葛存錦 仝巧云 鄭世華 周明東

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 消化內(nèi)科 & 三峽大學(xué) 消化疾病研究所， 湖北 宜昌 443003)

食管隆起性病變在胃鏡檢查過程中多為偶然發(fā)現(xiàn)，隨著內(nèi)鏡檢查的普及和超聲內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展，其診斷準(zhǔn)確率大幅提高[1]。食管隆起表現(xiàn)為黏膜表面隆起性病變，可分為黏膜隆起、黏膜下隆起以及腔外壓迫等情況。超聲內(nèi)鏡可很好的顯示食管壁各層結(jié)構(gòu)，并根據(jù)病灶的回聲，判斷病變的性質(zhì)和起源[2]。白光胃鏡下可根據(jù)隆起的形態(tài)，預(yù)測病變的性質(zhì)及起源。但超聲內(nèi)鏡需在普通胃鏡發(fā)現(xiàn)食管隆起性病變后再次檢查，增加了患者痛苦及醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且超聲內(nèi)鏡在基層醫(yī)院的普及率不高[3]。本文對948例接受白光胃鏡及超聲內(nèi)鏡檢查的食管隆起性病變患者進行總結(jié)分析，比較白光胃鏡及超聲內(nèi)鏡對食管隆起性病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月～2020年1月于我院消化內(nèi)鏡中心進行白光胃鏡、超聲胃鏡診斷及治療的食管隆起性病變患者948例，所有患者的食管隆起性病變均經(jīng)病理證實。通過白光胃鏡及超聲內(nèi)鏡對病變性質(zhì)進行檢查及起源進行分析。

1.2 儀器設(shè)備

超聲內(nèi)鏡選用Olympus M2000超聲微探頭(12、20 MHz)，檢查方法采用Olympus Q260J型胃鏡附送水類型，人工輔助注水。

1.3 檢查方法

白光胃鏡及超聲內(nèi)鏡檢查前均禁食、禁水6 h，取左側(cè)臥位。白光胃鏡按照標(biāo)準(zhǔn)胃鏡檢查方法觀察、攝圖。超聲內(nèi)鏡檢查前，清洗食管隆起性病變表面的黏液，經(jīng)附送水管道注入蒸餾水，完全覆蓋病灶，然后從活檢孔道送入微探頭超聲內(nèi)鏡，留取超聲內(nèi)鏡圖像。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

使用12 MHz或20 MHz的微探頭超聲內(nèi)鏡掃描，可根據(jù)回聲情況將正常食管壁分為5層[4]：第一層高回聲為黏膜淺層，第二層低回聲為黏膜肌層，第三層高回聲為黏膜下層，第四層低回聲為固有肌層，第五層高回聲為外膜層。息肉為來源于第一層的高回聲結(jié)構(gòu)；平滑肌瘤為來源于第二或第四層的低回聲結(jié)果；囊腫為來源于第三層的低或無回聲結(jié)果；脂肪瘤為來源于第三層的高回聲結(jié)構(gòu)；腔外壓迫為來源于食管壁外的異?；芈?，食管壁各層回聲正常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本研究共納入948例食管隆起性病變患者，其中男性567例，女性381例，年齡范圍為31～76歲(平均年齡57.4歲)。回顧性分析948例患者的最終病理診斷結(jié)果，食管息肉87例、食管平滑肌瘤428例、食管囊腫296例、食管脂肪瘤32例、食管外壓迫105例。不同的食管隆起性病變的白光胃鏡和超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)見圖1。

2.2 白光胃鏡與超聲內(nèi)鏡對食管隆起性病變的診斷價值比較

白光胃鏡與超聲內(nèi)鏡對食管隆起性病變的檢出情況見表1。白光胃鏡對食管隆起性病變的總體診斷準(zhǔn)確率為65.61%(622/948)，其中對食管息肉的診斷準(zhǔn)確率為97.70%(85/87)，對食管平滑肌瘤的診斷準(zhǔn)確率為63.32%(271/428)，對食管囊腫的診斷準(zhǔn)確率為52.03%(154/296)，對食管脂肪瘤的診斷準(zhǔn)確率為50.00%(16/32)，對食管外壓迫的診斷準(zhǔn)確率為91.43%(96/105)。超聲內(nèi)鏡對食管隆起性病變的總體診斷準(zhǔn)確率為85.02%(806/948)，其中對食管息肉的診斷準(zhǔn)確率為98.85%(86/87)，對食管平滑肌瘤的診斷準(zhǔn)確率為87.62%(375/428)，對食管囊腫的診斷準(zhǔn)確率為72.30%(214/296)，對食管脂肪瘤的診斷準(zhǔn)確率為90.63%(29/32)，對食管外壓迫的診斷準(zhǔn)確率為97.14%(102/105)。白光胃鏡和超聲內(nèi)鏡對于食管息肉和食管外壓迫的診斷準(zhǔn)確率無明顯差異(均P>0.05)。與白光胃鏡相比，超聲內(nèi)鏡可明顯提高食管平滑肌瘤、食管囊腫以及食管脂肪瘤的診斷準(zhǔn)確率(均P<0.05)。

