高艷霞，袁丁，孫昌華，段國宇，車璐，徐志高，李素娟，閆改勤，余言午，朱桂英，郭建軍，韋毅萌

鄭州大學第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學部全科醫(yī)學科，河南省急診與創(chuàng)傷研究醫(yī)學重點實驗室，河南鄭州450000

我國目前大力推進分級診療、落實基層首診制度，全科醫(yī)生作為首診醫(yī)生，在醫(yī)療服務(wù)體系中扮演著重要角色[1-2]。2018年初我國頒發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)[2018]3號），提出加強全科醫(yī)學建設(shè)的重要改革舉措[3]。中央全面深化改革委員會第十二次會議上要求持續(xù)加強全科醫(yī)生培養(yǎng)、分級診療等制度建設(shè)。因此，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生至關(guān)重要，把好培訓質(zhì)量關(guān)則是重中之重，而具備崗位勝任力是全科住院醫(yī)師培養(yǎng)的目標。全科醫(yī)學有不同于其他專科的崗位勝任力要求，因此探索適合全科住院醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)的教學方法是保證培訓取得良好效果的關(guān)鍵。該研究2020年6月—2021年3月將案例導入式教學法（case-based learning，CBL）引入全科醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)中，擬論證CBL教學法在全科住院醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)中的優(yōu)越性，以利于提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的全科醫(yī)學基地學員192名，隨機分為傳統(tǒng)教學組和CBL教學組。兩組培訓內(nèi)容均參考《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（試行）》中全科醫(yī)學專業(yè)要求掌握的臨床知識和技能。

1.2 教學方案

1.2.1 CBL教學組 全科醫(yī)學基地帶教老師根據(jù)大綱要求，以常見病為主，選擇的病例符合以下要求：病史清晰、癥狀體征明確、資料完整，病情相對典型，且存在可進一步分析的問題；患者病情相對穩(wěn)定，易于配合；提前與患者和家屬溝通，征得其同意；符合全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱要求，具有可序貫、長期管理的可能性。帶教老師根據(jù)選擇病例準備教案，包括教學對象、教學目標、病例特征、教學流程、教學要求、重點和難點、主要討論問題、思考題及必要的參考文獻等，同時注意生理-心理-社會模式在該疾病診療過程中的體現(xiàn)，注意上級醫(yī)院與基層醫(yī)院在診療范疇、能力上的區(qū)別，側(cè)重基層醫(yī)院和社區(qū)對疾病的診治和管理。帶教老師將選擇的病例提前告知學員，學員準備充分的病例資料，復習相關(guān)文獻教材內(nèi)容。教學過程中學員以診療小組模式進行病例的臨床信息采集、病例討論與總結(jié)，最后由帶教老師點評學員在基本理論知識和技能方面、臨床思維方面、醫(yī)學人文方面的優(yōu)點和不足，并提出切實可行的改進建議。

1.2.2 傳統(tǒng)教學組 沿襲傳統(tǒng)臨床帶教模式，帶教導師依據(jù)規(guī)培大綱要求進行理論知識講授和技能演示，學員主要通過聽講記憶和觀察模擬等方式進行學習，在帶教老師指導下接觸患者。

1.3 觀察指標

1.3.1 客觀評價 在學習結(jié)束后由全科基地教學秘書統(tǒng)一組織理論與技能考核?？己藘?nèi)容按住院醫(yī)師規(guī)范化教學大綱要求和國家統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)考試考核標準進行考試。

1.3.2 全科醫(yī)學崗位勝任力評分 參考既往文獻報道[4]，該研究設(shè)計了針對全科醫(yī)學崗位勝任力評分表，其中基本醫(yī)療服務(wù)能力占主要權(quán)重（50分），主要包括臨床理論知識、診療技能、綜合醫(yī)療服務(wù)能力；其次是公共衛(wèi)生服務(wù)能力（30分），包括預(yù)防服務(wù)能力、信息應(yīng)用能力、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等二級指標；再次是人文執(zhí)業(yè)能力（10分），包含醫(yī)學人文關(guān)懷、職業(yè)素養(yǎng)、全科思維方式等二級指標；最后是教育學習能力（10分），包括自主學習能力和教學科研能力。在培訓結(jié)束后由帶教老師根據(jù)學員表現(xiàn)完成評分。

1.3.3 教學效果評價 設(shè)計評價教學效果的調(diào)查問卷，由兩組學員針對學習興趣、自主學習能力、全科思維能力、知識記憶能力、解決問題能力、綜合醫(yī)療服務(wù)能力等方面對教學方法進行評價，各項指標分為提高、一般、無提高3個等級，以匿名方式進行問卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，比較采用Student’s t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示，比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料應(yīng)用頻數(shù)（百分比）描述，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)教學組與CBL教學組學員一般資料分析對比

選取的192名全科醫(yī)學基地學員隨機分入傳統(tǒng)教學組（97名）和CBL教學組（95名）。兩組間學員在性別、年齡方面均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。該院全科醫(yī)學基地學員包括訂單定向、委培、社會人等類型，兩組學員類型的構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 傳統(tǒng)教學組與CBL教學組學員一般資料

2.2 傳統(tǒng)教學組與CBL教學組考核成績分析對比

CBL教學組學員的理論考核和技能考核成績均顯著高于傳統(tǒng)教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組間的差異在技能考核成績中表現(xiàn)更為突出，見表2。

表2 傳統(tǒng)教學組與CBL教學組學員考核成績對比[（±s），分]

表2 傳統(tǒng)教學組與CBL教學組學員考核成績對比[（±s），分]

