陳永輝 戴向晨

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科，天津 300070

1 歷史與現(xiàn)狀

Parodi等[1]采用腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）治療腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）。與開(kāi)放修復(fù)術(shù)相比，EVAR 具有創(chuàng)傷小、住院周期短、早期發(fā)病率和病死率低等特點(diǎn)[2-3]，是目前治療AAA 的主要手術(shù)方式，占AAA 手術(shù)方式的3/4[4]。但是，EVAR 的這些早期優(yōu)勢(shì)會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而喪失[5-6]，如瘤體擴(kuò)大及隨之破裂的發(fā)生率、再干預(yù)率和病死率均會(huì)升高[7-9]。造成這種長(zhǎng)期結(jié)果不滿意的最常見(jiàn)因素是Ⅱ型內(nèi)漏，其發(fā)生率為10%～45%[10-11]。典型的Ⅱ型內(nèi)漏是血流從瘤囊分支動(dòng)脈（如腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈）進(jìn)入瘤腔，使AAA瘤腔與循環(huán)系統(tǒng)仍保持連通。雖然大多數(shù)Ⅱ型內(nèi)漏可自行消失[12]，但持續(xù)的Ⅱ型內(nèi)漏會(huì)使患者的再干預(yù)率、瘤腔擴(kuò)大發(fā)生率及隨之破裂的發(fā)生率等明顯升高[13]。

2 治療II 型內(nèi)漏的手術(shù)方法

目前，治療Ⅱ型內(nèi)漏的手術(shù)方法有很多。Ⅱ型內(nèi)漏的手術(shù)方法根據(jù)操作方法不同可分為經(jīng)動(dòng)脈途徑、經(jīng)腰途徑、經(jīng)腔靜脈途徑、開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡等，其中，以經(jīng)動(dòng)脈途徑和經(jīng)腰途徑的應(yīng)用最常見(jiàn)[4]。

2.1 經(jīng)動(dòng)脈途徑

經(jīng)動(dòng)脈途徑是治療Ⅱ型內(nèi)漏最常用的方法，其通過(guò)栓塞瘤囊罪犯分支動(dòng)脈或瘤腔填充達(dá)到瘤腔與體循環(huán)完全隔絕的目的[14]。具體操作：穿刺股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈，用微導(dǎo)管系統(tǒng)超選擇進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈，尋找邊緣弓和Riolan 弓，由此進(jìn)一步超選擇進(jìn)入腸系膜下動(dòng)脈，通過(guò)腸系膜下動(dòng)脈栓塞或瘤腔填充來(lái)治療Ⅱ型內(nèi)漏。栓塞腰動(dòng)脈時(shí)，將微導(dǎo)管系統(tǒng)從髂內(nèi)動(dòng)脈超選擇進(jìn)入髂腰動(dòng)脈，再到罪犯腰動(dòng)脈。但不管栓塞腸系膜下動(dòng)脈還是腰動(dòng)脈，側(cè)支通路均長(zhǎng)且扭曲，技術(shù)難度較高，不同中心的臨床成功率為20.0%～88.9%[15-16]。另外，栓塞罪犯血管后，瘤囊可能通過(guò)另一分支動(dòng)脈再次發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏，而瘤腔填充可解決這一問(wèn)題。Abularrage 等[17]對(duì)Ⅱ型內(nèi)漏患者采取了腸系膜下動(dòng)脈彈簧圈栓塞、瘤腔彈簧圈栓塞、腰動(dòng)脈彈簧圈栓塞、開(kāi)放腰動(dòng)脈結(jié)扎、瘤腔Onyx 膠填充治療等手術(shù)方式，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，經(jīng)動(dòng)脈途徑的瘤腔Onyx 膠填充治療Ⅱ型內(nèi)漏的成功率明顯高于其他手術(shù)方式（P＜0.01）。

