鄧智華

（防城港市第一人民醫(yī)院，廣西 防城港 538021）

一、引言

DRG 即疾病診斷相關(guān)分類，是以疾病診斷以及ICD 編碼為基礎(chǔ)，根據(jù)患者住院天數(shù)、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并與并發(fā)癥等因素進(jìn)行分組，每個(gè)診斷相關(guān)組都有一個(gè)固定的醫(yī)保預(yù)付額。與以往的醫(yī)療費(fèi)用支付相比，DRG支付的特點(diǎn)就是按疾病相關(guān)分組付賬，即按疾病分組包干付費(fèi)，而以往主要是以醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目付費(fèi)。國家實(shí)行DRG 支付改革旨在以包干付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作為經(jīng)濟(jì)杠桿，倒逼醫(yī)院不斷規(guī)范診療行為和提高診療技術(shù)，自覺控制醫(yī)療成本，最終達(dá)到醫(yī)院、醫(yī)保和患者都滿意的效果。

二、DRG 支付改革的背景和現(xiàn)實(shí)意義

近年來，我國參保人數(shù)快速增加，醫(yī)保覆蓋率逐年提高，醫(yī)療費(fèi)用的增長速度更是超乎預(yù)料，在這樣的背景下，醫(yī)?；鸪惺艿膲毫θ找婕哟螅种漆t(yī)藥費(fèi)用過快增長是當(dāng)前國家亟須解決的難題。但長期以來，我國醫(yī)保支付實(shí)施的都是記賬式的項(xiàng)目后付制度，醫(yī)院出于自身生存和發(fā)展需要，都以追求更多的收入和結(jié)余為目的。項(xiàng)目后付制的特點(diǎn)決定了其必然以追求最大量的服務(wù)內(nèi)容和最大化的項(xiàng)目收益為最終目的，片面追求危重癥病的大治，而輕視一般疾病的防治。因此，項(xiàng)目后付制被普遍認(rèn)為是醫(yī)院過度治療、過度檢查、過度消費(fèi)、盲目追求收入增長的根源。而且，項(xiàng)目后付制度下醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的審核和監(jiān)管難度大，醫(yī)藥費(fèi)用增長不受控制。而正是由于過度治療、過度檢查現(xiàn)象缺乏監(jiān)督制約機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用透明度低，醫(yī)患關(guān)系緊張，且矛盾日益加深。2007年是我國公立醫(yī)院醫(yī)療改革的重要階段，國家以取消藥品耗材差價(jià)為切入口開始醫(yī)療改革，近年來又以打擊欺詐騙保為手段，雙管齊下，共同發(fā)力?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”的政策對(duì)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分家、規(guī)范醫(yī)院診療行為起到了一定的作用，但項(xiàng)目總付費(fèi)體制的存在，使得醫(yī)保與醫(yī)院的利益訴求存在沖突，未能真正發(fā)揮“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革作用。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏，DRG 付費(fèi)方式作為當(dāng)今世界公認(rèn)的最為先進(jìn)的醫(yī)保支付模式應(yīng)時(shí)而生。

三、DRG 支付方式與醫(yī)院成本管理的關(guān)系

DRG 支付改革直接關(guān)系到醫(yī)院的收入，甚至是生存。DRG 已試行了一段時(shí)間，但很多醫(yī)院對(duì)DRG 的內(nèi)涵和運(yùn)行規(guī)則知之甚少，管理思維仍停留在舊的項(xiàng)目付費(fèi)方式上，醫(yī)院管理者過于低估DRG 對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力和成本控制水平的沖擊力度，大部分醫(yī)院對(duì)DRG 的實(shí)施尚未做好應(yīng)對(duì)的準(zhǔn)備，現(xiàn)行相配套的管理與DRG 改革脫軌。在項(xiàng)目付費(fèi)制度下，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和衛(wèi)生耗材三大目錄的項(xiàng)目琳瑯滿目，而DRG 付費(fèi)是以病種為單元的包干定價(jià)，能將原有的項(xiàng)目分類別劃分，分組付費(fèi)。實(shí)施DRG后，如果醫(yī)院能把疾病診斷組的治療成本控制在DRG 定價(jià)以下，即可使醫(yī)院盈余；反之，醫(yī)院則需對(duì)超支部分的成本買單。按照DRG 的規(guī)則，醫(yī)院為了獲得合理的結(jié)余，必然以病組的費(fèi)用控制作為首要訴求，而費(fèi)用控制又必然對(duì)醫(yī)院成本管理提出新的要求，醫(yī)院再根據(jù)成本測(cè)算結(jié)果對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行干預(yù)。這樣，DRG 支付改革就能在無形中對(duì)成本管控、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和病案管理質(zhì)量產(chǎn)生一系列的影響，使醫(yī)院整個(gè)管理流程逐漸向精細(xì)化、規(guī)范化轉(zhuǎn)型。

