焦爍穎，朱曉云，黃毅君1,，付守強1,，張莉唯1,，劉喜明

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

升降散出自清代陳良佐《二分析義·賠賑散方》之“賠賑散”，楊栗山易名收錄于《傷寒瘟疫條辨·升降散》，由大黃、姜黃、蟬蛻、僵蠶組成，以米酒、蜂蜜為引?！秱烈邨l辨·升降散》中本方用治“表里三焦大熱”，列舉以熱為核心之癥狀60余條，如身熱如火，煩渴引飲，熱盛神昏等。本方亦治溫熱癘氣引起的急性外感熱病，如大頭瘟、蝦蟆瘟，其發(fā)病急驟，初起即里熱外發(fā)，頭身壯熱如火[1]。溫熱陽邪，傳變迅速，易耗傷陰津、傷風動血。傳染性非典型性肺炎、流行性感冒、流行性腮腺炎等急性傳染病，以及扁桃體炎、感染性高熱、呼吸道感染等發(fā)熱性疾病可用此方治療[2]。

劉喜明教授，博士研究生導師，從事臨床工作三十余年，善于活用經(jīng)方、時方治療各類外感、內(nèi)傷雜病，臨證遣方具有“用藥精簡，量小力?！钡奶攸c。劉喜明教授深諳溫病，臨床善用升降散加減治療溫病高熱。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將其運用升降散治療高熱的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病 因

溫熱疫癘之邪自口鼻而入為高熱的常見病因。吳又可在《溫疫論·辨明傷寒時疫》中指出了傷寒溫病感邪之不同，“傷寒之邪自毫竅而入，時疫之邪自口鼻而入”[3]?？诒菫榉挝钢T戶，也是溫熱疫癘之邪直驅(qū)于里的通道[4]，“時疫感邪在內(nèi)，內(nèi)溢于經(jīng)”[3]。本病初起即見里熱證，且發(fā)病急驟，變化多端?，F(xiàn)代醫(yī)學也提出急性傳染病多由呼吸道飛沫傳播，可見口鼻為重要感病途徑。古人有佩戴香囊、藥物納鼻預(yù)防瘟疫，今人有佩戴口罩、藥物涂鼻等方法防疫[5]。人身氣機貴在流行不滯，七情內(nèi)擾，氣機壅滯，升降失司，日久則出現(xiàn)內(nèi)生火熱?，F(xiàn)代醫(yī)家擴大了升降散的運用范圍，認為除外感溫病外，內(nèi)傷雜病亦能選用，如彭建中運用升降散治療更年期綜合征之潮熱盜汗[6]；趙紹琴運用升降散治療以高熱為表現(xiàn)的熱盛動血型白血病[7]。劉喜明教授善用升降散治療外感熱病，認為本方最適于經(jīng)口鼻而入的溫熱疫癘邪氣。溫熱之邪內(nèi)伏，熱自內(nèi)發(fā)，里熱熾盛。疫癘之邪傳染性強，發(fā)病迅速，致病較重。準確識別病因是使用升降散的首要步驟。

2 病 機

邪熱怫郁為高熱的核心病機?！渡姓撈ぴ斦摐匾咭云拼蠡蟆费裕骸皬谋菑目谒胫?，必先注中焦，以次分布上下……營衛(wèi)不通，血凝不流”[8]。熱邪經(jīng)由口鼻侵犯人體，外不得出，內(nèi)不得入，流于三焦，清濁相擾，陽氣郁結(jié)，而成怫郁內(nèi)熾之勢，如楊栗山論溫病由來皆為邪熱由口鼻入三焦，怫郁內(nèi)熾而成[1]。熱郁可由外邪入里所致，亦有由內(nèi)而生者，臟腑失和，氣機失調(diào)，壅滯化熱，邪熱郁于三焦氣分而見發(fā)熱，或深入營血，熱郁迫血則見出血。究其根本，凡病機符合邪熱怫郁，氣血不暢之發(fā)熱，可考慮以升降散治之。邪熱自口鼻侵襲氣分，怫郁化熱，里熱外達于肌腠則見高熱，劉喜明教授以治療外邪入里致郁為主。隨著熱郁加重，部位逐步深入，出現(xiàn)郁結(jié)于腸腑，可見大便不通等里氣郁閉表現(xiàn)，郁熱日久，變生陽厥，還可出現(xiàn)四肢厥冷等假寒表現(xiàn)。臨床癥狀變化多端，但其病機本質(zhì)不離邪熱怫郁。

