥位，局部常規(guī)消毒后，選用規(guī)格為0.25 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針，垂直進(jìn)針，深度約10～15 mm，針刺用平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min，2次/d。2診：2019年6月2日。3劑服后，時(shí)有發(fā)熱，氣促好轉(zhuǎn)，血氧飽和度上升至98%，大便通暢，同時(shí)炎癥指標(biāo)下降，復(fù)查WBC 9.9×109/L，NEUT% 77.2%，CRP 68.8 mg/L，PCT 2.94 ng/mL，但仍意識(shí)模糊、納差、黃疸，肝功能出現(xiàn)惡化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）499 U/L，總膽紅素（TBiL）79.5 mmol/L，血氨84.7 μmol/L，考慮肝性腦病。中醫(yī)辨證：少陽病證。西醫(yī)予加強(qiáng)護(hù)肝退黃、灌腸降氨、補(bǔ)充支鏈氨基酸等治療。中醫(yī)治以和解轉(zhuǎn)樞，予大柴胡湯加減。處方：北柴胡15 g，白芍10 g，黃芩10 g，枳實(shí)15 g，郁金10 g，茵陳20 g，大黃15 g，梔子15 g，厚樸10 g，玄明粉20 g（沖服），法半夏10 g，石菖蒲15 g，太子參15 g，大棗10 g。5劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。3診：2019年6月7日。患者服藥后意識(shí)、肝功能逐漸改善，黃疸消失，胃納恢復(fù)，復(fù)查血氨32.2 μmol/L，TBiL 37.8 mmol/L。予2診處方，3劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。于2019年6月15日轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。后經(jīng)隨訪，患者康復(fù)出院，未再次并發(fā)膿毒癥、肝性腦病等。

按語：該患者高齡、基礎(chǔ)疾病多，素體陽氣不足，外感傷寒邪氣，首犯肺衛(wèi)，正邪相爭，故見發(fā)熱、喘息；肺與大腸相表里，邪熱壅肺，易傳入陽明，傷陰劫津，以致氣血逆亂，故見意識(shí)模糊、大便不通；舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈浮數(shù)皆為太陽化熱之象。初診吳師分析其起病以太陽兼陽明經(jīng)的癥狀為主，亦有內(nèi)陷三陰之勢(shì)，故以“宣肺通腑”為法截?cái)嗥洳?shì)，施以麻黃湯、麻杏甘石湯為主方清肺平喘，溫經(jīng)解表，佐以厚樸行氣化滯，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，并予四逆湯（黑順片、干姜、炙甘草）扶其陽氣，同時(shí)針刺肺經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng)穴位，以“肺腸同治”。然正氣稍復(fù)，但邪毒仍盛，2診出現(xiàn)寒熱往來、黃疸、納差、意識(shí)模糊等癥狀，乃邪入少陽之樞，肝膽受邪，故此時(shí)吳師以“和解轉(zhuǎn)樞”為法，施以大柴胡湯合茵陳蒿湯，以疏泄肝膽，清熱利濕，加郁金、石菖蒲化濕退黃、醒神，太子參益氣生津，厚樸、玄明粉增強(qiáng)通腑之功，使邪從樞外解，以截?cái)嘈岸就蝗肴帯?診患者意識(shí)改善、黃疸消失，最終陽氣得復(fù)而邪自退。

