沙曉溪，饒程義，陳園園，袁藝，張嬿

（四川省成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610072）

隨著高頻超聲的普及應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸提高，其中良性結(jié)節(jié)約占95%[1-2]。盡管良性病灶占多數(shù)，但一些結(jié)節(jié)因影響美觀、壓迫癥狀明顯及患者心理負(fù)擔(dān)較大等原因而需要治療[3-4]。近年來，臨床研究[5-6]已證實，超聲引導(dǎo)下微波消融（microwave ablation，MWA）是一種較好的可替代手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的新技術(shù)。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，具有良好的臨床應(yīng)用價值[7-9]。術(shù)前超聲評估是該項診療技術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，可輔助遴選適合消融的結(jié)節(jié)、制定治療方案及預(yù)估療效。本研究將分析探討不同超聲評估指標(biāo)與療效的相關(guān)性，旨在提高臨床療效與更好預(yù)估遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年3 月至2018 年10 月于本院進行甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)的患者108 例，其中男24 例，女84例；平均年齡（41.71±13.22）歲。

手術(shù)適應(yīng)證：良性結(jié)節(jié)需同時滿足①～③條并滿足④中之一者，①超聲提示良性，細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)病理FNABethesda報告系統(tǒng)[10]報告為Ⅱ類，或術(shù)前組織學(xué)活檢病理證實為良性結(jié)節(jié)；②患者無兒童期放射治療史；③患者對本研究知情并要求微創(chuàng)介入治療，或拒絕外科手術(shù)及臨床觀察；④同時需滿足以下條件之一：A.自主功能性結(jié)節(jié)引起的甲亢癥狀；B.患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺癥狀（如異物感、頸部不適或疼痛等），或影響美觀要求治療者；C.手術(shù)后殘余復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)，或結(jié)節(jié)體積明顯増大。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 超聲儀器為百勝MyLab-Twice、飛利浦EPIQ 5，配置有CEUS及microV技術(shù)；消融儀器：長城MTI-5A。

1.2.2 方法 術(shù)前應(yīng)用常規(guī)結(jié)合CEUS觀察結(jié)節(jié)大?。òㄗ畲笾睆郊绑w積）、內(nèi)部毀損（分為囊性、囊性為主、實性為主、實性）、血流灌注狀況（分為高增強、等增強、低增強、無增強，并分別賦值3 級、2 級、1 級、0 級），見圖1，輔助制定治療方案。術(shù)中應(yīng)用超聲造影技術(shù)評估消融程度，輔助判定是否終止毀損。術(shù)后1 d、1個月、6個月及1年采用超聲定期隨訪消融結(jié)節(jié)的變化情況。計算結(jié)節(jié)體積縮小率{volume reduction rate，VRR，VRR=[（術(shù)前體積-術(shù)后體積）/術(shù)前體積]×100%，結(jié)節(jié)體積（V）=1/6π（長徑×寬徑×厚徑）}[11]。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：治愈（結(jié)節(jié)全部消失）、顯效（VRR＞50%）、一般有效（VRR≤50%）、無效（結(jié)節(jié)體積未縮小或出現(xiàn)增大現(xiàn)象）?？傆行?治愈率+顯效率+一般有效率。低于周圍甲狀腺組織，為低增強；d，結(jié)節(jié)內(nèi)始終無造影劑充填，為無增強

圖1 消融術(shù)前超聲造影結(jié)節(jié)強化情況Figure 1 Contrast-enhanced ultrasound patterns of nodules before ablation

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“±s”表示，行t檢驗，采用Pearson 法分析結(jié)節(jié)最大徑線、體積、術(shù)前血供等因素與療效的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共收集患者108例，消融結(jié)節(jié)128個，結(jié)節(jié)平均最大直徑（1.73±1.26）cm，平均體積（2.9±4.2）mL。治療前與治療后6個月及1年的結(jié)節(jié)體積比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。隨訪1 年后，總有效率為92%，其中34 個結(jié)節(jié)完全消失，治愈率為27%；47 個結(jié)節(jié)明顯縮小，顯效率為37%；36個結(jié)節(jié)有一定程度縮小，一般有效率為28%。此外，7個結(jié)節(jié)大小變化不明顯，4個結(jié)節(jié)前期有一定縮小，后期反而增大，且血供變豐富。結(jié)節(jié)術(shù)前最大徑、體積、血供與療效均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表1。其中＜1 cm結(jié)節(jié)治療效果最好，≥3 cm結(jié)節(jié)療效不佳；體積＜3 mL的結(jié)節(jié)消融療效較好；囊性及囊性為主的囊實性結(jié)節(jié)消融療效相對較好，見表2。

表1 各項超聲評估指標(biāo)與療效間的相關(guān)性分析Table 1 The correlation analysis of various ultrasonic evaluation indexes and curative effect

