王 前，李沛瑾，付常庚，顧漢程，劉麗星，樊煒靜，馮聆鶴，楊寶鐘

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京 100029；4.上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院，上海 200021）

慢性血栓栓塞性疾病（chronic thromboembolic disease，CTED）是一種繼發(fā)于急性肺血栓栓塞癥（acute pulmonary thromboembolism，PTE）的慢性疾病。PTE發(fā)生后，經(jīng)過及時的標(biāo)準(zhǔn)治療大部分血栓往往可以消除，但部分殘留于肺動脈的血栓機(jī)化使肺動脈狹窄，?？蓪?dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）[1-2]。CTEPH的發(fā)生往往提示患者預(yù)后不佳，研究表明，不經(jīng)治療的CTEPH患者5年內(nèi)生存率僅為10%～40%[3]，因此患者常需終身接受藥物抗凝治療，和（或）手術(shù)治療以改善癥狀，提高生存率。隨著研究的深入，CTED常被認(rèn)為是CTEPH的早期狀態(tài)，若進(jìn)一步發(fā)展可能導(dǎo)致CTEPH，但目前該病的治療尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，暫以CTEPH的治法及對癥治療為主。中醫(yī)學(xué)中并無慢性血栓栓塞性疾病的病名記載，常將其歸屬于“咳嗽”“喘息”“心悸”“胸痹”等范疇，認(rèn)為該病責(zé)之于瘀，因瘀致病。故筆者以《血證論》“從瘀論治，以和為法”的治瘀思想為核心，結(jié)合本病特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，淺析慢性血栓栓塞性疾病的中醫(yī)治療，旨在為此病開闊中醫(yī)治療思路。

1 中醫(yī)學(xué)對CTED的認(rèn)識

CTED病因病機(jī)復(fù)雜，并非單純外感、內(nèi)傷所致，“瘀”是該病發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵因素[4]。離經(jīng)之血謂之瘀，污穢之血謂之瘀，入絡(luò)之血謂之瘀[5]?！梆觥笨梢砸暈檠囊环N異常狀態(tài)。瘀血形成，其為有形之邪，常影響氣機(jī)調(diào)暢、津液輸布、營衛(wèi)調(diào)和，可有實(shí)證表現(xiàn)；同時“血作為火化之陰汁”，與五臟六腑關(guān)系密切，瘀久致虛，患者又有種種虛證表現(xiàn)[6]。因此“瘀”既作為致病因素誘發(fā)本病，亦作為病理產(chǎn)物加重病情，“從瘀論治”不失其法，應(yīng)有良效。

2 結(jié)合《血證論》“從瘀論治”思想探討CTED的治療

《血證論》是清代醫(yī)家唐宗海所著的一部論述各類血證的專著，其提出調(diào)氣和氣，以和治血，以及止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血的治療方法對現(xiàn)代醫(yī)家影響頗深[6]?！堆C論》全書共分八卷，第五卷詳細(xì)論述了瘀阻臟腑、三焦、經(jīng)絡(luò)、肌肉、腠理的治法治則及遣方用藥，雖“從瘀論治”，但以“和”為法，巧用祛瘀、寧血、補(bǔ)血三法治瘀[7-8]。陰平陽秘，臟腑協(xié)調(diào)謂之“和”，治瘀不單祛瘀，祛邪不應(yīng)傷正，而應(yīng)主次兼顧、攻補(bǔ)兼施。《血證論》“從瘀論治，以和為法”符合中醫(yī)學(xué)整體論治，調(diào)和陰陽的治療思想。該書的第六卷為疾病分論，記載了對瘀血所致的“咳嗽”“喘息”“怔忡”“驚悸”等疾病的治療方法，而上述病證與CTED的常見癥狀一致，均為血瘀所致。因此，筆者不揣簡陋試以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，繼承《血證論》“從瘀論治，以和為法”的治療思想，總結(jié)了治療該病的以下四法，以期開拓臨床思路。