4.2 病案2 患者，男，67歲，2017年3月31日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、喘促20余年，加重伴發(fā)熱3 h。2017年3月30日因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)，體溫39.6 ℃，伴咳嗽、咳痰，動(dòng)則喘促，惡心欲嘔，納差，大便溏。胸片提示左下肺少許感染。入院予頭孢孟多酯鈉注射液抗感染、多索茶堿注射液解痙平喘、鹽酸氨溴索注射祛痰止咳及解熱鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。2017年3月31日因出現(xiàn)喘促加重、血壓下降及意識(shí)模糊，遂轉(zhuǎn)ICU治療?？淘\：持續(xù)喘促，反復(fù)低熱、腹瀉，昏睡；舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，脈沉細(xì)數(shù)。查體：聽診雙下肺可聞及濕性啰音，雙肺可聞及廣泛哮鳴音；心腹（-），雙下肢水腫。既往哮喘病史。血壓持續(xù)偏低，波動(dòng)于90～60/30～50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）10分；查血常規(guī)：WBC 25.4×109/L，NEUT% 90.7%；CRP 238.0 mg/L；PCT 18.54 ng/mL。血?dú)饧八釅A分析：酸堿度（pH值）7.440，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）32.0 mm Hg，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）66.0 mm Hg，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）93.0%，乳酸（Lac）2.5mmol/L，剩余堿（BE）-1.7mmol/L，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）146.7。胸部CT提示雙肺感染灶增多。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期（重度）、膿毒癥休克、雙肺肺炎。中醫(yī)診斷：哮?。ㄉ訇幉∽C）。西醫(yī)改用頭孢哌酮舒巴坦鈉加強(qiáng)抗感染，去甲腎上腺素泵入升壓，氨茶堿注射液泵入平喘，布地奈德+異丙托溴胺霧化吸入解痙平喘，氨溴索靜滴祛痰，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等治療。中醫(yī)治以扶陽救逆，溫肺化飲，方用四逆湯合小青龍湯。處方：黑順片20 g，干姜10 g，炙甘草15 g，生曬參10 g，麻黃15 g，生姜10 g，細(xì)辛10 g，桂枝15 g，醋五味子10 g，赤芍15 g，大棗15 g，法半夏15 g，山萸肉30 g，蛤蚧1對(duì)，烏梅30 g。3劑，1劑/d，水煎服，由胃管少量頻頻注入。針刺取穴：足三里、尺澤、天樞、內(nèi)關(guān)、中脘、合谷。操作：患者取仰臥位，局部常規(guī)消毒后，選用規(guī)格為0.25 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針，垂直進(jìn)針，深度約15 mm，針刺用平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min，2次/d。

2診：2017年4月2日。服3劑后，患者血壓逐漸平穩(wěn)，停用血管活性藥物，喘促明顯好轉(zhuǎn)，改面罩吸氧，體溫仍升高，達(dá)38.9℃；舌質(zhì)偏干，舌苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查血常規(guī)：WBC 15.4×109/L，NEUT% 87.7%；PCT 4.29 ng/mL；聽診雙肺哮鳴音減少，胸部CT提示雙肺感染灶較前吸收。辨證為太陽病證，予前方去生曬參、烏梅、山萸肉，加柴胡15 g，黃芩10 g，厚樸10 g。3劑，1劑/d，早晚分服。

服2劑后體溫基本恢復(fù)正常，無明顯喘促，偶有咳嗽、咳痰，痰白質(zhì)黏量少，胃眠一般，2017年4月4日轉(zhuǎn)肺病科繼續(xù)治療。后經(jīng)隨訪，患者于2017年4月10日康復(fù)出院，門診規(guī)范治療哮喘。

按語：該患者長期哮喘病史，素體寒飲伏肺，外感寒邪引動(dòng)內(nèi)飲，痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺失宣降，表現(xiàn)為喘促不止，陽氣受遏，邪毒由太陽直中少陰，表現(xiàn)為昏睡、脈沉細(xì)。吳師從少陰病證論治，以“扶陽存津”為法，顧護(hù)胃氣為本，施以四逆湯合小青龍湯加減。方中黑順片回陽救逆，補(bǔ)火助陽；干姜溫中散寒化飲；生曬參補(bǔ)益脾胃，大補(bǔ)元?dú)?；山萸肉補(bǔ)益肝腎，固脫；麻黃、桂枝、細(xì)辛相伍，以解表化飲，宣肺平喘；赤芍和養(yǎng)營血；法半夏燥濕化痰，和胃降逆；生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，增強(qiáng)生曬參益氣健脾之功；五味子、蛤蚧、烏梅斂肺定喘；炙甘草補(bǔ)脾陽，益腎陽，調(diào)和諸藥。2診患者飲邪溫化，故喘促好轉(zhuǎn)、血壓平穩(wěn)，邪毒由少陰出太陽，然陽氣稍復(fù)，邪氣未散，故仍發(fā)熱，故予前方去生曬參、烏梅、山萸肉，繼以加用柴胡、黃芩、厚樸清解表里之熱，溫肺化飲，其效可期。

5 結(jié) 語

膿毒癥是臨床常見的急危重癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖有較快地發(fā)展，致殘率、病死率均仍高居不下，嚴(yán)重危害人民群眾的生命健康。吳師深刻剖析膿毒癥病因病機(jī)，認(rèn)為六經(jīng)辨證論治是治療膿毒癥的關(guān)鍵，治療中注重顧護(hù)胃氣、針?biāo)幉⒂?，多管并下，同時(shí)根據(jù)膿毒癥不同發(fā)展階段，采用分層截?cái)嗯まD(zhuǎn)，有效預(yù)防膿毒癥的惡化，且方藥運(yùn)用有據(jù)可循、靈活有效，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療急危重癥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。