鄒蘭娟，宋亞敏，凌云

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所 心外重癥監(jiān)護(hù)科，廣東 廣州 510080）

盡管心臟外科手術(shù)在治療嚴(yán)重的兒童心血管疾病已取得巨大進(jìn)步， 心臟移植仍然是兒童終末期的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。 Reinhardt 認(rèn)為隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展、器官獲取和保存方法的改進(jìn)、更好的免疫抑制藥物的出現(xiàn)以及更先進(jìn)的輔助技術(shù)， 心臟移植后的存活率隨著時間的推移而增加[2]。李飛等[3]提出對于心功能差、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的兒童心臟移植受體，機(jī)械循環(huán)輔助是心臟移植過渡治療或術(shù)后循環(huán)支持的有效手段。 體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO） 越來越多的被用作心臟移植手術(shù)橋梁并給予術(shù)后的輔助支持， 從而改善了心臟移植患者的預(yù)后[4]。 兒童心臟移植的發(fā)展已有50 多年歷史，臨床上需要ECMO 輔助的心臟移植患兒會隨著其心臟移植數(shù)量的增長而增加，積累此類重癥患兒的護(hù)理經(jīng)驗十分必要。 現(xiàn)將我科2018 年3 月—2019年8 月5 例兒童心臟移植術(shù)后應(yīng)用ECMO 輔助的護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共5 例患兒，其中男2 例，女3例，年齡7～12（10.0±1.8）歲；體質(zhì)量15～37（25.6±8.5）kg。 術(shù)前診斷為擴(kuò)張型心肌病3 例，限制性心肌病1例， 心律失常性右室心肌病1 例， 左室射血分?jǐn)?shù)為（38.0±11.7）%， 紐約心臟協(xié)會心功能評級均為IV級。 其中1 例為供/受體體質(zhì)比嚴(yán)重失衡患兒，該患兒供受體體質(zhì)量比為1∶2.74， 在術(shù)后第5 天撤離ECMO 后， 因患兒血壓低并伴有血氧飽和度持續(xù)下降，心臟B 超顯示心臟收縮乏力，予再次置入ECMO。

1.2 治療方法 5 例患兒均在體外循環(huán)下行心臟移植術(shù)，ECMO 支持模式均為靜脈-動脈（V-A）,ECMO導(dǎo)管插管口徑動脈為14～20 F， 靜脈為16～24 F，使用勃脈力預(yù)沖管路，調(diào)整流量和壓力，過程中給予肝素持續(xù)性泵注，轉(zhuǎn)流途徑為：股靜脈－離心泵－膜肺－股動脈，初始流量2.5～4.0 L/min。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 5 例患兒術(shù)后機(jī)械通氣時間99～474（251.0±134.0）h；術(shù)后ECMO 輔助時間為66～291（145.0±86.0）h;術(shù)后ICU 住院天數(shù)為11～32（20.0±8.0）d。5 例患兒術(shù)后ECMO 輔助時間分別為58、66、125、184、291 h,分別在術(shù)后164、99、329、191、474 h 拔除氣管插管。 本組5 例患兒預(yù)后良好，隨訪至今存活。