3 臨床運用之六主癥

3.1 高熱為關(guān)鍵 邪熱自口鼻入里，火熱內(nèi)郁，由內(nèi)達外，郁愈甚則火愈熾，火愈熾則郁愈甚[9]，在里郁熱越重，在外之發(fā)熱更勝。劉喜明教授認為郁熱典型特征為高熱，并以此作為臨床運用此方的關(guān)鍵要素?；颊唧w溫可達39.1～41.0 ℃，觸之肌膚灼熱，甚或氣噴如火。隨著熱郁加重，熱勢也愈熾盛，高熱兇險，患者易出現(xiàn)動血、驚厥等變化。

3.2 發(fā)熱而不惡寒 發(fā)熱惡寒并見者多為表證，即后世所謂“有一分惡寒，便有一分表證”。此處之發(fā)熱雖由外感而發(fā)，但其邪性溫熱，直入三焦，擾動于內(nèi)，熱自內(nèi)外達，陽氣郁結(jié)于肌表，已無表證，故不惡寒，可見惡熱。劉喜明教授認為惡寒與否可簡要區(qū)別傷寒與溫病，臨床多依此判斷病邪性質(zhì)。若陽氣郁閉更甚，可出現(xiàn)真熱假寒，如《臨證指南醫(yī)案·溫熱門》云：“溫邪上受……氣窒不化，外寒似戰(zhàn)栗，其溫邪內(nèi)郁，必從熱化?！盵10]辨證識本，方不致南轅北轍。

3.3 無汗為多，亦可有汗 肺主周身之氣，其合皮毛，主司腠理開合，肺氣升降則汗液得以正常宣通。邪熱入肺衛(wèi)，氣不得降，而成肺氣壅滯之象，肌腠閉塞，汗不得出，即劉完素于《素問玄機原病式·熱類》中言“熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也”[11]。劉喜明教授認為溫病無汗較有汗而言郁閉更加嚴重，里熱熾盛，腠理閉塞不通，正符合升降散之用，故臨床多用于無汗。但若邪熱尚未致使肌腠密閉，此時表氣通暢，熱迫汗出，此方同樣適用。

3.4 咽痛咽干 溫病怫郁，流布上下，可見咽喉腫痛不利之證。咽在位屬上焦，疫毒上攻，或里熱上擾，熱郁結(jié)于咽部，臨床多見咽痛，同時可伴有咽干、咽腫，如《傷寒瘟疫條辨·升降散》中述“咽喉腫痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽”[1]。疾病初期，邪熱郁結(jié)不甚，臨床可見咽不痛，但兼有咽干表現(xiàn)。

3.5 內(nèi)燒作渴，抑或不渴 邪熱怫郁，郁熱熾盛，熱擾氣分，灼傷津液，不能上乘，故當津液明顯受損時臨床可見口渴，“如內(nèi)燒作渴……飲水無度”[1]。熱勢尚輕時，傷津不顯，無明顯口渴。劉喜明教授根據(jù)口渴與否推斷津液狀況，指導治療用藥。溫熱類疾病，化火傷陰最速，需時時注意顧護津液。

3.6 大便暢或不暢 《溫疫論·大便》言：“大便閉結(jié)者，疫邪傳里，內(nèi)熱壅郁，宿糞不行，蒸而為結(jié)”[3]。溫熱之邪入里，里熱熾盛，怫郁于腸，劉喜明教授臨床所治患者多表現(xiàn)為大便數(shù)日一解，臭甚，質(zhì)干難下或熱結(jié)旁流。若里熱外達，郁結(jié)于衛(wèi)表，則里氣通暢，大便可下。大便是否通暢取決于熱郁部位深淺，需靈活辨證。

