劉 春，鞏愛玲

（沂南縣婦幼保健院婦科 山東 臨沂 276300）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一。CSP 發(fā)病前期可無明顯臨床表現(xiàn)，或有陰道少量流血、輕微腹痛的表現(xiàn)，常在早期孕檢時由超聲檢查發(fā)現(xiàn)。CSP 若處理不當(dāng)易出現(xiàn)胎盤植入、出血性休克、DIC、子宮切除等風(fēng)險，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命健康。

1.診斷

CSP 的診斷首選超聲檢查，經(jīng)陰超聲和經(jīng)腹超聲的聯(lián)合應(yīng)用能進一步提高CSP 的診斷準(zhǔn)確率。其超聲檢查表現(xiàn)為[1]：（1）宮腔和宮頸管內(nèi)未見孕囊；（2）子宮前壁下段肌層可見孕囊或胎盤組織，部分或全部位于子宮瘢痕處；（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中段，孕囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失。（4）彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號；

2.分型

2016 年中華醫(yī)學(xué)會根據(jù)孕囊著床位置、妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度、瘢痕滋養(yǎng)層血流信號等幾個因素將CSP分為 I、Ⅱ、Ⅲ 三種類型。

三型中Ⅱ型CSP 的發(fā)病率最高，若終止妊娠不及時或處理不慎則進展為Ⅲ型CSP。Ⅲ型CSP 的危險性最高，臨床處常常是多種治療方案聯(lián)合應(yīng)用將危險系數(shù)降到最低；

3.治療

CSP 的臨床治療有藥物治療、手術(shù)治療、介入治療等，根據(jù)CSP 的分型、妊娠天數(shù)、孕囊大小、血β-hCG 水平，進行綜合評估后選擇不同的治療方案，有單一治療或聯(lián)合治療。

3.1 藥物治療

3.1.1 甲氨蝶呤

甲氨蝶呤具有很強的殺胚作用，是瘢痕妊娠行藥物治療的首選藥物，主要適用于肝腎功正常、孕周較小、病情穩(wěn)定、血hCG 較低的CSP 患者[2-3]。甲氨蝶呤的給藥途徑有肌肉注射和局部孕囊注射，不同給藥方式，治療效果不同。蔣艷華[4]等研究資料顯示局部孕囊注射甲氨蝶呤的治療效果要優(yōu)于肌肉注射。雖然甲氨蝶呤殺胚作用強，但是臨床應(yīng)用有一定的副作用，比如口腔潰瘍、骨髓抑制、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、肝腎功異常等。應(yīng)用甲氨蝶呤時應(yīng)進行嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功、β-HCG，凝血功能等指標(biāo)，盡量縮短用藥天數(shù)，減少副作用。

3.1.2 氯化鉀

多項研究資料表明超聲引導(dǎo)下局部氯化鉀注射可以殺死胚胎[5]，氯化鉀多用于宮內(nèi)孕合并子宮瘢痕妊娠，需要繼續(xù)維持宮內(nèi)孕者，將氯化鉀局部注射至子宮瘢痕處妊娠囊，使胚胎/胎兒死亡。氯化鉀和甲氨蝶呤相比，副作用較輕，主要作用于胎兒心臟，引起心臟收縮和胎兒死亡。氯化鉀不僅用于子宮瘢痕妊娠，還可用于輔助生殖技術(shù)中多胎妊娠減胎術(shù)。

3.1.3 米非司酮

米非司酮為孕激素受體拮抗劑，具有終止妊娠、誘導(dǎo)月經(jīng)、促進宮頸成熟等作用。在子宮瘢痕妊娠中，米非司酮的應(yīng)用多是聯(lián)合米索前列醇做為子宮瘢痕妊娠超聲引導(dǎo)性下清宮術(shù)、宮腔鏡下清宮術(shù)等治療方法的預(yù)處理。通常不單一應(yīng)用，多和其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 清宮術(shù)

CSP 一經(jīng)診斷應(yīng)立即終止妊娠，對I 型或低風(fēng)險的Ⅱ型CSP 清宮術(shù)是首選治療方案。為減少術(shù)中大出血，子宮穿孔、病灶殘留等風(fēng)險，需要在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)后為減少出血量給予宮腔內(nèi)水囊壓迫。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)+宮腔內(nèi)水囊壓迫是處理I 型及II 型CSP 較實用的方法，特別是在基層醫(yī)療機構(gòu)，在無法開展高難度子宮瘢痕修補手術(shù)以及介入手術(shù)的情況下，此法常是處理CSP 的首選。楊雪琴[6]選取72 例子宮瘢痕妊娠患者研究發(fā)現(xiàn)：刮宮術(shù)結(jié)合球囊壓迫應(yīng)用于子宮瘢痕妊娠中可以有效的抑制在手術(shù)過程中出現(xiàn)子宮出血的情況，極大的提高了治療的效果。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)與宮腹腔鏡手術(shù)相比，具有操作簡單，價格便宜等優(yōu)點，缺點是病灶清除不徹底、易發(fā)生宮腔粘連和子宮穿孔。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)一定要在做好各項應(yīng)急搶救措施的并確保安全的情況下進行。在實施清宮術(shù)前可聯(lián)合藥物治療進行藥物預(yù)處理，同時術(shù)后給予球囊壓迫，多舉并措全方位保證患者安全。

3.2.2 宮腔鏡手術(shù)

