吳成成， 謝昌營(yíng)， 羅文兵， 肖慧榮*

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，江西 南昌 330004；2.江西省分宜縣中醫(yī)院肛腸科，江西 分宜 336600)

肛門(mén)直腸瘺簡(jiǎn)稱(chēng)為肛瘺，是指直腸或者肛管與周?chē)つw相互連接形成的異常管道，它是一類(lèi)發(fā)病率較高的肛腸疾病，臨床表現(xiàn)為肛周膿腫、瘙癢、疼痛等，嚴(yán)重時(shí)可引起全身性炎癥反應(yīng)、發(fā)熱等癥狀[1]。由于肛瘺無(wú)法自愈，故目前臨床治療方法首選手術(shù)[2-4]，但由于部位較為特殊，術(shù)后切口不便縫合，導(dǎo)致傷口極易感染，愈合困難，對(duì)患者心理及生活都產(chǎn)生了巨大的影響[5-6]，故對(duì)于研究如何促進(jìn)肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合具有重要的臨床意義。

研究表明，中醫(yī)藥在促進(jìn)肛瘺術(shù)后傷口愈合、減輕傷口疼痛、抑制炎癥反應(yīng)等方面取得了較好的效果[7-9]。肛門(mén)洗劑是臨床上常用于肛瘺患者術(shù)后恢復(fù)的復(fù)方中藥，具有清熱解毒、消散瘀滯的功效，本研究探討該方對(duì)患者術(shù)后創(chuàng)面愈合及血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β1)、炎癥因子水平的影響，并分析其作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年9月至2019年7月收治于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的80例肛瘺術(shù)后患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。其中，對(duì)照組男性24例，女性16例；年齡21～60歲，平均年齡(40.48±12.39)歲；病程4～16個(gè)月，平均病程(8.44±2.17)個(gè)月，而觀察組男性26例，女性14例；年齡22～59歲，平均年齡(41.37±11.76)歲；病程5～16個(gè)月，平均病程(8.32±2.54)個(gè)月。2組一般比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②首次進(jìn)行肛瘺手術(shù)；③患者及其家屬均已知曉本研究全部?jī)?nèi)容，自愿參加實(shí)驗(yàn)，簽署知情同意書(shū)。

1.4 治療手段 2組均予以靜脈滴注敏感抗生素進(jìn)行正?？垢腥局委?，術(shù)后第2天，對(duì)照組采用高錳酸鉀(國(guó)藥準(zhǔn)字H37022233，0.1 g×24片×3板，濟(jì)南康福生制藥有限公司)進(jìn)行熏洗，稀釋比例1∶5 000；觀察組采用肛門(mén)洗劑進(jìn)行熏洗，肛門(mén)洗劑由組方藥材五倍子15 g、桑寄生15 g、苦參15 g、黃柏10 g、明礬10 g、芒硝10 g、荊芥5 g、白芨5 g，置于2 000 mL水中浸泡15 min，武火煮沸后文火煎煮15 min，收集所得藥液，以150 mL為1包，熏洗時(shí)將藥液按1∶4稀釋后正常熏洗。2組均每天熏洗1次，每次30 min，連續(xù)15 d。

1.5 療效評(píng)價(jià) (1)痊愈，創(chuàng)面上皮組織完好，未見(jiàn)潰爛，瘢痕堅(jiān)硬；(2)顯效，創(chuàng)面愈合率75%以上，存在新生肉芽；(3)有效，創(chuàng)面愈合率25%～75%，存在新生肉芽；(4)無(wú)效，創(chuàng)面愈合率小于25%，無(wú)新生肉芽?？傆行?[(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.6 指標(biāo)檢測(cè)

1.6.1 創(chuàng)面疼痛評(píng)分 采用數(shù)字模擬評(píng)分法(VAS)，總分10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛。

1.6.2 創(chuàng)面滲出評(píng)分 根據(jù)24 h內(nèi)創(chuàng)面滲濕紗布層數(shù)進(jìn)行評(píng)估，0分為無(wú)滲出，1分為滲濕1～3層紗布，2分為滲濕4～6層紗布，3分為滲濕7層及7層以上紗布。

1.6.3 創(chuàng)面水腫評(píng)分 0分為創(chuàng)面無(wú)腫脹，1分為創(chuàng)面輕微腫脹且膚紋明顯，2分為創(chuàng)面腫脹明顯且膚紋模糊，3分為創(chuàng)面腫脹明顯且不見(jiàn)膚紋。

1.6.4 創(chuàng)面面積 將透明膜布貼于創(chuàng)面之上，用記號(hào)筆描繪創(chuàng)面邊緣，計(jì)算面積。

（1）鉆孔：采用鉆孔的開(kāi)孔孔位依據(jù)測(cè)定標(biāo)志出的炮眼布置圖確定。周邊孔在斷面輪廓線(xiàn)上開(kāi)孔，其沿輪廓線(xiàn)的調(diào)整范圍和掏槽孔的孔位偏差不大于5cm，其他炮孔孔位的偏差不大于10cm。炮孔孔底均落在爆破圖規(guī)定的平面上。炮孔鉆設(shè)完成后要經(jīng)檢查合格后，方可裝藥爆破。

1.6.5 創(chuàng)面縱徑 計(jì)算創(chuàng)面底部與肛緣的直線(xiàn)距離。

1.6.6 創(chuàng)面愈合時(shí)間 記錄創(chuàng)面愈合所需的時(shí)間。

1.6.7 肉芽組織形態(tài) 從2組中各隨機(jī)抽取5名患者，于術(shù)后3、15 d取創(chuàng)面新鮮肉芽組織(1 mm×1 mm)1塊，進(jìn)行常規(guī)固定切片，HE染色觀察其形態(tài)變化。