3.7 舌、脈、面色互參 邪熱直中，熱擾氣分，見舌紅，苔薄黃，有別于衛(wèi)分熱盛之舌邊尖紅。熱證見脈數(shù)，氣分邪熱熾盛兼見脈大。赤主熱證，火郁熾盛則面紅赤。以上均為里熱證的表現(xiàn)。

4 治法重在“升降”

4.1 宣透開郁 宣透為治療郁熱的基本法則，也是升降散的治療特點。熱郁結(jié)在里，需要宣暢氣機，開解熱結(jié)，清瀉郁熱。該治法需以辛苦寒藥，將宣散氣機與清散熱邪統(tǒng)一起來，使郁熱有所出路，氣液得以宣通[12]。升降散中僵蠶、蟬蛻味辛，質(zhì)輕性清，既宣散氣機又開解痰濁；大黃、姜黃苦寒清瀉，瀉熱除邪兼能破氣血之結(jié)滯。如《傷寒瘟疫條辨·升降散》言：“蓋取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣?！盵1]劉喜明教授認為此方升降同用，內(nèi)外通和，為治療怫郁發(fā)熱提供了重要思路。

4.2 逐穢解毒 劉喜明教授認為溫熱之邪入里亦能兼雜穢濁之氣，為防止病邪留于人體而生他變，治療需重視逐穢解毒，并推崇喻嘉言《尚論篇·詳論溫疫以破大惑》中“急以逐穢為第一要義”[8]。升降散中僵蠶與大黃的配伍即起到此作用，僵蠶“能勝風除濕，清熱解郁，散逆濁結(jié)滯之痰，能辟一切怫郁之邪氣”[1]，從上焦而解；大黃有驅(qū)逐邪氣之能，“其能逐邪拔毒，破結(jié)導滯”[3]，即從下焦而解。僵蠶與大黃合用，使穢濁之毒從上下分解，共成逐穢解毒，同樣不離升降要義。

5 臨床使用要點

5.1 走氣分非黃酒莫屬，解熱毒以生蜂蜜為佳 升降散原方佐以黃酒、蜂蜜，后世醫(yī)家因恐黃酒性熱、蜂蜜滋膩多棄而不用。劉喜明教授在臨床運用升降散時必加冷黃酒100 mL，生蜂蜜一勺。黃酒辛苦而甘，《湯液本草·米谷部》云其“能行諸經(jīng)不止……可以通行一身之表，至極高分”[13]。楊栗山認為黃酒能行遲滯，能到頭面足膝，外達周身毛孔，內(nèi)通臟腑經(jīng)絡(luò)，驅(qū)逐邪氣，無處不到[1]。其目的在于通行氣分，調(diào)暢三焦氣機，助余藥清透郁熱。生蜂蜜性涼，甘緩解毒，“治丹毒斑疹，腹內(nèi)留熱，嘔吐便秘，能清熱潤燥，自散溫毒?！盵13]兩者相配，通行臟腑經(jīng)絡(luò)，以助透熱解毒。

5.2 隨證加減

中國水利：2013年，在大規(guī)模水利建設(shè)全面展開、安全生產(chǎn)任務(wù)繁重的情況下，水利安全生產(chǎn)形勢繼續(xù)保持總體穩(wěn)定。在這方面，采取了哪些措施？

5.2.1 熱郁衛(wèi)表，重透邪清肺 若以邪熱怫郁衛(wèi)表為主時，癥見發(fā)熱不惡寒、無汗、口不渴等，而無明顯里熱熾盛的表現(xiàn)，如大便不下、腹脹，劉喜明教授則減去方中大黃、姜黃，用蟬蛻、僵蠶即可，此時需佐以清熱透邪之品，可加金銀花、薄荷；若郁熱得解，內(nèi)熱釀汗從肌表而透，則汗出熱自退。若同時感受風溫之邪，溫邪襲肺，兼見發(fā)熱輕惡寒，咳嗽，口渴，咽痛等肺熱表現(xiàn)，可加用清散肺熱之品，如連翹、牛蒡子、豆豉、梔子，即葉天士《幼科要略·風溫》所謂“首用辛涼，清肅上焦”[14]。

