何茂竹，李爽樂（通訊作者），蘭長駿

（1 川北醫(yī)學(xué)院眼視光學(xué)系 四川 南充 637000）（2 自貢市第一人民醫(yī)院眼科 四川 自貢 643000）

角膜屈光手術(shù)后，由于角膜曲率指數(shù)的改變，精確的計算人工晶狀體（intraocular lens, IOL）度數(shù)十分困難。若使用常規(guī)的計算方法，常常會導(dǎo)致較大的屈光偏差，而往往行角膜屈光手術(shù)的患者對視覺質(zhì)量的追求更高，因此常常會達(dá)不到患者所滿意的效果。至目前為止，針對患者有無角膜屈光手術(shù)歷史數(shù)據(jù)，國內(nèi)外學(xué)者對此做出了大量研究，但尚未得出一致最準(zhǔn)確的解決辦法。本文就誤差來源及解決辦法的研究進展進行綜述。

1.誤差來源

1.1 角膜測量指數(shù)誤差

角膜曲率計和角膜地形圖都無法精確計算中央角膜屈光力的IOL 度數(shù)。角膜前后表面的曲率在角膜屈光手術(shù)中被改變，是導(dǎo)致此誤差的重要原因，且大多數(shù)手動角膜曲率計測量的角膜中央3.0 mm 區(qū)域，而角膜屈光術(shù)后的患者角膜前表面切削都大于3 mm，這往往忽略了中央平坦區(qū)的有效角膜屈光力[1-2]。

1.2 角膜半徑誤差

角膜屈光術(shù)后眼的中央角膜曲率測量更好地反映手術(shù)引起的屈光變化[3]，如果不直接測量術(shù)后明顯平坦的中心區(qū)域，這可能導(dǎo)致角膜度數(shù)測量的顯著誤差，該誤差隨著角膜平坦度的增加而增加[4-5]。

1.3 IOL 計算誤差

目前大部分臨床醫(yī)生是用第三代和第四代IOL 屈光力計算公式，這些公式通過角膜屈光力來預(yù)測IOL 屈光力。近視術(shù)后的角膜屈光力降低，若使用未調(diào)整的數(shù)據(jù)會高估的角膜屈光力，從而低估IOL 屈光力，最后導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)視。遠(yuǎn)視則導(dǎo)致相反的結(jié)果[6]。

1.4 角膜非球面性

有研究發(fā)現(xiàn)[7]，在應(yīng)用SRK/T 公式時，由于角膜前部非球面性相對于扁平輪廓的變化，導(dǎo)致近視準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis, LASIK）術(shù)后角膜非球面性與IOL 屈光度低估顯著相關(guān)。而角膜屈光術(shù)后也會導(dǎo)致其非球面性的改變，利用非球面性也可以很好地預(yù)測屈光誤差，矯正量和近視程度是影響IOL 屈光度低估的重要因素。該研究推測角膜非球面性Q值僅代表矯正量和近視程度，而角膜非球面性更能準(zhǔn)確地反映屈光不正，使用SRK/T 公式的近視LASIK 術(shù)后的屈光不正可以利用非球面性來減小。

2.矯正方法

根據(jù)是否有屈光術(shù)前的數(shù)據(jù)分為兩大類[8]。

2.1 需要術(shù)前數(shù)據(jù)的方法

2.1.1 臨床病史法[9-10]從屈光手術(shù)前測量的角膜屈光力減去由屈光手術(shù)引起的等效球鏡（spherical equivalent, SEQ）變化，得到術(shù)后的矯正角膜屈光力。屈光手術(shù)后的穩(wěn)定屈光力必須在核硬化性白內(nèi)障發(fā)生近視偏移之前測量。

2.1.2 雙K 法[11]該法是使用術(shù)前K 值（Kpre）和術(shù)后K 值（Kpost）代入公式計算人工晶狀體度數(shù)，Kpre用來計算有效人工晶狀體的位置（ELP），Kpost 用臨床病史法計算。該方法通過Kpre 和Kpost 不僅考慮了角膜屈光力的測量誤差，還考慮了有效人工晶狀體位置的誤差，其計算結(jié)果極為準(zhǔn)確。但是由于臨床應(yīng)用十分繁瑣，術(shù)前數(shù)據(jù)同樣不易取得，所以臨床上也較少使用。

2.2 不需要臨床數(shù)據(jù)的方法

2.2.1 Shammas-PL 公式 Shammas-PL 公式[12]的表達(dá)式為：IOLemm=[1336/L-0.1（L-23）-（C+0.05）]-1/[（1.0125/Kc）-（C+0.05）/1336]，其中L 是眼軸，平均角膜屈光力Km 被Kc 取代，Kc=1.14Kpost-6.8，其中Kpost 是LASIK 術(shù)后測得的角膜屈光力，術(shù)后所測的前房深度作為常數(shù)C。該公式最終的14 只眼（93.3%）屈光度在G1.00D 以內(nèi)，符合Benchmark 標(biāo)準(zhǔn)[13]：55%的正常眼屈光度目標(biāo)在±0.5D 以內(nèi)，85%的正常眼在±1.0D 以內(nèi)。該公式在沒有歷史數(shù)據(jù)的眼睛中，取得了良好的結(jié)果。