四、DRG 成本核算實(shí)施思路

DRG 成本核算是按院、科、病區(qū)三級(jí)，以作業(yè)成本法和疊加法進(jìn)行歸集、分配和核算各項(xiàng)支出，計(jì)算DRG 成本的過程。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)制定一套與自身實(shí)際相適應(yīng)的成本核算模式。各醫(yī)院開展DRG 核算應(yīng)從以下幾個(gè)方面入手。

第一，應(yīng)在院內(nèi)開展大型的專業(yè)培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)工作者和DRG 管理人員對(duì)DRG 改革有一定的了解，明確DRG 的原理和特點(diǎn)，以便后期工作的開展。以領(lǐng)導(dǎo)為首的管理團(tuán)隊(duì)要高度重視成本核算工作，成立包括財(cái)務(wù)、物價(jià)、醫(yī)保、質(zhì)控、醫(yī)務(wù)和護(hù)理等部門在內(nèi)的多部門協(xié)作的工作組，明確分工，開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、DRG 成本核算，制定實(shí)施方案并有計(jì)劃有步驟地推進(jìn)。確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)流程以及對(duì)應(yīng)衛(wèi)生資源消耗參數(shù)，確保核算對(duì)象、核算業(yè)務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的銜接。

第二，統(tǒng)一接口、規(guī)范病案首頁管理，明確編碼要求，為下一步開展成本核算提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。DRG 作為一種基于診斷、治療相關(guān)信息的患者分組方案，分組的核心依據(jù)是醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)及其相關(guān)聯(lián)的疾病分類、診療操作編碼標(biāo)準(zhǔn)。具體需要完善的工作包括，統(tǒng)一費(fèi)用類別的分類信息對(duì)照、根據(jù)“出院主診斷”和“主要手術(shù)操作”的相關(guān)內(nèi)容對(duì)疾病實(shí)施合理的細(xì)化、嚴(yán)格執(zhí)行ICD-10編碼規(guī)則和ICD-9手術(shù)編碼進(jìn)行編碼。醫(yī)務(wù)部門對(duì)DRG 分組規(guī)則、診斷規(guī)則、手術(shù)編碼和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)等細(xì)節(jié)進(jìn)行把關(guān)，保證DRG 分組的精準(zhǔn)。

第三，數(shù)據(jù)集成、數(shù)據(jù)清理和數(shù)據(jù)分析是至關(guān)重要的一步。院部要加大成本核算軟件、信息接口等配套設(shè)施的投入，確保醫(yī)院成本核算有技術(shù)支持并進(jìn)行系統(tǒng)改造，使院內(nèi)信息系統(tǒng)互聯(lián)，這些都是開展DRG 成本核算的前提，同時(shí)信息管理部門應(yīng)對(duì)成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。

第四，對(duì)項(xiàng)目和病種資源消耗信息進(jìn)行處理，成本數(shù)據(jù)需要找到科室人員、耗材、藥品、設(shè)備、病案首頁、手術(shù)麻醉、HIS、DRG 分組等系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)關(guān)系，建立數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)規(guī)則、集成數(shù)據(jù)，繼而建立DRG 病組與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的對(duì)應(yīng)關(guān)系，根據(jù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果，核算DRG組成本。

第五，根據(jù)成本核算結(jié)果建立收入、費(fèi)用和盈虧平衡的分析數(shù)據(jù)模型。利用DRG 分組明細(xì)表、成本結(jié)構(gòu)表、盈虧分析表、盈虧排序分析表的結(jié)果，根據(jù)不同管理者的需要，從院級(jí)到科室和DRG 運(yùn)營管理部門各層面，均可以對(duì)不同科室病種成本效益情況、同科室不同病種組間的差異情況、同病種組不同科室間的差異情況進(jìn)行分析，找出費(fèi)用不合理的科室和病組，為下一步的運(yùn)營決策提供參考。

五、基于DRG 支付改革對(duì)醫(yī)院成本核算的思考

（一）DRG 付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)

