文 /李曉虹

有文獻(xiàn)報(bào)道：放射性腸炎急診手術(shù)的腸瘺發(fā)生率曾高達(dá)42%[1-2]。因此，對(duì)于放射性腸炎并發(fā)急性腸梗阻的病人，應(yīng)當(dāng)積極采取非手術(shù)措施將急診手術(shù)轉(zhuǎn)化擇期或限期手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥[3-4]。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者，女，45歲，因“腹瀉、腹痛1月，加重伴便血1周”于2019年5月入院，診斷為放射性腸炎并腸梗阻?；颊哂?月前“放療”后出現(xiàn)腹瀉，每日大便數(shù)次，為黃色稀糊便，禁食后可緩解，伴腹痛，位于下腹，呈燒灼樣疼痛，便前加重，排便后腹痛不緩解，便血1周，為進(jìn)一步治療而入住我科?；颊呷朐篢37.5℃P106次/分R20次/分BP110/94mmHg。查體示體型消瘦，結(jié)膜蒼白，腹軟，可見陳舊性手術(shù)瘢痕，下腹壓痛，腸鳴音活躍。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：CRP14.6mg/L、血小板總數(shù)485×109/L；凝血功能：纖維蛋白原5.68g/L、D-2聚體2.13mg/L；生化系列：鉀3.03mmol/L、白蛋白30.47g/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶45U/L、淋巴細(xì)胞百分率6.1%、白細(xì)胞20.58×109/L、中性粒細(xì)胞百分率89.5%、甘油三酯2.11mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇0.81mmol/L；大便菌群分析：球桿比1:8；大便常規(guī)：紅細(xì)胞+++個(gè)/HP隱血陽(yáng)性（+）。余大致正常。結(jié)腸鏡檢查：直腸多發(fā)潰瘍并腸腔狹窄，立位腹部平片提示不完全性腸梗阻。

1.2 護(hù)理評(píng)估及護(hù)理問(wèn)題

患者自發(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)較差，食欲很差，睡眠一般，小便正常，體力情況較差，體重下降約10kg?；颊唧w溫大致波動(dòng)于36.5-38.5℃,反復(fù)發(fā)熱，反復(fù)腹痛、腹脹。依照Barther指數(shù)評(píng)分量表，自理能力評(píng)估屬輕度依賴的患者；跌倒（墜床）高危患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估屬跌倒高?；颊撸瑹o(wú)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分，非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估屬低風(fēng)險(xiǎn)患者。患者存在的護(hù)理問(wèn)題有：并發(fā)癥：腸梗阻、有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)、體溫過(guò)高、有管路滑脫的風(fēng)險(xiǎn)、腹瀉、疼痛、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、活動(dòng)無(wú)耐力、體液不足、恐懼和焦慮，潛在并發(fā)癥：腸穿孔、腸出血、腸瘺。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸

患者入院后給予禁食，胃腸減壓，抗炎、抑酸、止血、護(hù)胃，調(diào)整腸道菌群，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌，潤(rùn)腸通便、灌腸等對(duì)癥支持等治療。患者術(shù)后隨訪半年，目前精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重增加，各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本正常，未發(fā)生腹痛、腸梗阻、腸出血、腸瘺等并發(fā)癥，偶有稀便、腹瀉。

2 護(hù)理措施

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

急性期臥床休息，病情允許可下床活動(dòng)，避免感染、勞累及腹內(nèi)壓增高的因素，如用力咳嗽、打噴嚏等。病情嚴(yán)重應(yīng)禁飲食，給予胃腸減壓；病情允許，飲食以無(wú)刺激、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、多次少餐為原則，限制纖維素、咖啡、酒精攝入，避免辛辣、刺激、過(guò)熱、過(guò)涼、產(chǎn)氣食物，多飲水，準(zhǔn)確記錄出入量，維持水電解質(zhì)平衡，按時(shí)測(cè)量生命體征，注意腹部保暖，必要時(shí)給予熱水袋熱敷，減少腸蠕動(dòng)。