5.2.2 熱郁在里，不忘通腑 邪熱郁里，癥見高熱汗出，腸腑不通等，需注意通腑泄熱?！稖責峤?jīng)緯·陳平伯外感溫病篇》云：“大便閉者，熱爍胃津……宜下之證哉”[15]，腑氣通暢則臟氣得安。此時四味藥同用，劉喜明教授常用藥物劑量為：蟬蛻3～6 g，僵蠶6～9 g，酒大黃3～6 g，姜黃3～9 g，冷黃酒100 mL，蜂蜜一勺?！皽夭∮筛拔浮擞们鍥觥盵15]，可加石膏、知母、黃芩。劉喜明教授臨床運用大黃時多用酒制，因酒制大黃可緩和峻下之藥力，傳化以漸，以通達腸道氣機，還能清瀉上焦邪熱；若內(nèi)結(jié)嚴重，大便秘結(jié)，多日不解，則用生大黃，取其速下熱結(jié)之效；若服藥后大便得下，則腸腑氣機得通，郁熱已解，此時便通熱自退。

5.2.3 邪熱傷津，當清熱保津 在溫病發(fā)展過程中，溫熱邪氣自始至終損傷人體津液，吳鞠通于《溫病條辨·原病篇》言：“蓋熱病未有不耗陰者，其耗之未盡則生，盡責陽無留戀，必脫而死也?！盵16]臨床常見肺胃津傷，表現(xiàn)為口渴多飲、舌苔干燥，故從疾病初始階段便需注意清熱保津。劉喜明教授常加蘆根、北沙參、天花粉、石斛，即“留得一分津液，便有一分生機”。

5.2.4 夾雜濕邪者，滲濕清熱 濕與溫熱相合，“蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞”[17]，則蒙蔽清竅，臨床常見頭重如裹，身重肢困，身熱不揚，口渴不欲飲。劉喜明教授常加滑石、蘆根、通草，滲濕清熱，使?jié)袢峁?。如王孟英于《溫熱?jīng)緯·葉香巖外感溫熱篇》言：“挾內(nèi)濕者，清熱必兼滲化之法，不使?jié)駸嵯嗖盵15]。

5.3 服藥以散劑為常，亦可用湯劑 服用此方以散劑者為佳，服藥時需將藥物打粉，調(diào)入黃酒與蜂蜜，混合均勻服用即可。古人云“散者散也，去急病用之”。散劑易被吸收而發(fā)揮作用，《壽世保元·本草門》言散劑“不循經(jīng)絡(luò)，可去胃中及臟腑之積”[18]，能起到通腹逐邪的作用。若臨床條件受限，亦可煎湯服用，最后調(diào)入黃酒、蜂蜜，亦效果顯著。另外，病輕者，一日一劑，兩次分服；病重者，一日一劑半，三次分服；更重者，一日兩劑，四次分服。

5.4 空腹冷服，忌飽餐肉食 服藥過程中還需注意宜忌，劉喜明教授遵從《二分析義·賠賑散方》所載，即服用時“宜于空腹時服之”，保證藥物充分吸收，發(fā)揮效用，冷服能助藥清熱；“服藥后須忌半日不可吃茶水煙酒”，茶水煙酒會影響藥效；“飲食俟過半日，只宜常吃稀粥，以四五分飽即止。能如是則病永不發(fā)矣，否則飽食一餐，即時復(fù)發(fā)。至于葷腥，更不可吃，總宜滋味清淡?！盵19]服藥過程中要注意飲食，多飲水，不能飽食，清淡為主，防止病情反復(fù)，食肉則復(fù)，多食則遺。