2.1 活血祛瘀，行氣散結(jié) 無論清血、黑血，離經(jīng)之血即為瘀血。瘀血既成，血脈不暢，便有血瘀之證。瘀血久存新血不生便有血虛之象，因此祛瘀為第一要務(wù)。本病初起首侵肺臟，如《景岳全書》云：“咳證雖多，無非肺病”[9]。肺主一身之氣，瘀血犯肺，肺失宣降，氣機(jī)失調(diào)，沖氣上逆則有氣促咳嗽，若沖氣循肝經(jīng)迫相火上乘于肺，則可見發(fā)熱顴赤，目紅口苦，久咳不止；肺衛(wèi)失調(diào)，氣郁于內(nèi)，難達(dá)于表則發(fā)為實(shí)喘。又因心主一身血脈，瘀血形成與心的關(guān)系極其密切，瘀阻上焦，傷及心肺，可致胸痹心痛、胸悶咳喘。此外瘀血久居經(jīng)絡(luò)臟腑，結(jié)為癥瘕，聚散無常，可使瘀更重氣更逆，加重病情，若治療不及時則可致神昏、咳血等危急重癥。

活血祛瘀，行氣散結(jié)的治法來自于《血證論》祛瘀思想的總結(jié)繼承?；颊呷粢钥人?、喘息為主要癥狀，可以葶藶大棗瀉肺湯加蘇木、蒲黃、五靈脂瀉肺平喘，行氣化瘀；若見目赤顴紅、嗆咳不止，為沖氣挾火循肝經(jīng)上逆，應(yīng)平?jīng)_降逆，養(yǎng)血祛瘀，可以四物湯合左金丸加豬膽汁、牡蠣、五味子治之；若瘀阻心脈，而見胸痹心痛者，應(yīng)活血化瘀，行氣止痛，可選血府逐瘀湯或小柴胡湯加桃仁、大黃、姜黃、香附治之；若氣壅上焦，難達(dá)于表，見胸悶喘憋，可以小柴胡湯加杏仁，和解少陽，轉(zhuǎn)樞外達(dá)，但應(yīng)如《傷寒論》所云：“亡血家，不可發(fā)汗”[10]，忌升發(fā)，以免耗氣傷血，致陰陽俱虛，因此遣方用藥時不應(yīng)選擇麻黃湯、桂枝湯之類；此外若病情發(fā)展，出現(xiàn)瘀阻心神的危急之候，宜急破其瘀，開竅醒神，以歸芎湯合失笑散加琥珀、朱砂、麝香治之。

2.2 祛痰利水，息風(fēng)降火 肺主通調(diào)水道，陰陽調(diào)和則氣暢水行，陰陽失衡則水氣逆上，若水氣津液不得輸布，則久聚成痰。痰阻氣道，以壅為咳，痰為水聚，痰壅即水壅，應(yīng)以祛痰利水為法，若依痰飲論治，單以葶藶大棗瀉肺湯治之，則痰飲雖消，旋即而生，是因此種痰飲為瘀血所致，蓋稱“微飲”更為準(zhǔn)確[11]。其因有三：一為本病患者雖有癥狀，但不同于慢性阻塞性肺疾病或心力衰竭等患者，此時平靜狀態(tài)下心肺功能尚正常，雖有“飲”證，但飲證較輕，“微飲”可視為“飲”的早期狀態(tài)，以“微飲”來描述此病更為合適；二為此病多為部分肺脈并非全肺受損，有平臥而喘咳，半臥無礙者，有側(cè)臥一邊胸悶，另一邊而無妨者，皆因痰飲瘀血阻塞部分氣道血脈，雖偶有“飲”證，但難稱“飲”病；三為本病由瘀而生，因瘀致飲，病標(biāo)在“飲”病本在“瘀”，實(shí)則為“微飲重瘀”。《金匱要略》云：“血不利則為水”[12]。血行不暢則津停于內(nèi)，故在治療時應(yīng)時刻圍繞著“瘀”，宜選代抵當(dāng)丸加云茯苓、法半夏，或血府逐瘀湯加葶藶子、紫蘇子使瘀血去，痰水消；瘀阻左肺可佐青皮、鱉甲、莪術(shù)；瘀阻右肺可加郁金、桑白皮、姜黃。此外，“血者火化之陰汁”，血傷則火來，血家?；鹗⒈蒲蔀槲富?，可為肝火，可為膽火。胃火上逆，心煩氣喘，應(yīng)大瀉其火，宜厚樸、枳殼、大黃配當(dāng)歸、白芍、桃仁、牡丹皮消其瘀，降其火；肝火犯肺，目赤咳嗽者，可以小柴胡湯加五味子、青皮、龍骨、牡蠣、牡丹皮、地骨皮和解少陽，清肝瀉火；膽郁痰擾，痰火上越而見心悸怔忡者，可用朱砂安神丸加龍骨、遠(yuǎn)志、金箔、牛黃、麝香，或溫膽湯加龍骨、牛黃、酸棗仁、琥珀、柴胡、白芍治之，但無論所選何方均需兼顧血瘀之證加減化裁。此外若見熱盛動風(fēng)之象，應(yīng)及時息風(fēng)降火，避免病情傳變，可在上述方藥中佐以荊芥、薄荷、枇杷葉、黃芩、石膏等。