2.2.2 Haigis 和Haigis-L 公式[14]該公式為第4 代IOL 計算公式，校正角膜K 值公式為：R=331.5/（-5.1625×r+82.2603-0.35）（r 為IOL Master 測得的屈光術(shù)后的角膜半徑；R 為校正角膜半徑）。IOL 的有效位置依靠于ACD 和AL 來測量，不需要角膜曲率的值，Haigis-L 公式使用相關(guān)曲線來補償IOL Master 的角膜曲率測量中的半徑和角膜曲率指數(shù)誤差。Haigis-L 公式由兩個單獨的校正組成，用于以前的近視和遠(yuǎn)視準(zhǔn)分子激光手術(shù)。

2.2.3 Gaussian optics 公式和BESSt 公式 Gaussian optics 公式等效屈光度[15]P=F1+F2-（d/n）（F1*F2），其中F1=前角膜屈光度，F(xiàn)2=后角膜屈光度，d=角膜厚度，n=折射率（1.376）。Scheimpflug 相機或眼前段OCT 是測量角膜后表面曲率所必需的。使用這些儀器的研究表明，在未手術(shù)的眼睛中，Gaussian optics 公式提供的角膜屈光力比標(biāo)準(zhǔn)角膜屈光力低1.2D，為了克服Gaussian optics 公式標(biāo)準(zhǔn)角膜曲率指數(shù)計算角膜屈光力之間的系統(tǒng)差異，改進了該公式，發(fā)展了BESSt（角膜屈光術(shù)后）公式[16]：K（D）={[1/rF×（n_adj-n_air）]+[1/rB×（n_acq-n_adj）]-[d×1/r×（n_adj-n_air）×1/rB×（n_acq-n_adj）]}×1000，其中rF=前角膜半徑，rB=后角膜半徑，n_air=1，n_acq =1.336，在143 只眼中46%的眼屈光度在±0.50 D 以內(nèi)，100%在±1.00 D 以內(nèi)，BESSt 公式在統(tǒng)計學(xué)上比其他測試技術(shù)更準(zhǔn)確。

2.2.4 無晶狀體屈光技術(shù) 無晶狀體屈光技術(shù)是由Ianchulev 等[17]發(fā)展起來的，在這項技術(shù)中，先施行超聲乳化手術(shù)，然后用Optiwave 屈光分析（ORA）系統(tǒng)和WaveTec Vision，Inc（Aliso Viejo, CA）術(shù)中波前像差計行無晶體眼生物測量，它可以測量術(shù)中的波前像差，并能IOL 植入術(shù)提供了極其精確的術(shù)后屈光。無晶狀體折射是通過紅膜反射獲得一種光學(xué)測量，因此它不依賴于估計的角膜屈光度，而是自動考慮包括房水和玻璃體在內(nèi)的整個光學(xué)介質(zhì)的屈光狀態(tài)。

2.2.5 光線追蹤法 光線追蹤法也可以用來計算IOL的屈光力，從而代替標(biāo)準(zhǔn)的理論薄透鏡公式。從淚膜到視網(wǎng)膜的每個光學(xué)表面的光線折射是用Snell 定律計算的。在角膜屈光手術(shù)后，光線追蹤具有不受這3 個錯誤影響的巨大優(yōu)勢。（1）角膜曲率指數(shù)問題，因為光線追蹤不依賴角膜測量指數(shù)，而是基于來自2 個角膜表面的實際曲率數(shù)據(jù)；（2）“半徑問題”，因為光線追蹤可以計算出任何角膜直徑；（3）公式誤差，因為可以不依賴于IOL 位置進行估計。在角膜前曲率上（而且，所有的光線跟蹤方法都不能估計人工晶狀體的有效位置，人工晶狀體的有效位置是與IOL 的第二主平面對應(yīng)且無法測量的理論值，而是IOL 的真實幾何位置）[18]。

3.小結(jié)

綜上所述，目前角膜屈光術(shù)后IOL 度數(shù)的計算仍是一大難題，困擾著國內(nèi)外的眼科學(xué)者們，即便是做了大量研究，其準(zhǔn)確性在逐漸提高，但是想要達(dá)到和正常眼的IOL 計算的準(zhǔn)確度，還有較遠(yuǎn)的一段距離。如今屈光術(shù)后白內(nèi)障患者僅占一小部分，導(dǎo)致了大部分的研究都是基于小樣本的研究，缺乏大樣本的統(tǒng)計分析；而國外研究相對而言更多，但是與我國生物特征參數(shù)存在種族差異性[19]。在現(xiàn)有研究中，Barrett true-K 公式具有較高的準(zhǔn)確性，在角膜屈光術(shù)后患者中具有較好的預(yù)測作用。在選擇IOL計算公式時，應(yīng)該根據(jù)已發(fā)表的研究中查看任何特定患者的最精確的結(jié)果，然后根據(jù)有無屈光術(shù)前歷史數(shù)據(jù)和患者的實際情況來選擇計算公式，制定最適合患者的方案。由于近年來我國屈光術(shù)后行白內(nèi)障手術(shù)的人數(shù)日益增長，應(yīng)該增大樣本量的統(tǒng)計分析和對該方面的研究，根據(jù)其個體化原則選擇最適合角膜屈光術(shù)后患者的IOL 度數(shù)計算公式，提高患者的滿意度，獲得更好的視覺質(zhì)量。