倪繼紅，徐磊，王健

（青島市胸科醫(yī)院，山東 青島 266041）

一、前言

DRG 支付方式改革的目標(biāo)在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、保險(xiǎn)與患者三方共贏，可提升醫(yī)院的診療服務(wù)水平，補(bǔ)償醫(yī)院的各項(xiàng)支出，有助于醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展；避免醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)超支現(xiàn)象，提高醫(yī)?；鹗褂寐?；患者可獲得更優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，以更便捷的方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，并減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解決看病貴的問題。

二、DRG 支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

DRG 支付方式依托于大數(shù)據(jù)技術(shù)，結(jié)合病例的個(gè)體特征，綜合分析病例的性別、年齡、臨床診斷結(jié)果、病情嚴(yán)重性等因素，將臨床過程和醫(yī)療費(fèi)用相差無幾的病例設(shè)置為同個(gè)DRG 組，遵循同樣的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用［1］。DRG支付方式改革的實(shí)施，使醫(yī)療費(fèi)用從后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制，在很大程度上減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但加大了醫(yī)院的運(yùn)營壓力，醫(yī)院需要開展高質(zhì)量的財(cái)務(wù)管理工作，應(yīng)對(duì)改革帶來的費(fèi)用變化，在保障醫(yī)院診療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，提高醫(yī)院質(zhì)效，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展［2］。細(xì)化來說，DRG 支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響體現(xiàn)在以下三點(diǎn)。

第一，成本管理。就通常狀況而言，在區(qū)域內(nèi)未出現(xiàn)大規(guī)模流行性疾病的情況下，醫(yī)院收治患者的疾病規(guī)律、患者醫(yī)療費(fèi)用保持穩(wěn)定態(tài)勢，為DRG 支付方式改革的實(shí)施提供了條件。在此基礎(chǔ)上，可以認(rèn)為在DRG 支付方式改革背景下，醫(yī)院的醫(yī)保收入相對(duì)穩(wěn)定，要想提高醫(yī)院收入，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)加強(qiáng)成本管控。同時(shí)，在DRG 支付方式改革后，醫(yī)療費(fèi)用中DRG 支付占比逐漸升高，醫(yī)院需要開展DRG 成本核算，傳統(tǒng)的科室成本核算不滿足工作要求，需改進(jìn)優(yōu)化。另外，根據(jù)DRG 支付方式試點(diǎn)成果，醫(yī)院成本管理中存在如下現(xiàn)象，加大了DRG 成本：首先，DRG 組的成本計(jì)算與補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，財(cái)務(wù)工作者未考慮到醫(yī)院的運(yùn)營成本；其次，醫(yī)院診療服務(wù)質(zhì)量較差，醫(yī)護(hù)人員操作不規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不符合標(biāo)準(zhǔn)要求或出現(xiàn)醫(yī)療浪費(fèi)現(xiàn)象。綜合上述分析結(jié)果，DRG 支付方式改革對(duì)醫(yī)院成本管理產(chǎn)生了顯著影響，需從多角度強(qiáng)化成本控制。此外，在成本管理工作中，還需要注重臨床路徑的聯(lián)合管理。雖然醫(yī)院財(cái)務(wù)部門看似屬于脫離臨床科室的獨(dú)立組織，但其成本投入也會(huì)涉及臨床醫(yī)療器械與患者基礎(chǔ)診療服務(wù)相關(guān)成本，因此在新背景下，面對(duì)DRG 支付模式的引進(jìn)，需要提升各科室的關(guān)聯(lián)性，要求臨床科室嚴(yán)格按照支付指標(biāo)的要求給予臨床診斷、檢查、治療服務(wù)，防止在成本管控中，產(chǎn)生粗放式管控結(jié)果，破壞DRG 支付制度的推進(jìn)效果。