2.3 補(bǔ)肺生津，固腎平喘 本病起病緩慢，纏綿難愈，患者平素雖無異常，但活動之后咳嗽、氣喘、胸悶、心悸往往提示臟腑失調(diào)，氣血虛弱。正所謂久病必虛，瘀久不僅可致虛，虛久亦可致瘀，兩者互為因果，加重病情?！敖蛘邭饣骸?，水火本應(yīng)互濟(jì)互養(yǎng)，但血傷生火，致血不養(yǎng)氣而水竭，水竭則肺失濡潤，火盛則肝木侮金，終致肺臟津虛。肺虛津燥，肝火侵之而見連連嗆咳，痰黏帶血，此時應(yīng)在祛瘀降火的同時加以補(bǔ)肺生津，潤燥止咳，宜清燥救肺湯。

肺氣郁閉、胃火上逆等均可致實(shí)喘，但久病成虛，中后期的咳喘往往虛實(shí)夾雜，若以行氣、降火等法止咳平喘不見成效時，應(yīng)及時考慮虛喘的可能。虛喘病機(jī)有二：一為肺虛，火盛耗氣傷血，津傷肺萎不張，因氣不得降，患者常常喘息鼻張，亦以清燥救肺湯主之；若肺萎不用，見咳吐涎沫，質(zhì)較黏稠，伴午后潮熱、形體消瘦等[13]，宜三才湯合生脈散加百合、五倍子、白及、天花粉、杏仁、鐘乳石。同時應(yīng)注意兼雜病癥，如兼見痰火上擾宜保和湯或太平丸主之。二為腎虛，腎主納氣，為氣之根，失血家水竭火盛，難以化氣，腎氣虛衰，固攝失司，常常氣短而喘，動則喘甚汗出，同時腎水不足于下，心火獨(dú)亢于上，而見顴紅咽干，心悸脈數(shù)，此時宜用大補(bǔ)陰丸加牛膝、五味子滋陰降火；若腎虛較甚，正氣無根宜地黃湯合生脈散加磁石、牛膝、沉香養(yǎng)血祛瘀，滋陰納氣。此外，腎主水液，若腎氣不足，封藏不固易致津液代謝障礙，發(fā)于本病則見“微飲”，小水不化，微飲初成，實(shí)為腎陽不能化氣，可選腎氣丸或參附湯加五味子、茯苓治之。肺腎既可依先后分而治之，又可防治結(jié)合肺腎兼顧，如蘇子降氣湯、四磨湯等，但無論分治兼治均應(yīng)以瘀論治，照顧血證，方藥亦應(yīng)有所體現(xiàn)。

2.4 寧心安神，雙補(bǔ)氣血 血液停滯而成瘀后，不僅失去營養(yǎng)滋潤之功，而且阻礙新血生成、氣血調(diào)暢，終致氣血虧虛，見血瘀兼氣血兩虛的虛實(shí)夾雜之象?！吨胁亟?jīng)》云：“血為氣之帥，氣為血之母”[14]，氣能生血，氣旺則血液充沛，臟腑調(diào)和；氣能行血，氣足則脈道滑利，血行順暢。心主血脈為生血之源，與該病發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。心為陽中之陽謂之火臟，無血養(yǎng)之易致火氣沖動，發(fā)為怔忡，若久瘀久虛，化生不足則血不養(yǎng)神，發(fā)為驚悸。怔忡者可以安神丸合歸脾湯加麥冬、五味子益氣補(bǔ)血，養(yǎng)心安神；驚悸者可以人參養(yǎng)榮湯合歸脾湯雙補(bǔ)氣血，安神定驚。同時失血家多氣血虛悸，正虛邪湊，若上擾髓海而見頭暈恍惚，多為痰火擾神，蒙蔽清竅，急則治標(biāo)宜先用金箔鎮(zhèn)心丸清熱化痰，鎮(zhèn)心安神，再行補(bǔ)益。此外，用補(bǔ)不可過于黏滯厚膩，以免使氣更滯，血更瘀。