2 護(hù)理

2.1 ECMO 管道的安全固定及護(hù)理 ECMO 導(dǎo)管置入股動靜脈，管道較粗，容易脫落，護(hù)理上固定管道位置，做好標(biāo)記，避免管道的牽拉、打折、移位，各管道連接緊密。彈力繃帶加壓包扎穿刺口位置，觀察穿刺部位情況，彈力膠布固定ECMO 管道，以免管道脫落。 每班觀察術(shù)側(cè)肢體有無出現(xiàn)僵硬、蒼白、腫脹，觀察足背動脈搏動情況，避免因缺血引起術(shù)肢壞死[5]。5 例患兒年齡較小，最小的為7 歲，且手術(shù)帶來的疼痛感、不適感以及對陌生環(huán)境的恐懼感，5 例患兒均有不同程度的譫妄， 譫妄引起的躁動增加了管道脫落的風(fēng)險。因此在保護(hù)性約束的基礎(chǔ)上，適當(dāng)給予患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免患兒因不適去牽拉管道。本組3例患兒譫妄明顯，應(yīng)用右美托咪定0.5～1.5 μg（kg·h）和瑞芬太尼1～3 μg/（kg·h），鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果欠佳，加用力月西1～5 mg/h，效果滿意。 2 例聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定1～1.5 μg（kg·h）、力月西1～5 mg/h、芬太尼0.5～1.5 μg/（kg·h），使患兒的RASS 鎮(zhèn)靜評分維持在2～3 分，疼痛數(shù)字評分維持在0～3 分。每班進(jìn)行鎮(zhèn)靜中的喚醒，密切觀察患兒意識情況，避免因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量過多引起患者不能及時清醒。 本組5 例均未出現(xiàn)脫管及管道移位現(xiàn)象。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測和血管活性藥的使用 記錄每小時入量和監(jiān)測尿量，術(shù)后早期基本維持負(fù)平衡，當(dāng)尿量不達(dá)標(biāo)時，及時應(yīng)用利尿藥物并觀察效果。本組4 例應(yīng)用速尿2～20 mg/h 和新活素0.005～0.02 μg/（kg·min）維持，維持尿量≥1 mL/（kg·h），3 例效果滿意。其中1 例應(yīng)用利尿藥后，利尿效果欠佳且當(dāng)時內(nèi)環(huán)境紊亂、乳酸升高、血鉀升高、中心靜脈壓升高，遂開始床邊人工透析。 人工透析21 d 后，自身尿量恢復(fù)正常，停用人工透析。本組5 例患兒嚴(yán)重心功能不全，對血管活性藥物十分敏感，因此配置血管活性藥物時更應(yīng)注意濃度，以方便對藥物速度的調(diào)整。使用血管活性藥時全部用微量泵嚴(yán)格控制速度， 在增減血管活性藥時，嚴(yán)密監(jiān)測患兒的血流動力學(xué)變化，避免因調(diào)整了血管活性藥而造成血壓的忽高忽低。 本組3 例使用腎上腺素0.02～0.05 μg/（kg·min），2 例聯(lián)合使用腎上腺素0.01～0.08 μg/（kg·min）和多巴胺5～7.5 μg/（kg·min），改善心功能，使血壓維持在70～130/40～85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

2.3 拔管后低氧血癥的護(hù)理 行ECMO 治療時，機(jī)體重要臟器和組織的氧合需求可由ECMO 提供。 期間，可適當(dāng)降低呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置，讓肺得到充分的休息。 本組病例呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為呼吸頻率8～15次/min，潮氣量6～8 mL/kg，吸入氧濃度30%～50%，呼氣末正壓通氣5～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測， 及時觀察患兒的呼吸情況及血氧飽和度變化。 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治觯?～4 h 監(jiān)測1 次血?dú)夥治?，及時糾正酸堿平衡失調(diào)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時調(diào)整ECMO 和呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置。 呼吸機(jī)輔助呼吸時，調(diào)節(jié)濕化器溫度為36～37℃，按需吸痰，吸痰時嚴(yán)格無菌操作，觀察并記錄痰液的量、性質(zhì)、顏色。 2 例患兒氣道痰液黏稠，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行了纖維支氣管鏡的吸痰，保持氣道的通暢。本組5 例患兒順利拔除氣管插管，呼吸機(jī)輔助時間為（251.0±134.0）h。 拔除氣管插管后2 例患兒出現(xiàn)低氧血癥，給予呼吸機(jī)無創(chuàng)氧療模式， 此模式不僅可起到持續(xù)加溫加濕氣體的作用， 還可以通過恒定的流速產(chǎn)生不同的氣道壓，改善患者的低氧血癥。