DRG 是按疾病相關(guān)診斷來付費(fèi)，不管病人住院時(shí)間長短，也不論患者做了多少檢查和治療，也不按病人在醫(yī)院接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容進(jìn)行支付。一個(gè)患者不管做了多少檢查和接受了怎樣的治療，醫(yī)保支付金額都是固定的；患者住院時(shí)間越長或消費(fèi)越多，醫(yī)院成本越大。這對(duì)臨床治療患者產(chǎn)生了很大的約束，因此醫(yī)師會(huì)主動(dòng)縮短住院天數(shù)，減少濫檢查、濫用藥、濫治療，加強(qiáng)臨床路徑管理。DRG 作為一種新型的支付改革，旨在消除醫(yī)院依靠藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)獲得收入的逐利性，實(shí)施DRG 有利于醫(yī)院因病施治、合理收費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)的透明度，使住院費(fèi)用得到明顯控制，促使醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)更加透明，進(jìn)一步緩和醫(yī)患關(guān)系。

（二）DRG 成本核算在醫(yī)院運(yùn)營中的應(yīng)用研究

第一，DRG 成本核算是醫(yī)院成本控制的基礎(chǔ)。DRG 付費(fèi)設(shè)計(jì)的核心思路是，按病人入院時(shí)的診斷分類，醫(yī)院獲得一定的預(yù)付收入，醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療盈余，就要以精細(xì)化的成本管理作為切入點(diǎn)。在DRG 付費(fèi)制度下，藥品、醫(yī)用耗材、檢查和化驗(yàn)與項(xiàng)目付費(fèi)制剛好相反，這些收入不再是醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)而是病種的治療成本。在DRG 付費(fèi)體系下，不按病人住院時(shí)間長久、不以住院期間所享受的服務(wù)內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，只按病例的臨床診斷進(jìn)行固定價(jià)格補(bǔ)償支付。這樣一來，醫(yī)院必須把DRG 診斷相關(guān)組的治療成本控制在打包價(jià)格的范圍內(nèi)，醫(yī)院的盈余來源于打包價(jià)格與成本之間的差額，而疾病組實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用高于打包價(jià)格的部分成本就自然是醫(yī)院要承擔(dān)的損失。因此，成本核算可以為醫(yī)院按DRG 支付要求對(duì)病人提供最實(shí)用、最經(jīng)濟(jì)的治療方案提供數(shù)據(jù)支撐。如果成本核算建設(shè)不健全，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集成不準(zhǔn)確，醫(yī)院在DRG 付費(fèi)改革中就會(huì)處于非常被動(dòng)的狀態(tài)。醫(yī)院開展成本核算和DRG 成本數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)成本控制，爭取醫(yī)保支付的盈余提供了基礎(chǔ)。DRG 時(shí)代，不重視成本核算，臨床科室開展治療不以成本為底線，將使醫(yī)院陷入經(jīng)濟(jì)困境。另外，醫(yī)院在開展DRG 成本核算的同時(shí)，還可以知道全院各科開展的病種盈虧情況，為醫(yī)院功能定位及學(xué)科發(fā)展提供參考。

第二，DRG 核算可規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促使醫(yī)院由量向質(zhì)蛻變。醫(yī)院開展病種成本核算，對(duì)臨床路徑進(jìn)行評(píng)判分析，找出醫(yī)療服務(wù)行為中存在的不足，可自我審視是否存在多用藥、多用耗材、多檢查、過度治療等現(xiàn)象。固定的疾病組打包付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，限制了貴重藥品和耗材的使用，可以減少和控制過度醫(yī)療服務(wù)，提高衛(wèi)生資源的利用效率。在DRG 運(yùn)營下，醫(yī)院要在每一個(gè)疾病里面去思考DRG 的過程，這就促使醫(yī)院要以DGR 成本管理為導(dǎo)向不斷完善臨床路徑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理質(zhì)的跨越。

第三，DRG 核算結(jié)果可優(yōu)化成本費(fèi)用結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)醫(yī)院市場(chǎng)競爭力。全院各科室和醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門開展成本核算，可以對(duì)各科室所開展病組的盈虧情況一目了然，醫(yī)院管理各層級(jí)可以根據(jù)需要制定各種分析圖，從整體到科室、對(duì)同一病組不同科室、同一科室不同病組，從不同的視角、不同的維度對(duì)各疾病組的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比分析，找出費(fèi)用與DRG 支付盈虧點(diǎn)的關(guān)系。對(duì)有盈余的科室和疾病組應(yīng)大力支持；剛好在盈虧點(diǎn)上的疾病組要對(duì)成本項(xiàng)目和結(jié)構(gòu)進(jìn)行梳理，進(jìn)一步優(yōu)化成本費(fèi)用內(nèi)容和結(jié)構(gòu)。對(duì)無盈余的科室和疾病組要加強(qiáng)成本分析和管控，盡量壓縮成本，如果經(jīng)過調(diào)整和管控仍舊收不抵支的疾病組應(yīng)主動(dòng)分流病人到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者盡量限制開展。

