【摘要】基于對(duì)瘀熱本義及《傷寒論》、《金匱要略》原文的分析和整理，結(jié)合歷代醫(yī)家之注解，從病程傳化及瘀結(jié)證型角度，淺要探析仲景論治瘀熱相搏證的具體思路，以備明晰臨床經(jīng)方辨治之路。

【關(guān)鍵詞】仲景;瘀熱相搏;辨治思想;

“瘀熱”其含義有二--包括“瘀血與邪熱”以及“郁熱”，前者是對(duì)疾病雙重病理因素及狀態(tài)的概括;后者則言邪熱在里之病理狀態(tài)。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛在論瘀熱之“瘀”言：“瘀包括血瘀和瘀血?！盵 ]同時(shí)縱觀《傷寒論》及《金匱要略》，既涵蓋瘀之病理狀態(tài)，方證涉及赤小豆當(dāng)歸散、薏苡附子敗醬散、大黃牡丹湯、升麻鱉甲湯;又囊括瘀之病理產(chǎn)物，涉及桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸。從廣義之瘀出發(fā)，淺要探析其論治瘀熱相搏方證的具體思路，以備明晰臨床經(jīng)方辨治之路。

1、辨熱瘀傳化：

赤小豆當(dāng)歸散、薏苡附子敗醬散、大黃牡丹湯、升麻鱉甲湯在臨床熱瘀傳化的演變過(guò)程中均表現(xiàn)為熱壅血瘀，肉腐成膿之象。但在疾病傳化進(jìn)程中卻各顯差異，現(xiàn)以仲景原文為切入點(diǎn)，對(duì)方證差異作相應(yīng)分析：

1.1瘀同熱異：

1.1.1赤小豆當(dāng)歸散：病情初起見(jiàn)“脈數(shù)，無(wú)熱，微煩”，病非在表而熱盛于里，繼而見(jiàn)“目赤如鳩眼”。“目四眥黑”，《醫(yī)宗金鑒》[ ]曰：“七、八日四眥皆黑者，是熱瘀血腐，故眥絡(luò)黑”。病程末期，“若能食者，膿已成也”，膿成者，“下血，先血后便，此近血也”，熱瘀壅結(jié)于魄門(mén)，腸絡(luò)受損，便則血自下。濕熱壅滯于內(nèi)，營(yíng)血泣而不行，日久致瘀熱搏結(jié)肉理，筋脈橫解，血不循常道則見(jiàn)“先血后便”。由此可見(jiàn)，本瘀熱證，其熱自內(nèi)而生，兼夾濕邪[2]，瘀結(jié)肉理，影響氣血運(yùn)行，而發(fā)膿或痔之證。

1.1.2升麻鱉甲湯：陽(yáng)毒初起可見(jiàn)--面色紅赤，紋理如花斑，分布規(guī)則不一;且咽喉疼痛，咳吐弄膿血等一系列熱性病癥。病情進(jìn)展“五日可治，七日不可治”，言進(jìn)展迅速，陽(yáng)毒蘊(yùn)結(jié)，傷人尤甚、尤速。而其與邪熱之別，正如尤在涇言：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂。陽(yáng)毒非必極熱......邪在陽(yáng)者為陽(yáng)毒......其邪著而在表者謂之陽(yáng)”[ ]，闡明了本病的病邪性質(zhì)及癥象發(fā)展由來(lái)。在辨治方面以清熱解毒、行血散瘀為要。

1.2瘀同期異：

1.2.1薏苡附子敗醬散：本方旨在治療腸癰癰膿已成之勢(shì)，《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫篇》論述：“其身甲錯(cuò)”提示病程遷延日久，熱瘀相結(jié)致使?fàn)I氣泣而不行，見(jiàn)肌膚失于濡養(yǎng)之象;“腹皮急，按之濡”言腹部觸診柔軟且無(wú)明顯抵抗力，以鑒別“腹內(nèi)無(wú)積聚”之徵瘕病證;“身無(wú)熱，脈數(shù)”則提示病非熱瘀壅結(jié)正盛之高熱期，“此為腹內(nèi)有癰膿”之腸癰遷延期[ ]。