2.2 經(jīng)腰途徑

經(jīng)腰途徑即經(jīng)腰和腹膜后進(jìn)行直接瘤囊穿刺，此方法成功的關(guān)鍵在于穿刺點(diǎn)和路徑的定位。皮膚穿刺點(diǎn)可根據(jù)術(shù)前CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA），參考骨性標(biāo)志或支架移植物上的標(biāo)志進(jìn)行確定。穿刺前，也可對(duì)預(yù)定穿刺點(diǎn)進(jìn)行多角度X 線透視檢查，確認(rèn)穿刺路徑?？蓮募恢芯€5 cm 以45°～60°的方向進(jìn)針[18]，穿過(guò)瘤囊時(shí)會(huì)有阻力感。觀察到搏動(dòng)性返血是穿刺成功的標(biāo)志[4]，然后用微導(dǎo)管系統(tǒng)尋找并栓塞Ⅱ型內(nèi)漏的流入血管、流出血管，并栓塞瘤腔。穿刺進(jìn)針時(shí)，必須始終于X 線熒光透視下進(jìn)行操作，警惕腹膜后出血、刺入下腔靜脈造成肺栓塞、刺破支架移植物形成Ⅲ型內(nèi)漏等并發(fā)癥[19-21]。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，經(jīng)腰途徑的技術(shù)成功率明顯高于經(jīng)動(dòng)脈途徑（P＝0.0002），且不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。

2.3 經(jīng)腔靜脈途徑

經(jīng)腔靜脈途徑應(yīng)用較少，且僅可用于治療鄰近下腔靜脈的Ⅱ型內(nèi)漏。穿刺股靜脈或頸內(nèi)靜脈，在下腔靜脈可使用腔內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）對(duì)Ⅱ型內(nèi)漏進(jìn)行定位，將堅(jiān)硬成角的肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)所用的鞘管壓在下腔靜脈壁上，然后，使用特殊套管針-導(dǎo)管組合物穿刺下腔靜脈和主動(dòng)脈瘤囊，進(jìn)入AAA 瘤腔，栓塞的操作與經(jīng)腰途徑一致。Burley 等[23]詳細(xì)地描述了這一過(guò)程。經(jīng)腔靜脈途徑的并發(fā)癥包括肺栓塞、腹膜后出血、Ⅲ型內(nèi)漏、腹主動(dòng)脈-下腔靜脈瘺等[24]。Giles 等[25]對(duì)29例Ⅱ型內(nèi)漏的患者采用經(jīng)腔靜脈途徑進(jìn)行治療，技術(shù)成功率達(dá)83%；平均隨訪16.5個(gè)月時(shí)，70%的患者無(wú)內(nèi)漏發(fā)生、AAA 瘤囊直徑穩(wěn)定或縮小，推薦經(jīng)腔靜脈途徑作為經(jīng)血管入路困難或失敗時(shí)的二線治療方法。

2.4 腹腔鏡手術(shù)

關(guān)于EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的治療，腹腔鏡的應(yīng)用較少報(bào)道。Touma 等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡下，可通過(guò)腸系膜上動(dòng)脈結(jié)扎、腰動(dòng)脈結(jié)扎和瘤體剖開(kāi)縫扎等方法治療Ⅱ型內(nèi)漏，但認(rèn)為腹腔鏡治療Ⅱ型內(nèi)漏的技術(shù)難度較大，因?yàn)?，EVAR術(shù)后腹膜后組織常伴有嚴(yán)重的炎性粘連。Piffaretti等[27]收集了腸系膜下動(dòng)脈起源的Ⅱ型內(nèi)漏患者的臨床資料，結(jié)果顯示，與采用經(jīng)動(dòng)脈途經(jīng)的腸系膜下動(dòng)脈彈簧圈栓塞術(shù)的患者相比，采用腹腔鏡下腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)患者的瘤體直徑更穩(wěn)定。Vo?te等[28]的研究中，8例患者行腹腔鏡下瘤囊分支動(dòng)脈離斷聯(lián)合瘤囊切開(kāi)縫合，但是，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，有5例患者的瘤體仍繼續(xù)增長(zhǎng)，因此不推薦此方法。

2.5 開(kāi)放手術(shù)