《血證論》強(qiáng)調(diào)瘀者總以祛瘀為先，但又要根據(jù)正氣的強(qiáng)弱、兼癥的有無合理組方，其總的原則為“瘀既去而正不傷”。若正氣尚可應(yīng)急除其瘀，以免日久傳變；若正氣不足，應(yīng)補(bǔ)氣生血緩消其瘀，以求盡去其瘀。此為《血證論》中消瘀之法。兼癥的治療體現(xiàn)“寧血之法”，瘀血既成，阻于臟腑經(jīng)絡(luò)，可見種種兼癥，雖瘀血已除，但兼癥尚存，氣血未安，若不除之亦可致瘀，因此祛瘀之中或消瘀之后適當(dāng)配以清熱涼血、祛痰利水、息風(fēng)降火、滋陰潤燥等方藥使氣血安，病可愈。本病因癥狀隱匿起病緩慢，祛瘀之后常常正氣已虛，當(dāng)補(bǔ)之，而補(bǔ)益又應(yīng)兼顧心肺脾腎，氣血津液，注意不可單用補(bǔ)法，以免留邪為患，此為“補(bǔ)血之法”。

3 病案舉隅

3.1 病案1 患者，女，58歲，2020年12月10日初診。主訴：咳喘3年，加重伴胸痛3 d。3年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴呼吸困難，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖示：右心室肥厚。經(jīng)對癥治療后癥狀較前好轉(zhuǎn)，但喘咳癥狀仍間斷發(fā)作。3 d前患者因受涼后上述癥狀加重，并出現(xiàn)胸痛、憋氣等癥狀，已經(jīng)西醫(yī)止咳平喘等對癥治療，現(xiàn)為求中西醫(yī)結(jié)合治療就診于門診。既往急性肺栓塞病史5年，高血壓病史15年?？滔掳Y見：咳嗽咳痰，痰黃質(zhì)黏，喘息氣促，活動后加重，偶有夜間發(fā)作，胸中刺痛拒按，固定不移，乏力，食欲不振，睡眠一般，大便較干，一二日一行，小便正常。舌質(zhì)紫暗，苔黃膩有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈曲張，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：慢性血栓栓塞性疾病，中醫(yī)診斷：胸痹，辨證：痰瘀互結(jié)證。治法：活血祛瘀，清熱化痰。擬方血府逐瘀湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。處方：桃仁9 g，紅花9 g，赤芍10 g，川芎10 g，牛膝10 g，葶藶子15 g，大棗15枚，連翹15 g，金銀花10 g，生地黃15 g，當(dāng)歸10 g，桔梗10 g，枳殼9 g，柴胡10 g，白術(shù)10 g，陳皮15 g，炙甘草10 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。2診：2020年12月24日，患者咳嗽咳痰較前緩解，喘息氣促發(fā)作頻率較前下降，仍有活動后加重，胸中刺痛較前緩解，大便正常，一日一行，余癥狀基本同前。舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)澀。擬方血府逐瘀湯合補(bǔ)肺湯加減。處方：當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，桃仁9 g，紅花9 g，枳殼9 g，牛膝10 g，川芎10 g，桔梗10 g，炙甘草10 g，柴胡10 g，知母10 g，貝母10 g，人參10 g，黃芪30 g，熟地黃20 g，五味子15 g，蜜紫菀10 g，桑白皮10 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。3診：2021年1月7日，患者上述癥狀均較前好轉(zhuǎn)，活動后偶有喘促、乏力，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。擬方補(bǔ)肺湯合四物湯、血府逐瘀湯加減。處方：人參10 g，黃芪30 g，熟地黃20 g，五味子15 g，蜜紫菀10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，熟地黃15 g，桃仁9 g，紅花9 g，桔梗10 g，柴胡10 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。并囑患者適度鍛煉，避風(fēng)寒，調(diào)暢情志，注意飲食，定期復(fù)查。2021年3月25日隨訪，患者訴喘促未發(fā)作，精神體力佳。