宮腔鏡手術(shù)可在直視下精準(zhǔn)定位病灶位置，血管分布情況，利用電凝止血減少術(shù)中出血。宮腔鏡手術(shù)有可直視、定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥小、安全性高等優(yōu)點[7]，在瘢痕妊娠治療中具有較高的有效性及安全性。崔金秀[8]研究資料顯示宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠清除術(shù)優(yōu)于超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。

宮腔鏡手術(shù)適用于I 型CSP 和低風(fēng)險的II 型CSP，臨床應(yīng)用效果顯著，有效提高了手術(shù)安全性，徹底清除妊娠組織，但是在操作時需要注意宮腔內(nèi)壓力、電切功率、電切深度，避免進一步加重瘢痕處肌層的損傷。部分專家指出孕囊與膀胱之間的子宮肌層≤2 mm 時不宜使用宮腔鏡手術(shù)治療CSP。為進一步保障宮腔鏡手術(shù)的安全性，在實施手術(shù)前可進行藥物預(yù)處理，或聯(lián)合介入治療同時進行。

3.2.3 腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡技術(shù)能夠在放大和直視下清晰的顯示腹腔內(nèi)環(huán)境，主要適用于高風(fēng)險II 型和III 型CSP。腹腔鏡手術(shù)可同時解決病灶清除和瘢痕修補兩個問題，有效防止再次瘢痕妊娠的發(fā)生。其常用手術(shù)方法有腹腔鏡下瘢痕妊娠組織清除術(shù)、腹腔鏡髂內(nèi)動脈暫時阻斷術(shù)+瘢痕妊娠病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修補術(shù)、腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)+瘢痕妊娠病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修補術(shù)等幾種方法。髂內(nèi)動脈暫時阻斷術(shù)以及子宮動脈阻斷術(shù)是近幾年新開展的技術(shù)，此兩種手術(shù)方法能夠減少子宮瘢痕病灶部位的血流灌注，保證其他各分支血管的完整性，與子宮動脈栓塞術(shù)相比具有無放射性、減少術(shù)中出血、保護生育功能的優(yōu)點。

腹腔鏡技術(shù)對術(shù)者手術(shù)水平要求較高，費用昂貴，但是處理瘢痕妊娠較為安全、徹底的一種治療方法，適用于孕囊向膀胱及腹腔方向浸潤性生長的Ⅲ型CSP 患者。

3.2.4 經(jīng)腹手術(shù)

開腹手術(shù)適用于瘢痕妊娠大出血的急癥患者和清宮術(shù)、宮腹腔鏡技術(shù)、陰式手術(shù)失敗而中轉(zhuǎn)開腹的患者。經(jīng)腹充分暴露手術(shù)視野后徹底切除妊娠病灶和并修補子宮瘢痕，具有快速、操作難度較小、在基層醫(yī)院宜開展的優(yōu)點，但是亦有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、再次盆腔粘連的缺點。

3.2.5 經(jīng)陰手術(shù)

經(jīng)陰手術(shù)是借助人體自然腔道，將陰道前穹隆切開，暴露剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠組織，將妊娠病灶切除并修補子宮瘢痕。與開腹手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，但是操作空間小，若子宮與腹壁前腹壁粘連，出現(xiàn)下拉困難的情況，還需腹腔鏡輔助進行粘連松解。

3.3 介入治療（UAE）

子宮動脈栓塞術(shù)是通過數(shù)字減影血管造影技術(shù)，利用明膠海綿進行栓塞雙側(cè)子宮動脈主干及分支以達(dá)到快速止血的目的。UAE 可以作為清宮術(shù)或瘢痕妊娠病灶去除手術(shù)的預(yù)處理，但不可以單獨應(yīng)用UAE 治療CSP。UAE 術(shù)后子宮動脈再通時間較長，側(cè)支循環(huán)建立緩慢，子宮內(nèi)膜和卵巢供血出現(xiàn)影響，可導(dǎo)致月經(jīng)量少、閉經(jīng)、宮腔粘連、卵巢功能下降等并發(fā)癥，對生育功能有不確定性的影響，慎重選擇。

3.4 高強度超聲聚焦（HIFU）

HIFU 是近幾年新興的一種治療技術(shù)，具有精準(zhǔn)性、無創(chuàng)性、可重復(fù)性、非介入性的優(yōu)點。其治療方法是將超聲波聚焦，利用焦點處超聲波的熱效應(yīng)，在靶區(qū)形成60℃以上的高溫，將組織凝固壞死。與UAE 相比無放射性，對周圍正常組織無損傷或僅輕度損傷，住院天數(shù)短，是一種快捷、無創(chuàng)的治療方法。由于HIFU 主要應(yīng)用于良、惡性腫瘤的治療，且有存在發(fā)燒、腸和神經(jīng)損傷、皮膚燒傷等并發(fā)癥，臨床廣泛推廣還需進一步證實。

4.總結(jié)

綜上所述，關(guān)于CPS 的診療方法較多，不同治療方法各有優(yōu)缺點。 CSP 單一治療方法應(yīng)用于臨床，稍顯不足，應(yīng)選擇根據(jù)患者CSP 的分型，病灶大小、生育情況、經(jīng)濟能力選擇適用的最佳安全方案，可多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用。不管是什么方法，保障安全是第一位的。

由于CSP 的發(fā)病基礎(chǔ)是剖宮產(chǎn)，平時要注重對孕產(chǎn)婦的健康宣教，做好孕期體重管理、產(chǎn)后避孕的宣教以及大力推廣無痛分娩等進一步降低剖宮產(chǎn)率，從而降低CSP 的發(fā)生率。