1.2.2大黃牡丹湯：文中“少腹腫痞，按之即痛如淋”之病理狀態(tài)援引彭子益在《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》[ ]：“血?dú)饨Y(jié)聚”?！懊}遲緊”正應(yīng)熱壅內(nèi)實(shí)，榮衛(wèi)郁結(jié)之病機(jī)，即可斷其“膿未成”也。而后“脈洪數(shù)者，膿已成”，則亦反推其營(yíng)衛(wèi)郁結(jié)而致使脈現(xiàn)遲緊之理。綜可明其為腸癰初起之急性期[ ]。對(duì)比方后論之“頓服之，有膿當(dāng)下，如無(wú)膿，當(dāng)下血”，則亦提示此乃腸癰之癰膿將成未成之際[ ]。

2、辨瘀結(jié)之證：

桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸在病理中均涉及有形之瘀血。

2.1瘀結(jié)異型：

2.1.1桃核承氣湯：《傷寒論》106條--“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻。當(dāng)先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之。宜桃核承氣湯”[ ]?！秱撧q證廣注》曰：“隨經(jīng)入腑，結(jié)于膀胱，太陽(yáng)為多血之經(jīng)，府有結(jié)熱，則經(jīng)中之血，與熱相搏，蓄于下焦?！薄捌淙巳缈瘛?，成無(wú)己言：“未至于狂，但不寧矣”;“少腹急結(jié)”，此乃邪熱與瘀血搏結(jié)于此所致，邪熱聚于下為主因，瘀血次之。

2.1.2抵當(dāng)湯：此為太陽(yáng)瘀熱隨經(jīng)入里與瘀血相結(jié)而致神亂，且有形實(shí)邪結(jié)聚之甚已達(dá)“硬滿”;“太陽(yáng)病，身黃”，言其有熱，“脈沉結(jié)，少腹硬”，提示無(wú)形之熱與有形之邪結(jié)聚于此，且程度較重，并見(jiàn)“其人如狂”。本為“陽(yáng)明病”，“屎雖硬”，理當(dāng)大便難，卻“大便反易，其色必黑”，提示血不循常道而外溢為瘀血，瘀血不去，新血不生，而發(fā)“其人喜忘”。

2.1.3抵當(dāng)丸：其癥“傷寒有熱，少腹?jié)M”、“應(yīng)小便不利，今反利”，為表證邪氣隨經(jīng)入里，與血相搏結(jié)，而發(fā)少腹?jié)M;以小便通利與否來(lái)定此為水結(jié)還是血結(jié)。但對(duì)其瘀結(jié)輕重之勢(shì)，成無(wú)己言：“此無(wú)身黃屎黑，又無(wú)喜忘發(fā)狂，是未至于甚，故不可余快峻之藥也......小可下之也”。故本證瘀結(jié)雖結(jié)聚較深，但其勢(shì)較前者輕。

3、察陰陽(yáng)之要：

在辨治熱瘀相結(jié)病癥中，雖病性屬陽(yáng)證，但用藥中仲景不避熱性或溫性藥。包括薏苡附子敗醬散、桃核承氣湯，從陽(yáng)氣與人體正常功能入手，薏苡附子敗醬散、桃核承氣湯中應(yīng)用附子、桂枝溫性藥，意在“通行營(yíng)衛(wèi)”，使陰邪消解，陽(yáng)氣得通而瘀熱得散。此外，升麻鱉甲湯之陽(yáng)毒證亦用“蜀椒、雄黃”溫?zé)嶂罚耙躁?yáng)從陽(yáng)欲速散也”。上述諸應(yīng)用，均使瘀熱之陽(yáng)證辨治用藥思路得到拓展，亦更注重陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一的矛盾關(guān)系。

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作者簡(jiǎn)介：呼新鵬（1993.11-），男，漢族，山西省長(zhǎng)治市，碩士研究生，單位：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，研究方向：經(jīng)方治療疑難雜病