逯濤峰 李興亮 牟一缽 達(dá)明緒 邱志勝 劉天祥 姚繼彬

【摘要】目的 回顧性分析根治性手術(shù)治療胃惡性腫瘤患者的臨床病理資料，為胃癌的臨床預(yù)后評估提供參考。方法 對2011年1月至2016年3月期間于甘肅省人民醫(yī)院腫瘤外科行胃癌根治術(shù)的104名胃癌患者的生存狀況及臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 患者術(shù)后 1年、3年和5年的生存率分別為79.81% 、51.92%、43.27%，患者總生存時間為1∽60個月;中位生存時間為36個月;術(shù)后無瘤生存時間為45個月;男女比值約為4：1。單因素分析表明，腫瘤直徑，腫瘤分化程度，AJCC病理分期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后有無復(fù)發(fā)，腫瘤位置均與胃癌患者預(yù)后相關(guān)。多因素分析表明，術(shù)后有無復(fù)發(fā)，腫瘤位置，腫瘤AJCC病理分期晚期是胃癌患者預(yù)后的獨立危險因素。Kaplan-Meier生存分析表明，低分化患者明顯比中高分化預(yù)后差。術(shù)后復(fù)發(fā)的患者較沒有復(fù)發(fā)的生存時間短。AJCC病理分期晚的胃癌患者生存狀況明顯差。結(jié)論：術(shù)后復(fù)發(fā)，低分化型，腫瘤位于胃竇胃體以外部位以及AJCC病理分期較晚的患者是胃癌術(shù)后的相關(guān)危險因素。建議盡早發(fā)現(xiàn)并評估，及時行胃癌根治性手術(shù)治療，配合術(shù)后輔助化療、免疫治療及靶向治療等綜合治療措施可以提高胃癌患者術(shù)后的生存時間。

【關(guān)鍵詞】胃癌;根治性手術(shù);臨床病理資料;生存率

基金項目：國家自然科學(xué)基金委員會， 地區(qū)項目， 81560391， Prrx1動態(tài)調(diào)控胃癌細(xì)胞EMT-MET轉(zhuǎn)換的機(jī)制及意義。

中圖分類號：R735.2 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

胃癌是世界范圍內(nèi)最常見的消化道惡性腫瘤之一，也是世界范圍內(nèi)第二大癌癥死亡相關(guān)原因。胃癌好發(fā)年齡在50歲以上，男女之比為2：1。近期研究顯示，2018年全球胃癌新診斷病例103萬例，死亡78.3萬例，胃癌仍是第五大癌癥。東亞地區(qū)的發(fā)病率為全球平均水平的3倍，其中我國的胃癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)占全球總數(shù)的44.1%和49.8%。盡管胃癌的發(fā)病率和死亡率呈逐年下降的趨勢，但胃癌的高發(fā)病率和高死亡率仍然是全球最重要的醫(yī)療健康問題之一。迄今為止，手術(shù)切除是唯一有希望治愈胃癌的治療方式。根據(jù)精確的腫瘤術(shù)前分期決定胃癌外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥和手術(shù)方法，例如，Ⅰ期的粘膜癌和粘膜下癌可用局部切除治療，Ⅱ和ⅢA的胃癌患者行根治性胃切除和標(biāo)準(zhǔn)的D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，而在ⅢB和Ⅳ的患者手術(shù)無法完全切除，需要輔助和新輔助化療提高患者的生存率。韓方海等研究表明，胃癌患者在Ⅰ和Ⅱ期應(yīng)行保留脾臟的根治術(shù)，只有在Ⅲ和Ⅳ期發(fā)生胰體和胰尾的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，或是脾動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中行胃癌根治性切除聯(lián)合脾動脈切除，且Ⅰ、Ⅱ期行根治術(shù)與根治術(shù)聯(lián)合脾動脈切除術(shù)的患者生存狀況有明顯差異，而Ⅲ、Ⅳ期患者的生存無顯著差異。本研究旨在通過對2011年1月至2016年3月期間于甘肅省人民醫(yī)院腫瘤外科的行胃癌根治術(shù)的104名胃癌患者的生存狀況和臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，以此對胃癌患者的臨床病理特征的診斷和治療提供參考。