6 病案舉隅

6.1 甲型H1N1流感案 患兒，女，3歲，2018年2月26日初診，主訴：發(fā)熱1 d?；純鹤蛞篃o明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，今晨發(fā)熱門診篩查：甲型H1N1流感陽性。刻下癥見：發(fā)熱，體溫40.0 ℃，無汗，無惡寒，煩躁，哭鬧不安，食欲不振，無嘔吐，無腹痛，無皮膚紅疹，睡眠不實，大便兩日未解，小便正常。面紅，舌紅，苔薄黃，指紋風關(guān)色紫。查體：咽紅，扁桃體Ⅰ度腫大，下腹部按之較硬，輕度壓痛，無反跳痛。西醫(yī)診斷：甲型流感。中醫(yī)診斷：春溫，辨證：邪熱內(nèi)郁。治法：宣透郁熱，逐穢解毒。擬方升降散。處方：蟬蛻3 g，僵蠶6 g，酒大黃3 g，姜黃6 g，黃酒半兩，蜂蜜1勺。2劑，以上四味藥打粉做散劑，1劑分2次服用，用黃酒半兩、蜂蜜1勺，調(diào)勻，空腹冷服。忌飽食、葷腥，宜清淡飲食。

2診：2018年2月28日，上方服藥1劑，服藥第1次后身體微汗，腹痛明顯，排便臭甚，黏不成形，繼而熱退，體溫恢復(fù)正常。第2日繼服1次，之后連續(xù)腹瀉臭穢3次，未再發(fā)熱。以六君子丸鞏固治療。

2018年3月5日隨訪，服藥后患兒大便逐漸排解正常，食欲恢復(fù)，余無不適。

按語：不論傷寒或溫病，發(fā)熱之初最為緊要，若用藥不當，必變證百出而成壞病。本案為急性傳染性甲型H1N1流感，屬中醫(yī)“熱疫”范疇。小兒癥見高熱不惡寒、無汗、面紅、舌紅、指紋風關(guān)色紫，為溫熱疫癘之邪自口鼻而入，熱郁衛(wèi)表；兼見煩躁、哭鬧不安、食欲不振、大便不通，為腸腑不通，熱郁在腑。結(jié)合舌象、指紋，辨證屬邪熱內(nèi)郁證。治此發(fā)熱重在疏解表里郁滯而非清熱，郁解則高熱自退。如劉完素于《素問玄機原病式·熱類》言：“法當辛苦寒藥治之，結(jié)散熱退，氣和而已?！盵11]故予升降散原方清宣郁熱，逐穢解毒。2診時汗出，腹痛排出臭穢，隨即熱退，此為郁熱得以疏解之表現(xiàn)。衛(wèi)表郁滯得解，腠理氣機通暢，邪熱釀汗從上而散；腸腑郁熱得解，氣機運轉(zhuǎn)，里結(jié)臭穢得下，郁熱上下分解，身熱自退。熱病之后需顧護脾胃，以六君子丸收功。