第二，預(yù)算管理。醫(yī)院的收入來自財(cái)政補(bǔ)助和患者的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)新常態(tài)背景下，醫(yī)院減稅降費(fèi)規(guī)模不斷擴(kuò)大，減少了醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入，加大了醫(yī)院的支出壓力。為保障醫(yī)院正常運(yùn)營，醫(yī)院管理者應(yīng)提高對(duì)醫(yī)療收入的重視度，DRG 支付方式的實(shí)施，調(diào)整了醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用收入結(jié)構(gòu)，使醫(yī)院的現(xiàn)金流和結(jié)余規(guī)模出現(xiàn)變化［3］。為應(yīng)對(duì)DRG 支付方式改革帶來的影響，財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)強(qiáng)化預(yù)算管理工作，結(jié)合DRG 支付方式特點(diǎn)，構(gòu)建相應(yīng)的預(yù)算管理機(jī)制，推動(dòng)預(yù)算管理工作從科室轉(zhuǎn)變?yōu)镈RG病組，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療付費(fèi)方式從數(shù)量到質(zhì)量的轉(zhuǎn)變，強(qiáng)化預(yù)算管理的內(nèi)生動(dòng)力。細(xì)化來說，DRG 支付方式改革可轉(zhuǎn)變醫(yī)院的重預(yù)算、輕執(zhí)行與評(píng)價(jià)的現(xiàn)象，有助于全面預(yù)算管理的落實(shí)。

第三，數(shù)據(jù)核算。DRG 既是支付方式，也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效評(píng)估方式，可創(chuàng)新醫(yī)院績效管理方式，更準(zhǔn)確地評(píng)估醫(yī)療服務(wù)成效，有助于醫(yī)院精細(xì)化管理的落實(shí)。細(xì)化來說，在DRG 支付方式改革實(shí)施背景下，醫(yī)院可選擇DRG 相關(guān)指標(biāo)評(píng)估醫(yī)療服務(wù)績效，如DRG 組數(shù)、病例組合指數(shù)CMI、時(shí)間消耗指數(shù)、DRG 病組死亡率等，上述指標(biāo)可反映醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率及醫(yī)療服務(wù)安全性。由此可以看出，DRG 支付方式改革的實(shí)施，直接影響醫(yī)院的績效管理方式與激勵(lì)機(jī)制，財(cái)務(wù)管理人員需要做好數(shù)據(jù)核算工作，準(zhǔn)確計(jì)算DRG 支付相關(guān)指標(biāo)，為醫(yī)院績效管理提供可靠參考的依據(jù)，提升醫(yī)院管理水平，進(jìn)一步提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)效［4］。

三、DRG 支付方式改革下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理策略

基于DRG 支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響，財(cái)務(wù)人員應(yīng)深化對(duì)DRG 支付方式的認(rèn)識(shí)，明確其作用機(jī)制，圍繞DRG 支付方式制定醫(yī)院財(cái)務(wù)管理策略，持續(xù)推進(jìn)DRG 支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理成效，提升醫(yī)院診療服務(wù)質(zhì)效，發(fā)揮DRG 支付方式改革的效能。文章結(jié)合醫(yī)院實(shí)踐，總結(jié)財(cái)務(wù)管理策略，為財(cái)務(wù)人員開展相關(guān)工作提供有益探索。

（一）成本管理策略

為避免DRG 支付方式改革加大醫(yī)院成本，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員應(yīng)創(chuàng)新成本管理策略，從多角度控制醫(yī)院成本，在落實(shí)DRG 支付方式改革的同時(shí)，強(qiáng)化醫(yī)院的核心競爭力，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。根據(jù)DRG 支付方式改革的影響，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員可從以下四方面強(qiáng)化成本管理。

第一，DRG 成本指標(biāo)管理。醫(yī)院財(cái)務(wù)人員應(yīng)在DRG 支付方式改革的基礎(chǔ)上，對(duì)DRG成本展開深入分析，圍繞DRG 病組進(jìn)行成本項(xiàng)目分析，編制作業(yè)成本庫，分析可以降低成本的環(huán)節(jié)，探究有效的成本控制方案。同時(shí)，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員可將DRG 成本指標(biāo)與CMI（病理組合指數(shù)）進(jìn)行對(duì)比分析，要求在收費(fèi)價(jià)格相同的基礎(chǔ)上，DRG 成本指標(biāo)和CMI 保持同等增幅。如發(fā)現(xiàn)DRG 成本指標(biāo)的變化幅度超過CMI，則可認(rèn)為醫(yī)院診療工作出現(xiàn)浪費(fèi)現(xiàn)象或成本超支現(xiàn)象，應(yīng)深入分析該現(xiàn)象出現(xiàn)的原因，精準(zhǔn)控制醫(yī)院成本。