按語：患者既往急性肺栓塞病史，瘀血尚存，而致肺失宣降，氣機(jī)失調(diào)，肺氣上逆而見咳嗽、咳痰等癥狀；咳喘日久，耗傷肺氣，氣虛而加重血瘀，肺臟失司，肺衛(wèi)不顧，外邪犯肺，肺失宣降，氣郁于內(nèi)，難達(dá)于表而見痰黃而黏，喘息氣促；瘀血阻于上焦，傷及心肺，而致胸中刺痛，固定不移。結(jié)合舌脈表現(xiàn)，四診合參，辨證為痰瘀互結(jié)證?？紤]患者以氣血虧虛為本、痰瘀互結(jié)為標(biāo)，應(yīng)急則治其標(biāo)，故予血府逐瘀湯合葶藶大棗瀉肺湯加減治療，活血祛瘀行氣，祛痰止咳平喘。氣行血行，血行痰消，則諸癥好轉(zhuǎn)。方中桃仁、紅花、赤芍、川芎可活血祛瘀，共為君藥；牛膝可祛瘀止痛，引血下行，葶藶子祛痰平喘，連翹、金銀花可清熱解毒，共為臣藥；生地黃、當(dāng)歸清熱活血，養(yǎng)血益陰，桔梗、枳殼升降配合，寬胸行氣，柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽，白術(shù)、陳皮理氣健脾，大棗甘溫安中，緩和藥性，共為佐藥；桔梗載藥上行，有使藥之效，甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。2診時患者癥狀雖有緩解，但仍有活動后喘促、胸中刺痛等癥狀，考慮痰熱漸消，余毒未盡，而肺氣虧虛，無力推動血行，新血不生，瘀血難除，應(yīng)標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，故予血府逐瘀湯合補(bǔ)肺湯治療，以補(bǔ)肺益氣，祛瘀行氣。知母、貝母可清熱化痰。3診時患者諸癥好轉(zhuǎn)，但仍有活動后喘促、乏力等癥狀，考慮邪毒已清，瘀血已除，然發(fā)病日久，正氣未復(fù)，氣血未安，應(yīng)以扶正固本為主，故予補(bǔ)肺湯合四物湯、血府逐瘀湯治療，以益氣補(bǔ)血，活血祛瘀，使扶正而不留邪，陰陽調(diào)和，氣機(jī)調(diào)暢。

3.2 病案2 患者，男，65歲，2021年1月21日初診。主訴：喘促4年，加重伴心悸1周。4年前患者活動后出現(xiàn)喘息氣促，呼吸困難，不能平臥，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部X線示：肺動脈高壓。經(jīng)對癥治療后癥狀緩解，但喘促仍間斷發(fā)作，活動后加重。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)喘促癥狀加重，呼吸困難，并伴有心悸等癥狀，現(xiàn)為求中西醫(yī)結(jié)合治療就診于門診。既往急性肺栓塞病史4年?？滔掳Y見：喘息氣促，動則尤甚，呼多吸少，口唇發(fā)紫，氣短難續(xù)，不能平臥，汗出肢冷，心悸心慌，乏力，食欲不振，眠差，二便可。舌淡白，苔白膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：慢性血栓栓塞性疾病，中醫(yī)診斷：喘證，辨證：腎虛不固，陽氣欲脫證。治法：補(bǔ)腎平喘，回陽固脫。擬方參附湯合金匱腎氣丸、參蛤散加減。處方：人參30 g，炮附子15 g，桂枝10 g，蛤蚧1對，生地黃15 g，山藥10 g，山萸肉10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g。5劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2診：2021年1月26日，患者喘息氣促較前好轉(zhuǎn)，動則加重，可平臥，汗出減少，形寒肢冷，仍心悸心慌、乏力，舌脈同前。擬方金匱腎氣丸合參附湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。處方：生地黃15 g，山藥10 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，桂枝10 g，牛膝10 g，車前子10 g，黃芪30 g，赤芍10 g，川芎10 g，人參10 g，炮附子10 g，炙甘草9 g，煅龍骨10 g，煅牡蠣10 g，麥冬10 g，五味子10 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2021年2月9日，患者諸癥好轉(zhuǎn)，偶有活動后喘息氣促，心悸心慌偶有發(fā)作，倦怠乏力，舌淡紅，苔白膩，脈沉。擬方歸脾湯加減。處方：白術(shù)10 g，黃芪20 g，人參10 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草10 g，茯神10 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁30 g，木香10 g，龍眼肉10 g，生地黃10 g，赤芍10 g，川芎10 g，麥冬10 g，五味子10 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。囑患者適度鍛煉，避風(fēng)寒，調(diào)暢情志，注意飲食，定期復(fù)查。