6.2 壞死性淋巴結(jié)炎案 患者，女，27歲，2018年5月3日初診，主訴：發(fā)熱伴頸部淋巴結(jié)腫大2個月。患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，全天體溫波動在37.5～38.0 ℃，最高達39.2 ℃，伴左頸部、雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大，按之疼痛，質(zhì)硬。2018年3月5日就診于當?shù)蒯t(yī)院，查EBV-DNA（-），血常規(guī)示：白細胞減少，肺部CT提示：左下肺少許炎癥。淋巴結(jié)活檢提示：壞死性淋巴結(jié)炎。診斷為“壞死性淋巴結(jié)炎”，予頭孢地尼片、醋酸潑尼松片、新癀片治療1周，淋巴結(jié)較前減小，發(fā)熱無明顯緩解?？滔掳Y見：發(fā)熱，雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大，右側(cè)甚，如拇指大，質(zhì)硬，按之疼痛不顯，咽痛，咽部及口腔潰瘍，咳嗽，咯吐黃痰，惡寒，無汗，乏力，納可，眠可，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃干，脈弦細數(shù)。查體：體溫37.5 ℃，雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，雙肺呼吸音粗，心律齊，腹軟，無壓痛。西醫(yī)診斷：壞死性淋巴結(jié)炎。中醫(yī)診斷：蝦蟆瘟，辨證：邪毒蘊結(jié)上焦。治法：清熱解毒透邪。擬方升降散加減。處方：蟬蛻6 g，僵蠶10 g，金銀花30 g，生甘草10 g。7劑，1劑/d，水煎服，調(diào)入蜂蜜1勺，分2次服。忌飽食、葷腥，宜清淡飲食。2診：2018年5月11日，服上方3～4 d后體溫恢復(fù)正常，現(xiàn)36.8 ℃，頜下淋巴結(jié)腫大較前縮小，質(zhì)變軟，按之不疼，咽痛好轉(zhuǎn)，口腔潰瘍消失，仍咽部潰瘍，咳嗽好轉(zhuǎn)，時有夜間咳嗽，痰多，色白，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃干，脈沉弦細。辨證：余邪蘊結(jié)。治法：解毒散結(jié)。處方：蟬蛻6 g，僵蠶10 g，金銀花30 g，生甘草10 g，浙貝母10 g。7劑，1劑/d，水煎服，調(diào)入蜂蜜1勺，分2次服。3診：2018年5月17日，未再發(fā)熱，近2日體溫36.8～37.0 ℃，雙側(cè)頜下淋巴結(jié)明顯縮小，右側(cè)如黃豆大，左側(cè)已不顯，按之無疼痛，質(zhì)軟，無咽痛，無咽部及口腔潰瘍，納眠可，二便調(diào)。舌紅嫩，苔薄黃干，脈沉弦細。辨證：邪毒傷陰，痰結(jié)未除，治法：養(yǎng)陰透邪，化痰散結(jié)。處方：蟬蛻6 g，僵蠶10 g，金銀花30 g，生甘草10 g，浙貝母10 g，北沙參20 g，制鱉甲10 g（先煎）。7劑，1劑/d，水煎服，調(diào)入蜂蜜1勺，分2次服。2018年5月24日隨訪，體溫未反彈，雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大已消散。

按語：本案系壞死性淋巴結(jié)炎，病位在頸，屬中醫(yī)“蝦蟆瘟”范疇。劉喜明教授認為該病符合毒邪致病特點，溫熱邪毒入里，與人體正氣抗爭，患者正氣偏弱，邪氣更勝，則見高熱與低熱交替；邪毒與痰膠結(jié)，蘊結(jié)頸咽，則見頸部、頜下淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬及咽痛；衛(wèi)陽郁閉兼見無汗、惡寒；邪毒傷肺，痰熱內(nèi)蘊則見咳嗽、咯吐黃痰。結(jié)合舌脈，證屬邪毒蘊結(jié)上焦。升降散有逐穢解毒之功，故仿升降散之意透解上焦邪毒，患者無大便不通等里結(jié)表現(xiàn)，故去大黃、姜黃，取蟬蛻、僵蠶開解痰濁邪毒，輔以金銀花增加解毒之力，佐以生甘草解毒化痰，蜂蜜解毒兼以緩中。2診時發(fā)熱已退，仍淋巴結(jié)腫大，咳嗽痰多，為余邪未盡，守前方，加浙貝母清熱化痰。3診時淋巴結(jié)已明顯縮小，邪實將盡，舌象為邪熱后期陰傷之象，當養(yǎng)陰透邪兼化痰散結(jié)，上方加北沙參養(yǎng)陰生津，制鱉甲透散余邪，諸癥皆愈。

7 總 結(jié)

升降散作為溫病名方，治療熱病廣為人知。劉喜明教授承古納新，善用此方治療外感高熱，認為邪熱怫郁為用方核心病機，高熱、不惡寒、無汗、咽痛等為主癥。治療以升降開郁，逐穢解毒為法，如蒲輔周先生言：“溫疫最怕表氣郁閉，熱不得越，更怕里氣郁結(jié)，穢濁阻塞，尤怕熱閉小腸，水道不通”[20]。另外臨證須根據(jù)具體情況進行加減變化，服用必佐生蜂蜜與黃酒，服法以散劑為主，亦可用湯劑，當空腹冷服，忌油膩葷腥，宜清淡飲食。