2.2 病情觀察

每小時(shí)巡視患者，觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便血等不適，根據(jù)患者病情測(cè)量生命體征，傾聽患者主訴。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度，遵醫(yī)囑用藥，保持輸液管路通暢，觀察藥物不良反應(yīng)。注意觀察患者有無(wú)脫水的表現(xiàn)，如神志、精神狀況、皮膚彈性及尿量等。注意排氣排便情況，觀察大便量、顏色、性質(zhì)，大便次數(shù)，做好記錄。在患者腹部脹痛等癥狀得到緩解，排氣排便恢復(fù)之后，可嘗試將胃腸減壓管關(guān)閉，嚴(yán)密觀察24小時(shí)。在此期間，可適當(dāng)給予患者少量的溫水，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.3 管路護(hù)理

向患者講解胃腸減壓的必要性，取得患者理解，簽署知情同意書，關(guān)注患者對(duì)胃腸減壓管的耐受性、依從性，標(biāo)識(shí)是否規(guī)范，膠布是否妥善固定胃腸減壓管，發(fā)現(xiàn)膠布潮濕、卷曲及時(shí)更換，防止胃腸減壓管脫出、返流、打折，保持負(fù)壓狀態(tài)，注射石蠟油后，夾閉胃腸減壓管1小時(shí)，及時(shí)更換負(fù)壓球，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)并記錄，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染和呼吸道感染。

2.4 灌腸護(hù)理及肛周皮膚護(hù)理

灌腸前應(yīng)向病人充分解釋灌腸的目的、方法、作用，消除病人恐懼心理，同時(shí)注意保護(hù)病人隱私，保留灌腸前先清潔灌腸治療放射性腸炎值得推廣[5]，適當(dāng)抬高臀部，灌腸液溫度控制在38-41℃，可促使及改善腸道內(nèi)的血液循環(huán)，促使炎癥消散，降低痛覺神經(jīng)的興奮性，提高腸道抵抗力及修復(fù)力，減輕黏膜水腫，解除痙攣，減輕疼痛，又不致燙傷黏膜，而腹痛、出血、虛脫等并發(fā)癥最低，僅占5%，藥物成功保留率最高，療效最佳[6]。用石蠟油潤(rùn)滑灌腸灌，插管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷局部皮膚，魏超容[7]研究表明，延長(zhǎng)肛管插入深度至15-20cm,提高了灌腸效果，動(dòng)作輕柔，緩慢勻速進(jìn)藥，灌腸過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)面色蒼白、出冷汗、劇烈的腹痛、心慌氣短等表現(xiàn)，如患者有不適，應(yīng)立即停止，觀察并及時(shí)測(cè)量生命體征，必要時(shí)通知醫(yī)生。插入灌腸管后若患者出現(xiàn)便意等不適癥狀，指導(dǎo)其做深呼吸運(yùn)動(dòng)，以降低腹腔內(nèi)壓力。盡量延長(zhǎng)保留時(shí)間。因?yàn)橹蹦c前壁受照射劑量最大，故前壁發(fā)生的病變也較重，因此，灌腸后患者取俯臥位是非常必要的[8]。實(shí)踐證明，灌腸液在直腸內(nèi)存留2h以上，才能達(dá)到治療效果，6h以上效果最好[9]。指導(dǎo)患者便后用軟紙擦拭，溫水清洗肛周及會(huì)陰，保持肛周皮膚清潔干燥。必要時(shí)給予日舒安或1:5000高錳酸鉀坐浴1-2次/d,并外涂氧化鋅軟膏或馬應(yīng)龍痔瘡膏以減輕局部紅腫熱痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，保護(hù)肛周皮膚[5]。

2.5 跌倒的預(yù)防

簽署患者跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，觀看跌倒視頻并講解，床頭掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)，外出時(shí)，貼一次性防跌倒標(biāo)識(shí)，通知醫(yī)生患者的高危情況。晚開床頭燈，保持病區(qū)地面清潔干燥，保持通道通暢，教會(huì)患者及家屬使用床頭燈及呼叫器，日常用品放于患者宜取處，患者活動(dòng)有人陪伴，正確攙扶，穿舒適的鞋及衣服，不穿一次性拖鞋，患者下床應(yīng)緩慢，有家屬攙扶。定期協(xié)助患者排尿排便，避免排便用力所致的跌倒，鼓勵(lì)使用衛(wèi)生間扶手，鎖定病床、輪椅、擔(dān)架車，應(yīng)用平車、輪椅時(shí)，使用護(hù)欄及安全帶。