4診：2021年2月23日，患者偶有活動后喘息氣促，舌脈同前。擬方歸脾丸加減。處方：白術(shù)15 g，人參10 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草10 g，茯神10 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁20 g，木香10 g，龍眼肉10 g，生地黃10 g，赤芍10 g，川芎10 g。煉蜜為丸，以資鞏固。

2021年4月22日隨訪，患者訴喘促、心慌未再發(fā)作，精神體力佳。

按語：《難經(jīng)》云：“呼出心與肺，吸入腎與肝”[15]?；颊叽偃站?，遷延未愈，久病肺虛，氣失所主，傷及腎臟，而腎主納氣，腎為氣之根，腎氣虛衰，固攝失司，故見喘息氣促，動則尤甚，呼多吸少，氣短難續(xù)。氣虛而致血行遲緩，加之既往瘀血仍在，阻礙新血生成而致氣血虧虛，無血養(yǎng)之則血不養(yǎng)神，發(fā)為心悸心慌。結(jié)合舌脈表現(xiàn)，四診合參，辨證為腎虛不固，陽氣欲脫證?？紤]患者初診時癥狀較重，有喘脫之兆，應(yīng)急以參附湯回陽固脫，金匱腎氣丸、參蛤散補(bǔ)腎納氣以治其標(biāo)。方中人參大補(bǔ)元?dú)?，附子回陽救逆，桂枝溫腎助陽，蛤蚧補(bǔ)腎納氣，共為君藥；生地黃、山茱萸、山藥滋補(bǔ)肝脾腎三臟之陰，使陰陽相生，剛?cè)嵯酀?jì)，則腎之元?dú)馍療o窮，共為臣藥；澤瀉、茯苓利水滲濕，使補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)而不膩，牡丹皮擅入血分，配伍桂枝可調(diào)血分之滯，共為佐藥。諸藥合用，補(bǔ)腎之虛以納氣，助陽之弱以固脫，滋陰之虛以生氣，則癥狀緩解。2診時患者仍有喘促、肢冷、心悸等癥狀，考慮雖陽氣已固，喘脫之兆消失，但瘀血尚存，腎虛猶在，虛實(shí)夾雜，以虛為主，故予金匱腎氣丸配黃芪可補(bǔ)腎納氣，赤芍、川芎活血行氣，緩消其瘀。陽氣雖固但仍有不足，心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神，以參附湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯益心氣，溫心陽，配伍麥冬、五味子既寧心安神，又可滋腎水，寓有“陽得陰助而生化無窮”之意。3診時患者陽氣已復(fù)，腎氣得補(bǔ)，正氣漸充，攝納如常，然患者偶有心悸發(fā)作，倦怠乏力，考慮瘀血未盡，阻礙新血生成，血虛而心失所養(yǎng)，無以化氣，應(yīng)標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)為主，故予歸脾湯補(bǔ)氣生血。生地黃、赤芍、川芎活血行氣；麥冬、五味子寧心安神。服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，繼以歸脾丸配伍生地黃、赤芍、川芎以益氣補(bǔ)血，活血行氣，鞏固療效。祛瘀而不傷正，扶正而不留邪，使瘀血除，正氣足，則諸癥愈。

4 總 結(jié)

本病因瘀而發(fā)，但治瘀不單祛瘀，而應(yīng)以“和”論治，臨證應(yīng)靈活運(yùn)用活血祛瘀、行氣散結(jié)，祛痰利水、息風(fēng)降火，補(bǔ)肺生津、固腎平喘，養(yǎng)心安神、雙補(bǔ)氣血之法，強(qiáng)調(diào)祛、寧、補(bǔ)相結(jié)合，以求陰陽平衡，氣血調(diào)暢。此外應(yīng)因人制宜、因地制宜、因時制宜，不可不辨而盲目套用，同時注意血家忌汗忌發(fā)，避免失治誤治加重病情。