1. 臨床資料和方法

1.1 一般方法

收集2011年1月至2016年3月期間就診于甘肅省人民醫(yī)院腫瘤外科行胃癌根治術(shù)切除的104例胃癌患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理學(xué)確診的胃癌患者;②為原發(fā)腫瘤病灶，無其他腫瘤病灶;③心肺功能良好，可耐受手術(shù);④愿意接受手術(shù)治療的患者;⑤基本資料完整，并可隨訪;⑥依從性良好。⑦術(shù)前未經(jīng)放療、化療、分子靶向治療的患者;⑧經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，并由患者及家屬簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷及入選標(biāo)準(zhǔn)者; ② 患有不易控制的神經(jīng)、精神疾病或認(rèn)知障礙、精神障礙; ③依從性差，不能配合或無法完成調(diào)查; ④患者拒絕、放棄合作者; ⑤隨訪期間臨床資料失訪患者。104例患者中，男83例，女21例; 中位年齡60歲，年齡≤60歲 53 例，大于60歲50例，年齡未知1例; 低分化 55 例，高-中分化 45例，4例不詳; 腫瘤大小≥4cm 58 例，大小< 4cm 44例，2例未知; 術(shù)后無復(fù)發(fā)者 85例，有復(fù)發(fā)者14例，5例未知; 根據(jù)患者的病理檢查的TNM分期，按照第八版胃癌AJCC病理分期標(biāo)準(zhǔn)將納入患者分為I-IV期，其中 I 期、II期病例37例，III 期43例，IV 期 15例，9例不詳;區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移35例，9例不詳。胃竇部胃癌49例，胃體部胃癌35例，其他部位胃癌18例，2例不詳。

1.2 方法

研究人員由三名成員組成，對2011年1月至2016年3月期間的221例胃癌患者進(jìn)行電子病歷資料的統(tǒng)計，整理，隨訪，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，滿足條件的有104例，通過電話或患者來院復(fù)查等形式對所有患者進(jìn)行隨訪，分別記錄性別、年齡、住院時間、腫瘤直徑、腫瘤位置、AJCC病理分期、術(shù)后有無復(fù)發(fā)、分化程度，手術(shù)和病人生存情況，隨訪持續(xù)時間為病人做完胃癌切除術(shù)后滿5年，截止隨訪日期為2021年3月20日?？偵嫫诙x為患者胃癌切除術(shù)后直至任何原因引起的死亡時間或隨訪截止日期。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，采用Log-Rank檢驗法進(jìn)行對各種臨床病理資料單因素分析，利用多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型進(jìn)行總體生存率相關(guān)獨立危險因素的分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 104例胃癌切除術(shù)后患者的生存時間函數(shù)如圖1所示

2.2 低分化型、高-中分化型對生存時間的影響

104例胃惡性在腫瘤患者中，中高分化患者 45例，低分化患者者55例。中高分化患者的平均生存期為（44.311±3.078）個月，低分化患者的平均生存期為 （31.600±3.069） 個月。Kaplan - Meier生存曲線顯示，中-高分化患者的總生存明顯高于低分化患者。 （ p = 0.011） ，見圖2。

2.3術(shù)后有無復(fù)發(fā)對生存時間的影響

104例胃惡性在腫瘤患者中，復(fù)發(fā)者術(shù)后14例，無復(fù)發(fā)者85例，5例不詳。術(shù)后復(fù)發(fā)患者的平均生存期為（23.000±3.769）個月，無復(fù)發(fā)者的平均生存期為 （38.671±2.519） 個月。Kaplan-Meier生存曲線顯示，無復(fù)發(fā)者的總生存明顯高于有復(fù)發(fā)者（ p =0.002） ，見圖3。

2.4腫瘤位置對生存時間的影響

104例胃惡性在腫瘤患者中，腫瘤分布于胃竇患者49例，分布于胃體患者35例，分布于其他部位者18例，2例臨床資料不詳。腫瘤分布于胃竇患者的平均生存期為（42.340 ±3.185）個月，分布于胃體患者的平均生存期為 （38.559±3.212） 個月，分布于其他部位患者平均生存期為 18.944 ±4.968） 個月。Kaplan - Meier生存曲線顯示，腫瘤位于胃竇胃體以外部位患者生存率明顯低于腫瘤位于胃體、胃竇部患者。 （ p =0.001） ，見圖4