2.6 疼痛和心理護(hù)理

關(guān)注患者疼痛變化，教會(huì)患者疼痛評(píng)分，及時(shí)建立疼痛評(píng)估表，進(jìn)行疼痛評(píng)估，告知患者疼痛時(shí)不強(qiáng)忍，及時(shí)告知護(hù)士，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，用藥后進(jìn)行疼痛評(píng)分。還可通過(guò)聽音樂、聊天、看書等轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。關(guān)注患者情緒變化，主動(dòng)與患者交流，解除患者恐懼和焦慮的心情，關(guān)心安慰患者，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心感受，幫助患者解決實(shí)際問(wèn)題，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.7 指導(dǎo)生物反饋訓(xùn)練及自我按摩

指導(dǎo)患者進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練，囑病人每日晨起后收縮肛門5min，頻率可與呼吸頻率一致，然后即如廁排便，每日?qǐng)?jiān)持進(jìn)行，養(yǎng)成定期排便的良好習(xí)慣。自我按摩是很重要的一環(huán)。按摩前先排空小便，然后按揉天樞、中脘、足三里，以順時(shí)針方向按揉，力量以能耐受為度，每天早晚各1次，每次5-10min[10]。

2.8 功能鍛煉

患者能力允許可給予上、下肢運(yùn)動(dòng)及腓腸肌擠壓。上肢運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、屈、伸上肢、上舉等訓(xùn)練，每天訓(xùn)練2-3次，10-20遍/次；上肢運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、屈、伸上肢、上舉等訓(xùn)練，每天訓(xùn)練2-3次，10-20遍/次；下肢運(yùn)動(dòng)：讓患者一側(cè)下肢自然伸展，另一側(cè)進(jìn)行屈髖、屈膝、雙手盡可能抱膝后伸直等運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)下肢進(jìn)行交替活動(dòng)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練10min，每天活動(dòng)3次[11]。

3 小結(jié)

放射性腸炎是盆腔惡性腫瘤放射治療的常見并發(fā)癥，由于射線對(duì)局部刺激引起局部黏膜充血、水腫，便血多為直腸潰瘍所致。癥狀嚴(yán)重者可影響治療進(jìn)展,造成永久性遷延不愈的嚴(yán)重放射性損傷[12]，所以及時(shí)有效的治療、護(hù)理及預(yù)防顯得格外重要。放射性腸炎患者住院期間由護(hù)士給予全面護(hù)理，出院后的預(yù)防關(guān)系著放射性腸炎的復(fù)發(fā)率，因此對(duì)患者出院宣教成為重中之重。首先要調(diào)節(jié)心理情緒，保持樂觀心態(tài)；其次要避免腹部受涼，避免進(jìn)食纖維素多或?qū)δc壁有刺激的食物，宜食用無(wú)刺激、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的新鮮食物，多次少餐，如胡蘿卜、菠菜等，既潤(rùn)腸又補(bǔ)充維生素。保持肛門及會(huì)陰部清潔，肛門會(huì)陰部熱敷以減輕癥狀，禁止堿性肥皂清洗局部，穿寬松內(nèi)褲。還要注意休息，避免勞累，有充足的睡眠，養(yǎng)成定時(shí)進(jìn)餐及按時(shí)排便的良好習(xí)慣，避免腹內(nèi)壓過(guò)高，積極防治便秘。遵醫(yī)囑用藥，如出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等異常情況及時(shí)就診。

目前針對(duì)放射性腸炎的治療包括益生菌、黏膜保護(hù)劑及腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持的使用，針對(duì)癥狀給予對(duì)癥處理，但是只能在一定程度上減輕癥狀，仍缺乏有效的治療手段預(yù)防或根治放射性腸炎。李寧等[13]的研究表明，首次出現(xiàn)腸梗阻癥狀的患者中有2例經(jīng)過(guò)保守治療后治愈，當(dāng)腸梗阻反復(fù)發(fā)作時(shí)，要考慮外科手術(shù)治療。放射性腸炎出現(xiàn)并發(fā)癥外科手術(shù)困難，費(fèi)用昂貴，作為護(hù)理人員應(yīng)提高對(duì)放射性腸炎的認(rèn)識(shí)和防范處理能力，盡可能采取保守措施，將并發(fā)癥扼殺在萌芽之前，緩解患者痛苦，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這就要求我們?cè)诨颊咦≡浩陂g給予全方位的整體護(hù)理，患者出院時(shí)做好出院指導(dǎo)，從而降低放射性腸炎的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥。