李小燕， 聶磊， 郭偉， 李琛， 孫波， 陳春瑞， 程紹航

1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475000；2.中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000

痤瘡瘢痕是毛囊及皮脂腺導(dǎo)管周圍炎癥損傷愈合的結(jié)果，常造成永久性后遺癥，可導(dǎo)致嚴(yán)重的心理和社會負(fù)擔(dān)[1-2]。治療方法有手術(shù)、化學(xué)剝脫、填充物注射和激光等，但有效性和安全性受到多種因素如瘢痕的顏色、質(zhì)地、形態(tài)、年齡等[3]影響。CO2點(diǎn)陣激光較常用于Fitzpatrick皮膚Ⅲ和Ⅴ型的患者，但術(shù)后滲出、持續(xù)性紅斑及色素沉著等副作用較大[4-5]；有報(bào)道微針射頻在治療痤瘡凹陷性瘢痕方面顯示出了明顯的優(yōu)勢，且聯(lián)合治療可能效果更好[6-7]。因此，我科采用黃金微針射頻聯(lián)合低能量超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療面部痤瘡凹陷性瘢痕，取得較好療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年4月—2020年4月診治的74例痤瘡凹陷性瘢痕患者，隨機(jī)分為兩組。治療組37例，其中男17例，女20例;年齡19～35歲，平均(25.62±4.15)歲;病程6個月～15年，平均(1.43±2.47)年。對照組37例，其中男18例，女19例;年齡18～36歲，平均(25.51±4.76)歲;病程8個月～17年，平均病程(1.50±2.16)年。兩組患者性別(2=0.71，P>0.05)、年齡(t=0.20，P>0.05)及病程(t=0.002,P>0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合痤瘡凹陷性瘢痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②面部無活動性痤瘡和活動性感染病史；③1年內(nèi)未接受過激光治療；④能夠完成此次試驗(yàn)并接受隨訪、拍照。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神功能障礙；②妊娠期和哺乳期；③光敏感；④瘢痕體質(zhì)；⑤3個月內(nèi)服用過異維A酸和光敏性藥物；⑥有出血性疾病病史和嚴(yán)重器質(zhì)性疾病史。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器 射頻微針治療儀(型號INTRAcel，Jeisys Medical Inc.)，CO2點(diǎn)陣激光治療儀(型號JZ-1，成都國雄光電技術(shù)有限公司)。

1.2.2 治療方法 治療組：首先采用低能量超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療，間隔4周后再采取黃金微針射頻治療，二者連續(xù)交替治療共4次為1療程；對照組:僅采用黃金微針射頻治療，4周1次，連續(xù)治療4次為1療程。

兩組治療前均首先清潔面部，在面部治療區(qū)涂抹一層厚厚的復(fù)方利多卡因乳膏(同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司)封包1 h，再次清潔面部，碘伏消毒面部治療區(qū)域。

黃金微針射頻治療：雙頰及鼻部采用1.5 mm，能量4～5級，額部、下頜、顳部及眼周采用0.5～0.8 mm，能量3～4級。治療時操作者手背適當(dāng)施加壓力，手柄和皮膚完全接觸并保持垂直，防止微針未準(zhǔn)確到達(dá)治療深度造成皮膚損傷，治療頭在上下左右四個方向各重疊30%～50%進(jìn)行操作，重復(fù)2～3遍，使治療區(qū)治療均勻。

超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療：雙頰和鼻部采用微脈沖能量50 mJ，點(diǎn)陣覆蓋率1.56%，重復(fù)1次。額部、下頜等其他皮膚較薄的部位采用微脈沖能量40 mJ，點(diǎn)陣覆蓋率1.56%，重復(fù)1次。

治療后予冰敷面部治療區(qū)域，減輕術(shù)后紅、腫、痛等不適感覺，冰敷終點(diǎn)為患者面部治療區(qū)域無不適感覺。囑患者：①術(shù)后外用紅霉素軟膏，2次/d，連用3～5 d；②待痂皮自行脫落，痂皮脫落之前不接觸水及其他護(hù)膚產(chǎn)品；③痂皮脫落后可以正常護(hù)膚，但不建議用彩妝類產(chǎn)品；④術(shù)后修復(fù)過程中囑患者進(jìn)行嚴(yán)格防曬。

1.2.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 兩組均在治療前及1個療程結(jié)束后12周使用數(shù)碼相機(jī)在相同的照明條件下拍照，由我科2位未參與治療的高級職稱醫(yī)生對照片進(jìn)行痤瘡瘢痕權(quán)重評分(acne scar weight score,ECCA)和研究者總體評估(investigator global assessment,IGA)評分[9]。ECCA評分標(biāo)準(zhǔn)(表1)是根據(jù)痤瘡瘢痕的類型(a值)及密集程度(b值)綜合評分，最終瘢痕部位評分=a×b。IGA評分標(biāo)準(zhǔn)采用與改善程度相關(guān)的5級量表(0=無改善；1=1%～25%改善；2=26%～50%改善；3=51%～75%改善；4=76%～100%改善)對瘢痕改善進(jìn)行評估，IGA≥2級為治療有效，有效率=(2級+3級+4級)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

表1 ECCA評分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4 不良反應(yīng)觀察 患者每次治療結(jié)束后立即用視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)表示疼痛的程度，同時記錄治療后的反應(yīng)，包括紅斑、水腫、色素沉著，嚴(yán)重程度評分為0～3分(0=無；1=輕度；2=中度；3=重度)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)通過SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理，兩組治療前后ECCA權(quán)重評分差值采用非參數(shù)檢驗(yàn)，IGA評估有效率的比較采用2檢驗(yàn)，術(shù)后不良反應(yīng)評分比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痤瘡改善程度

第4次治療后12周時兩組ECCA評分均較治療前降低(表2)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療組ECCA評分降低更明顯(Z=-2.65，P<0.05)。IGA評估改善程度：治療組34例獲得≥2級的改善，對照組27例獲得≥2級的改善。治療組IGA評估有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.57，P=0.03，表3)。治療前后典型臨床圖片見圖1。

圖1 兩組治療前后典型圖片

表2 兩組患者治療前后ECCA評分對比

表3 兩組患者痤瘡凹陷性瘢痕改善程度IGA評估對比 (例)

2.2 不良反應(yīng)

術(shù)后兩組患者均出現(xiàn)不同程度疼痛腫脹、血液及組織液滲出，經(jīng)冰敷后緩解，未特殊處理。兩組均未發(fā)生色素沉著，紅斑、水腫和術(shù)后疼痛度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表4)。

表4 2組術(shù)后不良反應(yīng)對比 (分,

3 討論

痤瘡凹陷性瘢痕是痤瘡瘢痕中最常見的類型，可分為V型(冰錐疤痕)、U型(車廂疤痕)和M型(滾動疤痕)。痤瘡瘢痕治療方法的選擇需要結(jié)合瘢痕的臨床亞型、發(fā)病時間和患者的期望，目前剝脫性激光治療痤瘡凹陷性瘢痕最常用，但是術(shù)后易導(dǎo)致滲出、出血、長時間的紅斑和水腫、結(jié)痂、炎癥后色素沉著、術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)，影響患者日常生活[10-11]。

黃金微針射頻用于嫩膚和改善膚色等抗衰領(lǐng)域，同時還可用于改善痤瘡炎癥性色素沉著和凹陷性瘢痕[12-14]。Naouri等[15]應(yīng)用黃金微針射頻治療痤瘡瘢痕和光老化，Katz等[16]采用黃金微針治療尋常痤瘡，均取得明顯療效。黃金微針射頻可大幅度降低術(shù)后紅斑、結(jié)痂和炎癥后色素沉著等不良反應(yīng)[7],但有部分接受黃金微針射頻治療的患者出現(xiàn)持續(xù)性紅斑、結(jié)痂、色素沉著等不良反應(yīng)[13]。Cameli等[17]發(fā)現(xiàn)痤瘡瘢痕聯(lián)合治療比單一療法顯示出更好的治療效果。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光是氣化性的點(diǎn)陣激光，在皮膚上打出多個細(xì)小微孔，深達(dá)真皮層，瞬間氣化瘢痕組織，然后刺激激活皮膚修復(fù)和膠原蛋白的重組，微孔之間保留正常皮膚組織，通過橋的作用機(jī)制啟動橫向修復(fù)機(jī)制[18]。本研究采用黃金微針射頻聯(lián)合低能量CO2點(diǎn)陣激光治療痤瘡凹陷性瘢痕，結(jié)果顯示：治療組較對照組ECCA評分降低更明顯、IGA評估瘢痕改善更明顯，且2組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異。分析原因一方面為黃金微針射頻兼顧了點(diǎn)陣和射頻的特點(diǎn)，利用很多微小針頭刺入皮膚，直達(dá)預(yù)設(shè)深度的真皮組織，產(chǎn)生熱效應(yīng)但不損傷表皮，定點(diǎn)定位瞬間釋放高能量射頻，啟動膠原蛋白的再生和重組，促進(jìn)皮膚新陳代謝，改善炎癥后色素沉著；同時還可以破壞毛囊皮脂腺、大汗腺，抑制炎癥反應(yīng)，激活自身抗炎修復(fù)系統(tǒng)，抑制炎癥反應(yīng)，增加膠原纖維和彈性纖維[19]。另一方面由于傳統(tǒng)的治療參數(shù)能量高、重復(fù)次數(shù)多、療程間隔時間長，恢復(fù)期長。本研究采用了低能量、低點(diǎn)陣覆蓋率、重復(fù)次數(shù)少、療程間隔時間短代替?zhèn)鹘y(tǒng)的治療參數(shù)，兩種方法聯(lián)合達(dá)到更好的治療效果，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述,黃金微針射頻聯(lián)合低能量CO2點(diǎn)陣激光可使這兩種方法都采用較低的能量，達(dá)到了協(xié)同作用，恢復(fù)期短，在不增加風(fēng)險或不良反應(yīng)的情況下，在治療痤瘡凹陷性瘢痕方面產(chǎn)生更好的效果。