3. 討 論

近30年來，我國的胃癌發(fā)病率和死亡率總體呈上升趨勢，處于世界較高水平。注重預(yù)防和個體化治療成為胃癌治療的重點。手術(shù)治療仍是唯一可能治愈的方式，一些亞洲國家的標(biāo)準(zhǔn)是擴(kuò)大切除術(shù)，但一些發(fā)達(dá)國家并沒有證明是有效的。通過此次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后 1 年生存率為79.81%，術(shù)后 3 年生存率為51.92% ，術(shù)后5年生存率為43.27%?？傮w生存時間為1-60個月，中位生存時間為36個月，術(shù)后無瘤生存時間為45個月，中位無瘤生存期為43個月。年齡>60歲胃癌患者有50人，五年生存率為34.7%，年齡≦60歲53人，五年生存率為48.1%，明顯60歲及以下的患者生存率更高。男性患者83例，五年生存率為44.6%，女性患者21例，五年生存率為38.1%，男性的生存時間稍高與女性患者，可能與樣本量較少有關(guān)。腫瘤直徑≥4cm 58例，五年生存率為31.0%，腫瘤直徑<4cm 44例，五年生存為56.8%，術(shù)后復(fù)發(fā)患者14例，五年生存率為7.1%，無復(fù)發(fā)者85例，五年生存率為47.1%，術(shù)后無復(fù)發(fā)的患者生存率明顯高于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。腫瘤位于胃竇患者49例，胃體患者35例，其他部位患者18例，五年生存率依次為54.0%、38.2%、16.7%，胃竇患者生存期最長，胃體次之，其他部位患者術(shù)后生存期最短。低分化患者55例，中-高分化患者15例，低分化五年生存率為32.7%，中-高分化五年生存率為55.6%。低分化患者較中-高分化患者生存期短，與之前研究相符。根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度不同， N0、N1、N2-N3的五年生存率60.0%、34.0%、28.6%，轉(zhuǎn)移程度越高，生存情況越差。P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)AJCC病理分期不同，Ⅰ-Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ的五年生存率為64.9%、39.5%、0.0%，分期越晚，預(yù)后越差。

通過對104例胃癌根治術(shù)術(shù)后患者生存時間和臨床病理參數(shù)的統(tǒng)計分析，單因素分析表明：有無復(fù)發(fā)、腫瘤大小、腫瘤位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N分類、AJCC分期，腫瘤分化程度與預(yù)后及生存時間相關(guān)。多因素分析表明：有無復(fù)發(fā)，腫瘤位置，AJCC病理分期是胃癌患者預(yù)后的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)低分化型患者較高、中分化型的生存率明顯低。研究表明，腫瘤位置、腫瘤大小、分化程度、AJCC分期、都會對胃癌患者生存期產(chǎn)生影響。其中低分化型、腫瘤位于胃竇胃體以外部位、有復(fù)發(fā)、AJCCⅢ-Ⅳ期的患者生存期最差。提示臨床醫(yī)生要盡可能在早期發(fā)現(xiàn)并根據(jù)患者個體差異選擇合適的術(shù)式給予干預(yù)治療。AJCC病理分期越晚，其生存越差。術(shù)后配合化療可以適當(dāng)延長患者的生存期。與此同時，隨著胃癌分子分型研究的不斷深入，靶向及免疫藥物的不斷研發(fā)，特別是針對某些特殊類型胃癌[包括人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor type 2，HER2）陽性、微衛(wèi)星 高度不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）、 EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染型]，越來越多的證據(jù)表明傳統(tǒng)化療配合手術(shù)治療已不是最佳選擇，未來的胃癌圍術(shù)期治療不僅需要考慮分期，還需結(jié)合腫瘤的基因狀態(tài)來綜合決策。

綜上所述，術(shù)后復(fù)發(fā)、低分化型、腫瘤位于胃竇胃體以外部位以及AJCC病理分期較晚是影響胃癌根治術(shù)后患者預(yù)后的相關(guān)危險因素。建議盡早發(fā)現(xiàn)并評估，及時行胃癌根治性手術(shù)治療，配合術(shù)后輔助化療和靶向及免疫治療等綜合治療措施可以提高患者的生存期。

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第一作者簡介：逯濤峰;男，1991年4月，甘肅省白銀人，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)腫瘤學(xué)碩士;研究方向：胃癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)與臨床研究;第一單位：甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院;730000;培養(yǎng)單位：甘肅省人民醫(yī)院，730000;

通訊作者：達(dá)明緒，男，53歲，甘肅省隴南人，四川大學(xué)外科博士，中山大學(xué)肝膽胰外科博士后，教授，主任醫(yī)師，蘭州大學(xué)博士生導(dǎo)師，寧夏醫(yī)科大學(xué)、甘肅中醫(yī)藥大學(xué)、江蘇大學(xué)碩士生導(dǎo)師。研究方向：1.胃癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)與臨床研究;2.肝膽胰腫瘤的綜合診治。 工作單位：1.甘肅省人民醫(yī)院;2.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院;3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院。