項目理論考核成績技能考核成績傳統(tǒng)教學組（n=97）80.0±5.3 77.2±3.3 CBL教學組（n=95）91.5±4.0 95.3±3.1-11.020-25.282 t值 P值＜0.001＜0.001

2.3 傳統(tǒng)教學組與CBL教學組學員崗位勝任力評分比較

CBL教學組學員在基本醫(yī)療服務(wù)能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、人文執(zhí)業(yè)能力、教育學習能力等方面的得分均高于傳統(tǒng)教學組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 傳統(tǒng)教學組與CBL教學組學員崗位勝任力評分對比[（±s），分]

表3 傳統(tǒng)教學組與CBL教學組學員崗位勝任力評分對比[（±s），分]

項目基本醫(yī)療服務(wù)能力（50分）公共衛(wèi)生服務(wù)能力（30分）人文執(zhí)業(yè)能力（10分）教育學習能力（10分）總成績傳統(tǒng)教學組（n=97）CBL教學組（n=95）41.5±3.8 20.1±2.9 5.0±1.1 4.6±2.1 70.9±5.2 44.0±4.0 25.4±3.3 7.5±1.8 7.3±1.9 84.0±7.5-2.871-7.568-4.254-3.008-11.437 t值 P值0.005＜0.001 0.001 0.008＜0.001

2.4 傳統(tǒng)教學組與CBL教學組學員教學效果評價比較

學員通過學習興趣、自主學習能力、全科思維能力、知識記憶能力、解決問題能力、綜合醫(yī)療服務(wù)能力等方面是否有提高，評價兩組教學方法的教學效果。CBL教學組在上述方面均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在學習興趣和綜合醫(yī)療服務(wù)能力方面，CBL教學組學員無人選擇“無提高”選項，見表4。

表4 傳統(tǒng)教學組與CBL教學組學員教學效果評價對比[n（%）]

3 討論

全科醫(yī)學是基層醫(yī)療、初級衛(wèi)生保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)，在現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體系中起著舉足輕重的作用[5]。提高全科醫(yī)學醫(yī)師崗位勝任力，做好人民健康的“守門人”，是改善基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重中之重。將CBL教學法引入全科住院醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)中，通過與傳統(tǒng)教學方法的對比分析發(fā)現(xiàn)，CBL教學組在學員考核成績、崗位勝任力和教學方法認可度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學組。

CBL教學法是以案例為基礎(chǔ)的學習[6]，基于臨床實際病例，讓學員將所學知識進行有機整合并應(yīng)用于臨床實踐，在此過程中，學員主動思考和分析患者病情，提出診療思路，注重全程化、序貫性管理，尤其注意非藥物治療、轉(zhuǎn)診、慢性病管理、穩(wěn)定期管理、隨訪、康復等具有全科思維特點的內(nèi)容[7]。其次，學員通過前期教材知識點復習，文獻檢索探究，及與同組學員圍繞問題進行討論辨析，充分調(diào)動學員的學習主動性，培養(yǎng)學員之間溝通交流和團隊協(xié)作的能力，顯著提高學習效能[8]。同時，在準備典型臨床病例、制定針對全科學員的教案過程中，帶教老師也進行了系統(tǒng)全面的回顧，提高了帶教能力，達到教學相長的效果[9]。而傳統(tǒng)教學方法以帶教老師為主體，學員以聽講或觀察模擬為主，參與度有限，較難充分調(diào)動學員主動性和激發(fā)學員積極性[10]。此外，傳統(tǒng)教學方法的臨床帶教模式，缺乏對全科醫(yī)學所側(cè)重內(nèi)容的針對性，因此其在全科醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)中的教學效果有限。

該研究通過對比分析發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)教學方法，CBL教學組學員全科醫(yī)學理論成績和技能成績明顯提高，基本醫(yī)療服務(wù)能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、人文執(zhí)業(yè)能力、教育學習能力等全科醫(yī)學崗位勝任力指標均顯著提升，且學員對CBL教學法的效果評價和認可度明顯高于傳統(tǒng)教學法。研究結(jié)果印證了在全科住院醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)中，CBL教學法能夠使全科住院醫(yī)師快速建立起全科臨床思維，提升專業(yè)技能，激發(fā)學員對全科醫(yī)學的興趣，顯著提高學習效率和主動性，有效解決臨床問題，整體增強崗位勝任力。

在全科住院醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)教學實踐中，CBL教學法的推廣仍然存在一些問題：首先，是全科住院醫(yī)師的帶教老師大部分分屬于各?？?，而全科醫(yī)學具有不同于其他?？频闹R結(jié)構(gòu)、技能和思維方式，因此，帶教老師需要調(diào)整臨床思維模式，并在教學前做充分的準備工作，這在一定程度上增加了帶教老師的教學負擔，對師資力量和質(zhì)量的要求相對更高。其次，學員接受和適應(yīng)CBL教學法需要一定過程，針對CBL教學法調(diào)整自身學習模式，提高溝通交流能力，優(yōu)化人文素養(yǎng)。因此，切實解決CBL教學法在實際應(yīng)用中的問題和困難，需要進一步的制度激勵和規(guī)范，針對不同類型的全科學員，其應(yīng)用價值和效果也需更深入的研究。

綜上所述，CBL教學法能夠激發(fā)學員學習熱情，提升學習興趣和效率，有效提高學員理論和技能考核成績，增強學員崗位勝任力，是適合全科住院醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)的教學方法之一，有利于培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)師，提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)重心下移和診療資源下沉。