表2 消融結(jié)節(jié)各項超聲評估指標(biāo)分組療效比較（±s）Table 2 Comparison of therapeutic effects according to various ultrasonographic evaluation indexes of ablated nodules(±s)

表2 消融結(jié)節(jié)各項超聲評估指標(biāo)分組療效比較（±s）Table 2 Comparison of therapeutic effects according to various ultrasonographic evaluation indexes of ablated nodules(±s)

超聲指標(biāo)最大徑≥3 cm 3 cm＞最大徑≥2 cm 2 cm＞最大徑≥1 cm最大徑＜1 cm體積≥3 mL體積＜3 mL術(shù)前高增強術(shù)前等增強術(shù)前低增強術(shù)前無增強囊性囊性為主實性為主實性結(jié)節(jié)數(shù)（個）30 26 34 38 87 41 16 54 35 23 20 26 30 52治療后6個月治療后1年VRR（%）0.34±0.30 0.62±0.30 0.56±0.20 0.54±0.37 0.42±0.33 0.62±0.30 0.30±0.40 0.43±0.28 0.55±0.27 0.54±0.36 0.67±0.28 0.69±0.23 0.45±0.32 0.43±0.35 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.018 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 VRR（%）0.37±0.42 0.77±0.22 0.81±0.18 0.93±0.14 0.54±0.31 0.86±0.19 0.32±0.42 0.54±0.45 0.79±0.24 0.86±0.20 1.00±0.42 0.84±0.22 0.68±0.40 0.67±0.31 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.025 0.003 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

超聲引導(dǎo)下甲狀腺良性結(jié)節(jié)MWA 具有創(chuàng)傷小、療效好、頸部不留瘢痕、操作簡便、可重復(fù)性強等優(yōu)點[12]，已經(jīng)成為精準(zhǔn)醫(yī)療的代表之一[13]。本研究共治療并隨訪消融結(jié)節(jié)128個，結(jié)節(jié)最大徑及體積與療效呈負(fù)相關(guān)（r＜0，P=0.000），其中最大徑＜1 cm 及體積＜3 mL 的結(jié)節(jié)VRR 較大。結(jié)節(jié)較大吸收時間較長，大結(jié)節(jié)消融過程中可能存在死角，且為避免損傷相鄰神經(jīng)和造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，較大結(jié)節(jié)通常無法一次性徹底消融，需在隨訪過程中選擇適當(dāng)時機進行二次消融。隨訪1年后，共有34個結(jié)節(jié)消失，治愈率為27%，大部分結(jié)節(jié)均有不同程度縮小。部分結(jié)節(jié)吸收相對緩慢，尤其是較大的消融灶，吸收時間也會較長，致使患者治療滿意度較低。因此，在保證消融有效前提下，同時需控制消融范圍，通常建議不超過結(jié)節(jié)邊緣2 mm，操作者也需結(jié)合實際情況進行具體分析。此外，隨消融時間增加，甲狀腺結(jié)節(jié)完全吸收時間也會延長，控制單位體積消融時間有利于縮短甲狀腺結(jié)節(jié)消融后吸收時間[14]，術(shù)中超聲造影可準(zhǔn)確評估血供完全消失，及時決定終止損毀，避免過度消融，導(dǎo)致吸收時間延長。結(jié)節(jié)消融過度甚至碳化，吸收也會很慢，因此，本研究中均使用25～30 W 的功率，根據(jù)結(jié)節(jié)的具體情況采取固定消融、移動消融方法、多點進針消融法等，盡量避免消融過度而影響吸收。

本研究結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)血供越豐富療效越差。部分血供豐富的大結(jié)節(jié)消融后早期有一定程度縮小，后期血供增多，體積再次增大。血供豐富的結(jié)節(jié)，消融時難以損毀全部供養(yǎng)血管，易復(fù)發(fā)。因此，術(shù)前較準(zhǔn)確評估結(jié)節(jié)血供狀況，并合理損毀粗大滋養(yǎng)血管顯得尤為重要，不僅可有效減少出血，而且可促使結(jié)節(jié)消融更加徹底。

本研究結(jié)果顯示，囊性及囊性為主的結(jié)節(jié)消融效果較好，治療1 年后的平均VRR 分別為（1.00±0.42）%、（0.84±0.22）%。原因可能在于消融可徹底損毀囊壁，囊液較消融組織易吸收，顯著縮小短期內(nèi)體積。此外，術(shù)中對體積較大囊性結(jié)節(jié)，先嘗試抽出囊液，再進行消融，尤其是伴出血囊變的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)術(shù)后縮小較明顯。因此，甲狀腺囊性結(jié)節(jié)或囊性為主的結(jié)節(jié)體積較大或短期增大、患者自身要求等情況下，適合微波消融，且療效顯著。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)大小、血供、性狀均是影響療效的重要因素，而常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS可更加準(zhǔn)確的評估上述因素，有助于提高臨床療效及預(yù)估遠(yuǎn)期療效，同時，有利于醫(yī)患間的溝通。