第四，DRG 測(cè)算可以為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整和病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)據(jù)參考。以區(qū)域病種數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，醫(yī)院可以把成本測(cè)算得出來的病種成本作為DRG 病組付費(fèi)的參考，并通過數(shù)據(jù)的不斷更新修正，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。醫(yī)保局在制定DRG 病組價(jià)格時(shí)，一般來說會(huì)借鑒醫(yī)院測(cè)算的病種平均成本結(jié)果。相關(guān)主管部門通過醫(yī)院開展成本核算的結(jié)果也能了解到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目資源消耗的實(shí)際狀況，那么在制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)就會(huì)考慮到醫(yī)療服務(wù)成本，制定出比較合理的定價(jià)，充分補(bǔ)償醫(yī)療成本，并修正原來不合理的項(xiàng)目價(jià)格，為下一步的價(jià)格調(diào)整做好準(zhǔn)備。病種組付費(fèi)是以項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格為基礎(chǔ)的，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，能使病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和DRG 病組的支付標(biāo)準(zhǔn)更加合理。

（三）DRG 支付方式改革推進(jìn)中存在的問題

DRG 是近年來我國在借鑒外國醫(yī)保支付管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改革，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)還不足，DRG 的預(yù)期目標(biāo)和前景是好的，但DRG本身以及現(xiàn)階段的推行情況還存在一些弊端。例如，因當(dāng)前醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格制定不合理導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用平均值過于粗獷而影響DRG 組的費(fèi)用權(quán)重；DRG 會(huì)使醫(yī)院為控制醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)推諉危重病人并限制新技術(shù)的開展；醫(yī)院為應(yīng)對(duì)DRG 包干付費(fèi)，盲目控制費(fèi)用，盡量縮短住院時(shí)間，提前讓未治愈患者出院，隨意使用廉價(jià)藥品和衛(wèi)生耗材導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)加大；DRG 只適用于住院患者，為應(yīng)對(duì)DRG 控費(fèi)，一些醫(yī)院可能會(huì)使用移花接木的手段，引導(dǎo)甚至直接要求患者自費(fèi)購買服務(wù)或藥品衛(wèi)材，并到門診繳費(fèi)，最終導(dǎo)致門診費(fèi)用劇增。因此，各醫(yī)院在開展DRG 成本核算時(shí)，要兼顧以上問題。在DRG 支付方式改革過程中，只有根據(jù)醫(yī)院實(shí)際不斷摸索，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善醫(yī)院成本核算，并正確引導(dǎo)臨床管理，才能促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展。

六、結(jié)語

DRG 已在全國30多個(gè)省推行，全面覆蓋是遲早的問題，醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變運(yùn)營觀念，重視成本核算工作，盡快開展醫(yī)院全面成本測(cè)算，通過產(chǎn)出的數(shù)據(jù)對(duì)DRG 組盈虧和DRG 組費(fèi)用消耗等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，找出存在的問題，降低醫(yī)療成本，讓醫(yī)生主動(dòng)適應(yīng)當(dāng)前的改革，以便進(jìn)一步規(guī)范診療行為，減少不必要的醫(yī)療浪費(fèi)。但DRG 成本核算是一項(xiàng)復(fù)雜的大工程，各醫(yī)院開展DRG核算，既要保證分組的準(zhǔn)確性，又要根據(jù)權(quán)限實(shí)施科學(xué)的預(yù)算，每一個(gè)成本核算的環(huán)節(jié)都需要大量的數(shù)據(jù)作為支撐。這要求實(shí)施團(tuán)隊(duì)有很強(qiáng)的專業(yè)性和協(xié)作性，且DRG 成本核算模式還處在探索階段，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不夠。因此，公立醫(yī)院必須對(duì)醫(yī)院成本核算的相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)有一個(gè)統(tǒng)一的口徑，遵循資源消耗相似性原則，提高DRG 分組的準(zhǔn)確性，產(chǎn)出高質(zhì)量的DRG 付費(fèi)成本數(shù)據(jù)?？傊?，要實(shí)現(xiàn)DRG 醫(yī)、保、患三方共贏的宏大目標(biāo)各醫(yī)院還有很長一段路要走，各公立醫(yī)院管理者應(yīng)主動(dòng)牽頭，加強(qiáng)協(xié)作，不斷創(chuàng)新醫(yī)院成本建設(shè)的思維，積累經(jīng)驗(yàn)，逐步建立健全醫(yī)院成本核算體系，主動(dòng)適應(yīng)當(dāng)前改革形勢(shì)，強(qiáng)化成本意識(shí)，增強(qiáng)市場(chǎng)競爭力，做到保生存求發(fā)展。