對(duì)于介入方法和腹腔鏡治療Ⅱ型內(nèi)漏失敗或存在多處Ⅱ型內(nèi)漏的患者，開(kāi)放修復(fù)術(shù)或許可行[14]。開(kāi)放支架取出術(shù)具有極高難度和患者病死率[29]，臨床應(yīng)用較少。Maitrias等[30]納入21例保留支架移植物的開(kāi)放手術(shù)患者進(jìn)行研究，通過(guò)腹膜后或腹部切口入路，剖開(kāi)瘤囊，取出瘤腔血栓，并在直視下結(jié)扎各分支動(dòng)脈，并將瘤囊部分切除再縫合來(lái)縮小瘤腔，所有Ⅱ型內(nèi)漏均成功治療；隨訪2年，結(jié)果顯示，所有患者的瘤囊縮小或穩(wěn)定，無(wú)Ⅱ型內(nèi)漏和支架移位的情況發(fā)生，1例患者在26個(gè)月后因主動(dòng)脈十二指腸瘺死亡。Moulakakis等[31]的研究選取了22例進(jìn)行保留支架移植物的開(kāi)放手術(shù)患者，手術(shù)成功率為100%，但術(shù)后3例（13.6%）患者出現(xiàn)支架移位，其中，1例患者死亡，因此，不推薦使用開(kāi)放手術(shù)的方法治療Ⅱ型內(nèi)漏。

3 預(yù)防II 型內(nèi)漏的手術(shù)方法

Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要包括腰動(dòng)脈的數(shù)量及直徑、腸系膜下動(dòng)脈的通暢性、瘤腔血栓化比例、最大血栓厚度等[32-33]。因此，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ型內(nèi)漏患者，與后續(xù)補(bǔ)救性治療相比，預(yù)防的意義可能更大。血管介入是預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生的主要方法：在主體支架移植物植入前，對(duì)AAA瘤囊分支動(dòng)脈進(jìn)行栓塞；在主體支架移植物植入后，通過(guò)預(yù)置的導(dǎo)管對(duì)AAA瘤腔進(jìn)行特殊材料填充，主要目標(biāo)是盡可能密封瘤腔，使之隔絕于循環(huán)系統(tǒng)之外，達(dá)到預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏的目的。本中心纖維蛋白膠瘤腔填充技術(shù)的具體操作方法：（1）在主體支架移植物釋放之前，將5F單彎導(dǎo)管預(yù)置于腎動(dòng)脈水平，用于注射纖維蛋白膠；（2）釋放主體支架并植入髂支；（3）球囊在錨定區(qū)及支架連接處常規(guī)擴(kuò)張后；（4）緩慢下移預(yù)置單彎導(dǎo)管至瘤腔近端；（5）充盈球囊導(dǎo)管的球囊，以阻斷近端血流，并保護(hù)腎動(dòng)脈；（6）行造影檢查，再緩慢注射纖維蛋白膠，根據(jù)造影劑走向決定注射位置；（7）調(diào)整單彎導(dǎo)管的角度和位置，繼續(xù)注射，直至整個(gè)瘤腔造影劑滯留，且導(dǎo)管尾端無(wú)反流血。（8）松開(kāi)球囊導(dǎo)管的球囊，觀察瘤腔內(nèi)造影劑滯留，瘤腔填充結(jié)束。其他類型的填充材料步驟與之相似。

4 Ⅱ型內(nèi)漏的應(yīng)用材料

目前，常見(jiàn)的填充材料包括固體材料和液體材料，這些材料不僅可用于治療Ⅱ型內(nèi)漏，也可以作為預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏的填充材料。