2.4 并發(fā)癥及其護(hù)理

2.4.1 出血 術(shù)后出血是心臟移植術(shù)后早期常見并發(fā)癥之一，可引起術(shù)后早期死亡[6]，且ECMO 治療中需使用肝素抗凝，出血概率大大增加。本組采用恒速泵持續(xù)恒速泵入肝素， 使患兒活化凝血時間維持在160～180 s， 活化部分凝血酶原時間維持在45～60 s，早期每2 h 監(jiān) 測1 次ACT 和凝血指標(biāo)，穩(wěn)定后每4～6 h 監(jiān)測1 次[7]，根據(jù)活化凝血時間和活化部分凝血酶原時間結(jié)果及時調(diào)整肝素用量。 本組2 例術(shù)后第1 天出現(xiàn)胸液偏多、活化凝血時間延長、紅細(xì)胞壓積下降，予輸入血漿、冷沉淀、紅細(xì)胞，補(bǔ)充凝血因子等處理，并減少肝素用量，其中1 例效果不佳，遂予床邊開胸止血，開胸止血后患兒胸液減少。 ECMO 的高速流轉(zhuǎn)會破壞血小板的功能并且消耗血小板計數(shù)，增加出血傾向。 術(shù)后每天監(jiān)測血小板計數(shù)，當(dāng)血小板計數(shù)過低時，應(yīng)用提升血小板藥物，必要時直接補(bǔ)充血小板。 本組3 例血小板計數(shù)嚴(yán)重低于正常值，給予每天皮下注射重組人血小板生成素注射液15 000 U，并輸入同型血小板治療，直至血小板升至正常范圍。 每2 h 觀察一次患者瞳孔及意識情況，警惕顱內(nèi)出血。 注意胃液及大便性狀，關(guān)注有無消化道出血征象。

2.4.2 感染 心臟移植手術(shù)術(shù)程長、創(chuàng)傷大，且術(shù)后管路繁多，容易發(fā)生感染。 將患兒置于單間，專人專護(hù)，嚴(yán)格手衛(wèi)生，加強(qiáng)消毒隔離措施。 床單位衣物用品高壓消毒，所有進(jìn)入層流病房的物品必須消毒。保持各管道穿刺口敷料干潔、無滲血，換藥時，嚴(yán)格無菌操作， 尤其胸口引流管與ECMO 管道置管處，使用無菌手術(shù)貼膜覆蓋， 且做到手術(shù)貼膜緊密貼合皮膚與管道。 本組1 例術(shù)后第6 天痰培養(yǎng)嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，1 例術(shù)后第7 天痰培養(yǎng)皮氏拉斯通氏菌，1例術(shù)后第13 天痰培養(yǎng)肺炎克雷伯菌。 嚴(yán)格痰培養(yǎng)的采集并送檢，痰標(biāo)本行藥敏試驗，并每天對比床旁胸片或者胸部CT，分析判斷肺部感染的變化，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。 結(jié)果3 例患兒肺部感染均得到有效的控制，分別在術(shù)后第11、第15、第19天痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。

2.5 皮膚 患兒使用ECMO 期間， 臥床時間長，固定仰臥位，術(shù)側(cè)肢體制動，術(shù)后管道繁多，不宜給患兒大幅度的翻身，增加了術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生率。為預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生， 術(shù)前對患兒易受壓的骨突位置予康惠爾水膠體敷料保護(hù)， 術(shù)后應(yīng)用防壓氣墊床，患兒枕部、臀部、足跟給予水墊保護(hù)。在醫(yī)囑要求禁翻身期間，4 名護(hù)理人員適當(dāng)平抬患兒易受壓部位并涂抹賽膚潤液體敷料。 在血流動力學(xué)穩(wěn)定及不影響ECMO 流量的情況下，盡可能定時給患兒翻身。 每日使用2%葡萄糖酸氯己定醫(yī)用濕巾擦浴1次，保持皮膚干潔的同時還可以減少感染。

2.6 排斥反應(yīng)的觀察與護(hù)理 排斥反應(yīng)是心臟移植受者死亡的主要原因之一[8]，急性排斥反應(yīng)可能發(fā)生在心臟移植后任何時間。 掌握急性排斥反應(yīng)的癥狀，如體溫升高、倦怠、乏力、呼吸困難、不能平臥、食欲減退、心律不齊等。 一旦出現(xiàn)上述癥狀，高度警惕是否出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，并做相應(yīng)的處理。 掌握不同免疫抑制劑的給藥時間，正確給藥，觀察藥物不良反應(yīng)。 監(jiān)測藥物的血藥濃度時，給藥前半小時抽血，根據(jù)血藥濃度結(jié)果調(diào)整藥物用量。 本組應(yīng)用免疫抑制劑，他克莫司期間，3 例檢驗科報告:他克莫司<4 ng/mL，予加大他克莫司劑量，1 例報告：他克莫司21.5 ng/mL，當(dāng)日予暫停他克莫司，次日根據(jù)其血藥濃度調(diào)整用量。 告知患兒及家屬抗排斥藥的重要性，提高患兒的服藥依從性。 出院后指導(dǎo)患兒家長及患兒認(rèn)識排斥反應(yīng)的癥狀，加強(qiáng)監(jiān)測，以便及時處理。