第二，信息化成本核算。在DRG 支付方式改革背景下，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理工作出現(xiàn)變化，應(yīng)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)，拓展財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)功能，將信息化成本核算與DRG 支付方式相匹配，為DRG 成本指標(biāo)管理與醫(yī)院成本分析提供技術(shù)支持。以某醫(yī)院為例，該院引進(jìn)DRG 一體化平臺(tái)，平臺(tái)中的成本核算模塊具備科室收益分析、科室成本分析、病種分析、DRG 等功能，可根據(jù)醫(yī)院的DRG 疾病分組狀況，準(zhǔn)確計(jì)算各個(gè)科室的病種成本、病種收益與醫(yī)療收入等數(shù)據(jù)，并遵循醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算病種的醫(yī)保報(bào)銷額，對(duì)比醫(yī)院成本，判斷醫(yī)院科室盈利或虧損，精準(zhǔn)掌握醫(yī)院成本超支原因，制定針對(duì)性解決方案，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化成本管理。另外，在DRG 一體化平臺(tái)實(shí)施背景下，財(cái)務(wù)人員可從全局入手，綜合管控醫(yī)院的各項(xiàng)費(fèi)用，還能夠?qū)⒁惑w化平臺(tái)與醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則相匹配，提升醫(yī)院的醫(yī)保監(jiān)管成效，合理利用醫(yī)保基金。

第三，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量。在成本管理上，要想達(dá)到優(yōu)化控本目的，實(shí)現(xiàn)DRG 支付制度的廣泛推廣，還需要對(duì)當(dāng)前的住院服務(wù)效率做出相應(yīng)調(diào)整。一方面，在深度落實(shí)以患為本理念時(shí)，財(cái)務(wù)管理人員需要匯總同種病種的診療費(fèi)用與患者住院時(shí)間指標(biāo)，而后為其建立對(duì)應(yīng)的研究模型，從中分析此類疾病的消耗成本，并為其設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑，以便獲取對(duì)應(yīng)的績效結(jié)果，并根據(jù)不同疾病之間存在的時(shí)間指標(biāo)與費(fèi)用指標(biāo)的差異性特征，重新完善診療服務(wù)體系，這不但有利于提升患者滿意度，而且可以產(chǎn)生較好的服務(wù)效果。財(cái)務(wù)管理人員也需要密切關(guān)注診療服務(wù)質(zhì)量，促使DRG 組費(fèi)用能夠在住院部費(fèi)用管理上表現(xiàn)出一定優(yōu)勢。由于住院費(fèi)也屬于醫(yī)院的額外收入，因此管理者要在DRG 支付改革的背景下立足于診療質(zhì)量，提高消耗費(fèi)用的績效水平。另一方面，因這種支付方式以同組分配的原理支付醫(yī)療費(fèi)用。因此，在成本管理上，也應(yīng)當(dāng)以精細(xì)化管理模式展現(xiàn)醫(yī)院的公益價(jià)值。而且還需要設(shè)置支付標(biāo)準(zhǔn)，往日多以實(shí)報(bào)實(shí)銷為主，醫(yī)療成本負(fù)擔(dān)過重，醫(yī)療資源損耗嚴(yán)重。若能實(shí)施精細(xì)化管理，則可以在全新的支付方式下，督促醫(yī)院從質(zhì)量優(yōu)化上減少不合理用藥行為，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，逐步提高醫(yī)院的診療水準(zhǔn)。只有醫(yī)院在服務(wù)質(zhì)量、診療技術(shù)上有所進(jìn)步，才能提高患者的滿意度，甚至可以杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，為醫(yī)院的良性運(yùn)作創(chuàng)造有利條件。