4.1 固體栓塞材料

目前，彈簧圈是最常用的固體栓塞材料，也是瘤腔填充技術(shù)中應(yīng)用最廣泛的材料[4]。血管塞的應(yīng)用也有小部分研究報(bào)道。Aoki等[34]對(duì)24例患者的腸系膜下動(dòng)脈和腰動(dòng)脈進(jìn)行預(yù)防性彈簧圈栓塞，結(jié)果顯示，技術(shù)成功率分別為94%和64%，進(jìn)行術(shù)前分支動(dòng)脈栓塞患者EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生率明顯低于行標(biāo)準(zhǔn)EVAR的患者（P＜0.01）。Müller-Wille等[35]在EVAR術(shù)前用Ⅳ型血管塞對(duì)腸系膜下動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，血管塞的放大率為50%～100%，發(fā)現(xiàn)Ⅳ型血管塞可明顯降低腸系膜下動(dòng)脈相關(guān)Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生率。預(yù)防性栓塞分支動(dòng)脈的缺點(diǎn)與經(jīng)動(dòng)脈治療Ⅱ型內(nèi)漏相似，瘤囊分支較多，可能通過(guò)其他分支動(dòng)脈發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏，并且，預(yù)防性腰動(dòng)脈栓塞的技術(shù)難度較高。Dosluoglu等[36]的研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)EVAR相比，術(shù)中采用彈簧圈對(duì)AAA瘤腔進(jìn)行填塞可明顯降低患者術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生率（P＜0.01）。彈簧圈瘤腔填塞亦存在缺點(diǎn)：（1）彈簧圈不能填充整個(gè)瘤腔，尤其較大的瘤腔可能存在Ⅱ型內(nèi)漏復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[37]；（2）彈簧圈不透X線，CTA檢查會(huì)存在明顯偽影，影響對(duì)隨后內(nèi)漏的判斷；（3）彈簧圈為金屬材料，對(duì)患者之后的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查可能存在影響。液體材料可能是更好的瘤腔填充選擇材料。Abularrage等[17]的研究證實(shí)，瘤腔液體填充治療Ⅱ型內(nèi)漏的成功率明顯優(yōu)于瘤囊分支動(dòng)脈彈簧圈栓塞和瘤腔彈簧圈填塞。

4.2 液體填充材料

液體填充材料的種類較多，而理想的填充材料不僅要達(dá)到栓塞的目的，還應(yīng)具備易獲得、生物兼容、易輸送、促凝、不透X線、無(wú)毒等特點(diǎn)[38]。液體填充材料主要用于瘤腔填充。Yu等[39]分組比較了單純瘤腔填充和瘤腔填充聯(lián)合分支動(dòng)脈栓塞治療Ⅱ型內(nèi)漏的效果，結(jié)果顯示，兩種方法的殘余Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率和瘤體縮小率無(wú)明顯差異，但額外的分支動(dòng)脈栓塞會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間和射線劑量（P＜0.01)），因此，液體材料用于瘤腔填充時(shí)，無(wú)需額外的瘤囊分支動(dòng)脈栓塞，即可有效地治療Ⅱ型內(nèi)漏。目前，常見(jiàn)的液體填充材料包括纖維蛋白膠、凝血酶類填充劑、α-氰基丙烯酸正丁酯（N-butyl cyanoacrylate，NBCA）和Onyx膠等。

4.2.1 纖維蛋白膠

纖維蛋白膠是一種可吸收的膠凍狀液體栓塞材料，主要由凝血酶和纖維蛋白原兩種組分構(gòu)成。使用時(shí)，凝血酶和纖維蛋白原通過(guò)雙聯(lián)注射器經(jīng)導(dǎo)管同時(shí)注入瘤腔，兩者在瘤腔內(nèi)很快合成纖維蛋白單體，不僅本身能占據(jù)AAA瘤腔的血流空間，還可以激發(fā)凝血系統(tǒng)“瀑布效應(yīng)”，促進(jìn)瘤腔血液快速凝結(jié)，進(jìn)而填充整個(gè)瘤腔。Zanchetta等[40]通過(guò)對(duì)84例術(shù)中采用瘤腔內(nèi)進(jìn)行纖維蛋白膠填充的患者進(jìn)行兩年的隨訪發(fā)現(xiàn)，瘤體直徑較術(shù)前明顯縮?。≒＝0.0001）。關(guān)于彈簧圈聯(lián)合纖維蛋白膠治療Ⅱ型內(nèi)漏的研究較多，也取得了滿意的結(jié)果。Piazza等[41]的研究選取了162例高危Ⅱ型內(nèi)漏的AAA 患者，試驗(yàn)組患者采用纖維蛋白膠聯(lián)合彈簧圈瘤腔填塞治療，對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)EVAR治療，結(jié)果顯示，在術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組患者Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生率分別為58%、68%、70%，均低于對(duì)照組患者的80%、85%、87%（P＜0.05），未發(fā)生脊髓缺血和腸缺血。Ronsivalle等[42]納入了404例患者，所有患者的隨訪時(shí)間均超過(guò)1年，結(jié)果顯示，行纖維蛋白膠（伴或不伴彈簧圈）瘤腔填充治療的患者Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生率明顯低于行標(biāo)準(zhǔn)EVAR治療的患者（P＜0.01）。纖維蛋白膠的主要優(yōu)點(diǎn)是凝結(jié)快、促凝強(qiáng)、可吸收、生物兼容性好，并且凝結(jié)成膠凍狀也避免了移動(dòng)注射導(dǎo)管時(shí)對(duì)血管壁的損傷，但注射時(shí)應(yīng)始終在X線透視下緩慢進(jìn)行，并觀察瘤腔造影劑走向，避免進(jìn)入分支。