3 討論

食管隆起性病變在胃鏡檢查過程中多為偶然發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為正常黏膜處的局灶隆起，病變可來源于黏膜層、黏膜下層、固有肌層或食管壁外。其治療方法包括外科手術(shù)、內(nèi)鏡下切除及觀察隨訪等，外科手術(shù)切除創(chuàng)傷大，且不能保證食管的完整性、術(shù)后存在吻合口狹窄、食管瘺等風(fēng)險[1]。內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、住院費用低、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前已被廣大患者接受及認(rèn)可[5]。但不同性質(zhì)和起源的病變采取的治療方式不同。其中，黏膜層和黏膜下層的病變可采用圈套切除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的方式切除；固有肌層的病變可采用經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)的方式切除；食管外壓迫則需外科手術(shù)或定期隨訪[1]。因此，對于食管隆起性病變的準(zhǔn)確診斷非常重要，可以幫助內(nèi)鏡醫(yī)師選擇合適的切除方式，降低手術(shù)風(fēng)險。

白光胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)食管隆起性病變的主要手段，根據(jù)隆起表面黏膜的光滑程度、顏色、隆起的形態(tài)，白光胃鏡可對隆起的性質(zhì)及起源做出初步診斷，但白光下無法對病變的全貌、與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系、病灶質(zhì)地做出診斷[3]。隨著超聲內(nèi)鏡檢查技術(shù)的發(fā)展，微探頭超聲內(nèi)鏡被廣泛應(yīng)用于食管隆起性病變的術(shù)前診斷[4]。對于食管良性腫瘤，如果伴有臨床癥狀，應(yīng)考慮行手術(shù)切除；無癥狀的患者，應(yīng)對腫瘤進行超聲內(nèi)鏡掃描，根據(jù)超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)，評估是否具有進展風(fēng)險，超聲內(nèi)鏡下的危險因素包括腫瘤邊緣不光滑、表面破潰、內(nèi)部回聲不均，如合并危險因素，應(yīng)考慮切除，如無危險因素，可進行間隔6～12個月的定期超聲內(nèi)鏡隨訪[6-9]。

盡管超聲內(nèi)鏡在三級甲等醫(yī)院已廣泛開展，但基層醫(yī)院尚不完全具備超聲內(nèi)鏡檢查的設(shè)備及技術(shù)，而以白光胃鏡檢查為主。分析白光胃鏡與超聲內(nèi)鏡對食管隆起性病變的診斷價值具有重要意義[10]。本研究分析發(fā)現(xiàn)，白光胃鏡對食管息肉和食管外壓迫的診斷準(zhǔn)確率高，與超聲內(nèi)鏡相比無明顯差異。我們認(rèn)為與以下兩個因素有關(guān)：①食管息肉為黏膜層來源的病灶，隆起表面的黏膜多有水腫、糜爛，與食管正常黏膜不同，白光胃鏡可對食管息肉做出較準(zhǔn)確的診斷；②食管外病變壓迫食管產(chǎn)生的隆起多為“緩坡”形隆起，與周圍平坦的食管壁形成的弧度較小，故白光胃鏡對食管外壓迫的診斷準(zhǔn)確率高。

與白光胃鏡相比，超聲內(nèi)鏡檢查可明顯提高食管平滑肌瘤、囊腫、脂肪瘤的診斷準(zhǔn)確率。超聲內(nèi)鏡檢查能夠清晰地顯示患者食管壁各層次的結(jié)構(gòu)、病變的回聲以及與周圍鄰近器官的關(guān)系，因此其對食管隆起性病變的診斷價值較高[11,12]。平滑肌瘤、囊腫、脂肪瘤均為食管黏膜下隆起，隆起表面均為正常的食管黏膜，且隆起邊緣與正常食管壁無銳利邊界線，白光胃鏡無法準(zhǔn)確診斷隆起的性質(zhì)和起源，但超聲內(nèi)鏡可根據(jù)病變的回聲、與正常食管壁的關(guān)系對隆起性病變做出準(zhǔn)確診斷。

綜上所述，白光胃鏡可以對食管息肉和食管外壓迫產(chǎn)生的隆起做出較準(zhǔn)確的診斷。對于食管平滑肌瘤、囊腫、脂肪瘤產(chǎn)生的隆起，白光胃鏡的診斷準(zhǔn)確率較低，應(yīng)進一步行超聲內(nèi)鏡檢查彌補白光胃鏡的不足，提高對隆起性病變的診斷準(zhǔn)確率，從而選擇合適的治療方式。