第四，設(shè)置責(zé)任會(huì)計(jì)。在執(zhí)行DRG 支付方式時(shí)，還可以通過責(zé)任會(huì)計(jì)開展成本管理工作，就此深度落實(shí)精細(xì)化管理內(nèi)容。根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理職責(zé)的清晰劃分，可以確保醫(yī)院人員深知崗位職責(zé)，認(rèn)真履行職責(zé)。例如，可在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立收益分析中心、利潤管控中心等，并將管理技能優(yōu)秀的員工分派到責(zé)任管理中心，而且在各個(gè)責(zé)任中心中應(yīng)建立互通關(guān)系，更細(xì)致地應(yīng)對(duì)支付風(fēng)險(xiǎn)。源于此種職責(zé)分級(jí)管理理念，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的成本管理事項(xiàng)可以真正將職責(zé)落實(shí)到個(gè)人身上，杜絕責(zé)任推諉行為，甚至可以在專業(yè)財(cái)務(wù)人員的輔助下，增強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理行為的規(guī)范性。與此同時(shí)，要與醫(yī)保局保持密切溝通關(guān)系，隨時(shí)分享疾病治療成果與費(fèi)用核算信息，提高雙方了解度。

（二）預(yù)算管理策略

基于DRG 支付方式改革對(duì)預(yù)算管理提出的新要求，財(cái)務(wù)人員應(yīng)創(chuàng)新預(yù)算管理方式，重新制定預(yù)算管理策略，更為精準(zhǔn)地把控醫(yī)院預(yù)算，做到事前預(yù)算規(guī)劃、事中監(jiān)督執(zhí)行、事后全面評(píng)價(jià)，將預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算評(píng)價(jià)放在與預(yù)算編制同等重要的位置，避免預(yù)算管理工作流于形式，有助于醫(yī)院資金利用率的提升。財(cái)務(wù)人員可從DRG 支付方式的內(nèi)涵入手，將預(yù)算管理與醫(yī)院的臨床路徑相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院診療服務(wù)與診療費(fèi)用的綜合管理，在保障醫(yī)療診療服務(wù)的同時(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)。細(xì)化來說，預(yù)算管理流程要點(diǎn)如下。

第一，預(yù)算編制。醫(yī)院財(cái)務(wù)人員在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)，可結(jié)合臨床路徑，細(xì)化各個(gè)DRG 疾病組的診療成本，分解到具體的診療階段和診療項(xiàng)目，綜合評(píng)估DRG 病組的預(yù)算，以此獲得更準(zhǔn)確的預(yù)算指標(biāo)。

第二，預(yù)算執(zhí)行。利用醫(yī)院數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，實(shí)時(shí)監(jiān)控DRG 疾病組的預(yù)算執(zhí)行狀況，評(píng)估DRG 疾病組的實(shí)際成本與預(yù)算是否存在差距，分析差距出現(xiàn)原因，及時(shí)調(diào)整預(yù)算，或指導(dǎo)相關(guān)科室調(diào)整醫(yī)療服務(wù)模式，使預(yù)算管理更科學(xué)、合理。

第三，預(yù)算評(píng)價(jià)。在DRG 疾病組診療服務(wù)完成后，評(píng)價(jià)相關(guān)科室的預(yù)算執(zhí)行狀況，積累工作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)預(yù)算執(zhí)行偏差的應(yīng)對(duì)方案，改進(jìn)預(yù)算編制的不足，持續(xù)提升預(yù)算管理水平。

第四，預(yù)算模式。DRG 疾病組設(shè)定預(yù)算管理目標(biāo)后，還需要充分借助全面預(yù)算管理模式，對(duì)以往的單獨(dú)預(yù)算進(jìn)行互補(bǔ)。基于全面預(yù)算管理，可從整體化管理視角，對(duì)醫(yī)院資源實(shí)施合理分配，其中包含財(cái)務(wù)部門以及非財(cái)務(wù)部門。在收支權(quán)衡下，促使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作維持好均衡的收益狀態(tài)，以免突發(fā)資金問題，影響醫(yī)院運(yùn)營質(zhì)量。鑒于此，醫(yī)院要深度掌握醫(yī)療資源的預(yù)算額度，憑借對(duì)資金流向的把控，及時(shí)抑制超預(yù)算行為的出現(xiàn)。與此同時(shí)，還需要從制度上予以完善，要求在預(yù)算管理工作中，從上述提及的編制到后期的執(zhí)行以及考核部分，都進(jìn)行明確規(guī)定，無論是管理者還是財(cái)務(wù)人員，都不能違背醫(yī)院財(cái)務(wù)制度要求。在補(bǔ)充與DRG 支付方式相關(guān)的預(yù)算管理?xiàng)l例時(shí)，也應(yīng)注重執(zhí)行對(duì)象的明確劃分，便于全面預(yù)算管理模式經(jīng)過推進(jìn)與應(yīng)用后，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理成果可以符合新支付環(huán)境。