1.6.8 血清VEGF、TGF-β1、炎癥因子水平 術(shù)后3、15 d采集2組患者空腹靜脈血各5 mL，室溫靜置30 min以上后3 000 r/min離心15 min，取上清液，保存于-80 ℃冰箱中，檢測(cè)時(shí)在室溫下解凍，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清VEGF、TGF-β1、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-7(IL-7)、腫瘤壞死因子(TNF-α)水平，相關(guān)試劑盒貨號(hào)分別為RAB0507、RAB0460、RAB0306、RAB1530、H8916，購(gòu)自美國(guó)Sigma公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 如表1所示，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 2組臨床療效比較(n=40)

2.2 創(chuàng)面疼痛、滲出、水腫情況

2.2.1 疼痛 如表2所示，術(shù)后7、11、15 d，觀察組創(chuàng)面疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 2組創(chuàng)面疼痛評(píng)分比較

2.2.2 滲出 如表3所示，術(shù)后7、11、15 d，觀察組創(chuàng)面滲出評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 2組創(chuàng)面滲出評(píng)分比較

2.2.3 水腫 如表4所示，術(shù)后7、11、15 d，觀察組水腫滲出評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 2組水腫滲出評(píng)分比較

2.3 創(chuàng)面面積、縱徑、愈合時(shí)間 如表5所示，觀察組創(chuàng)面面積、創(chuàng)面縱徑小于對(duì)照組(P<0.05)，創(chuàng)面愈合時(shí)間更短(P<0.05)。

表5 2組創(chuàng)面面積、縱徑、愈合時(shí)間比較

2.4 肉芽組織形態(tài) 如圖1所示，術(shù)后3 d，2組肉芽組織均可見(jiàn)毛細(xì)血管及大量炎性細(xì)胞，無(wú)明顯差異；術(shù)后15 d，2組肉芽組織均可見(jiàn)由細(xì)胞增生引起的毛細(xì)血管擴(kuò)張，并逐漸形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，炎性細(xì)胞減少，以觀察組更明顯。

圖1 2組肉芽組織形態(tài)

2.5 血清VEGF、TGF-β1水平 如表6所示，術(shù)后15 d，觀察組血清VEGF、TGF-β1水平高于對(duì)照組(P<0.05)。

表6 2組血清VEGF、TGF-β1水平比較

2.6 血清炎癥因子水平 如表7所示，術(shù)后15 d，觀察組血清IL-6、IL-7、TNF-α水平低于對(duì)照組(P<0.05)。

表7 2組血清IL-6、IL-7、TNF-α水平比較

3 討論

手術(shù)是肛瘺的臨床最佳治療方案，但術(shù)后創(chuàng)面難以愈合，疼痛明顯，如何快速有效促進(jìn)其愈合是臨床一大難點(diǎn)[11-12]，其間生長(zhǎng)因子VEGF、TGF-β1發(fā)揮重要作用[13-14]。其中，TGF-β1是能促進(jìn)纖維細(xì)胞的有效細(xì)胞因子，對(duì)肉芽組織生長(zhǎng)、創(chuàng)面修復(fù)均起到重要作用；VEGF是廣為人知的促細(xì)胞生長(zhǎng)因子，在癌細(xì)胞增殖、傷口愈合等方面都有大量研究報(bào)道。另外，炎癥反應(yīng)是機(jī)體抗感染的基本免疫反應(yīng)，也是參與創(chuàng)面愈合的重要組成部分。因此，本研究主要從VEGF、TGF-β1、炎癥反應(yīng)水平來(lái)分析肛瘺洗劑對(duì)肛瘺術(shù)后患者創(chuàng)面愈合的影響。

中醫(yī)認(rèn)為，肛瘺患者難以痊愈的原因主要是體內(nèi)余毒未盡、結(jié)節(jié)淤堵，其次是手術(shù)導(dǎo)致的氣虛血虧，故清熱解毒、活血化瘀是術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵[15]。肛門(mén)洗劑具有清熱燥濕、消火消腫的功效，謝昌營(yíng)等[16]發(fā)現(xiàn)，該方對(duì)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合具有很好的作用，并且在這一過(guò)程中伴隨著VEGF、TGF-β1的高表達(dá)；程先能等[17]推測(cè)，它對(duì)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)的促進(jìn)作用機(jī)制可能是通過(guò)促進(jìn)血管生長(zhǎng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高于對(duì)照組，而且術(shù)后7、11、15 d創(chuàng)面疼痛、滲出、水腫評(píng)分及術(shù)后15 d創(chuàng)面面積、創(chuàng)面縱徑、創(chuàng)面愈合時(shí)間均降低，提示肛門(mén)洗劑能有效改善肛瘺術(shù)后患者創(chuàng)面疼痛、滲出、水腫情況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時(shí)肉芽組織生長(zhǎng)、恢復(fù)情況顯著較好；術(shù)后3 d，2組血清VEGF、TGF-β1、炎癥因子水平無(wú)明顯差異，而術(shù)后15 d血清VEGF、TGF-β1水平均升高，并且血清炎癥因子水平均降低，提示肛門(mén)洗劑一方面可促進(jìn)患者體內(nèi)生長(zhǎng)因子表達(dá)，另一方面又能抑制炎癥反應(yīng)，共同促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

綜上所述，肛門(mén)洗劑能顯著降低肛瘺術(shù)后患者疼痛癥狀，縮短恢復(fù)時(shí)間，其機(jī)制可能與增加VEGF、TGF-β1水平，抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。