（三）數(shù)據(jù)核算策略

在醫(yī)院管理工作中，財(cái)務(wù)管理可為績效管理提供參考依據(jù)，為提升醫(yī)院績效管理水平，激勵(lì)各個(gè)科室強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)效能，切實(shí)落實(shí)DRG支付方式改革，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員應(yīng)創(chuàng)新開展數(shù)據(jù)核算工作，妥善處理DRG 相關(guān)指標(biāo)，使績效管理更為全面、可靠。以某醫(yī)院為例，為合理開發(fā)利用醫(yī)院各項(xiàng)數(shù)據(jù)，發(fā)揮DRG 支付方式改革優(yōu)勢，財(cái)務(wù)人員開展了三方面的數(shù)據(jù)核算工作。

第一，科室指標(biāo)。財(cái)務(wù)人員結(jié)合醫(yī)院DRG支付方式改革方案，將DRG 疾病分組構(gòu)成比、DRG 疾病分組盈虧狀況納入科室績效評(píng)估中，分析科室的發(fā)展?fàn)顩r，并以標(biāo)桿值為基準(zhǔn)，對(duì)比同類醫(yī)院同個(gè)科室或其他科室的指標(biāo)數(shù)值，分析費(fèi)用或住院時(shí)間等方面存在較大差異的DRG 疾病分組，判斷科室成本較高的原因，制定成本壓縮方案，優(yōu)化科室臨床路徑，提高科室業(yè)績。

第二，成本指標(biāo)。財(cái)務(wù)人員遵循DRG 支付方式改革原則，將院內(nèi)感染等指標(biāo)納入科室成本評(píng)估指標(biāo)，倒逼科室通過提高醫(yī)療質(zhì)量的方式控制醫(yī)療成本，并結(jié)合科室診療服務(wù)現(xiàn)狀，創(chuàng)新醫(yī)藥耗材、醫(yī)療護(hù)理等工作，從多角度控制科室成本，有助于科室績效指標(biāo)的達(dá)成。

第三，績效指標(biāo)。對(duì)于醫(yī)院醫(yī)師績效評(píng)價(jià)，財(cái)務(wù)人員根據(jù)績效管理需求，依托于DRG 支付方式改革內(nèi)容，構(gòu)建三級(jí)績效評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別為科室檢測指標(biāo)、病組檢測指標(biāo)與醫(yī)師檢測指標(biāo)?？剖覚z測指標(biāo)是指醫(yī)院、科室、主診組三個(gè)層面的DRG 指標(biāo)與常規(guī)指標(biāo)；病組檢測指標(biāo)是指MDC、ADRG、DRG 三個(gè)層面的DRG 指標(biāo)與常規(guī)指標(biāo)；醫(yī)師檢測指標(biāo)是指圍繞科室組級(jí)、科室級(jí)、主診組級(jí)三個(gè)層面，對(duì)比不同級(jí)別醫(yī)師的績效，進(jìn)而客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估醫(yī)院各個(gè)科室的醫(yī)師績效，為醫(yī)院人力資源管理提供數(shù)據(jù)支撐。

四、結(jié)語

DRG 支付方式改革對(duì)醫(yī)院的成本管理、預(yù)算管理及數(shù)據(jù)核算產(chǎn)生了較大影響。通過文章的分析，醫(yī)院可通過DRG 成本指標(biāo)管理與信息化成本核算，加強(qiáng)成本控制；通過預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算評(píng)價(jià)的過程優(yōu)化，強(qiáng)化預(yù)算管理；通過DRG 相關(guān)指標(biāo)的綜合評(píng)估，提升績效管理水平，從整體優(yōu)化財(cái)務(wù)管理工作，為醫(yī)院發(fā)展提供保障。