4.2.2 凝血酶類填充劑

凝血酶類填充劑主要指單純凝血酶或以凝血酶為主要成分的混合物。但單純凝血酶溶液的流動(dòng)性強(qiáng)，可能造成分支動(dòng)脈栓塞。Gambaro 等[43]報(bào)道了1例使用凝血酶治療Ⅱ型內(nèi)漏造成結(jié)腸壞死的病例，手術(shù)方法通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）引導(dǎo)下經(jīng)腰途徑穿刺瘤腔并注入凝血酶溶液，內(nèi)漏封堵滿意，但此患者在術(shù)后出現(xiàn)結(jié)腸缺血的癥狀，最終行乙狀結(jié)腸切除術(shù)，考慮腸缺血可能是凝血酶溶液通過(guò)腸系膜下動(dòng)脈栓塞乙狀結(jié)腸動(dòng)脈造成的。Uthoff 等[21]報(bào)道了19例經(jīng)腰途徑治療的Ⅱ型內(nèi)漏患者的臨床資料，其中，16例患者采用凝血酶類填充劑進(jìn)行治療，技術(shù)成功率為88.9%，但隨訪39個(gè)月時(shí)，有50%的患者復(fù)發(fā)Ⅱ型內(nèi)漏，其中，2/3的患者需二次干預(yù)。說(shuō)明單純的凝血酶類填充劑可能不適用于治療Ⅱ型內(nèi)漏。 Barleben 等[44]的研究用凝血酶混合物（成分包括凝血酶、造影劑和明膠海綿）進(jìn)行瘤腔填充，治療50例Ⅰ型或Ⅱ型內(nèi)漏患者，明膠海綿可使凝血酶濃稠并增加其黏度，結(jié)果顯示，無(wú)栓塞、脊柱缺血、過(guò)敏、破裂和結(jié)腸缺血的事件發(fā)生，并且在治療Ⅱ型內(nèi)漏方面取得了有效而持久的效果。

4.2.3 NBCA

目前，NBCA 是使用廣泛的液體栓塞材料[45]，其本身是一種液體，當(dāng)接觸體液或組織時(shí)，就會(huì)通過(guò)陰離子機(jī)制立即聚合成黏度較高的固態(tài)物質(zhì)，從而達(dá)到栓塞的目的[46]。NBCA 通常與碘油配成一定的比例混合使用。Ogawa 等[47]報(bào)道了6例采用NBCA 混合物進(jìn)行治療的Ⅱ型內(nèi)漏患者的臨床資料，NBCA 與碘油混合比例為1 ∶2或1 ∶3，結(jié)果顯示，技術(shù)成功率為50%，分析原因可能是NBCA與碘劑混合不充分。Nakai等[48]對(duì)腎下頸角＞60°或瘤體直徑＞6 cm的24例AAA患者進(jìn)行預(yù)防性NBCA混合物瘤腔填充，NBCA混合物包括NBCA、碘油和乙醇，比例為1.0 ∶5.0 ∶0.5，發(fā)現(xiàn)患者EVAR后Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生率為12.5%，無(wú)脊髓缺血、腸缺血和非靶血管栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。Lagios等[49]使用NBCA混合物對(duì)25例Ⅱ型內(nèi)漏患者進(jìn)行經(jīng)腰途徑瘤腔填充（NBCA濃度為23%～33%），手術(shù)成功率達(dá)88%，有2例患者的NBCA混合物滲入腰肌，未發(fā)生其他不良反應(yīng)。NBCA的主要優(yōu)點(diǎn)是在組織表面凝結(jié)牢固，可封閉高流速的血液[46]，并且可通過(guò)調(diào)整混合物的NBCA濃度改變其凝固時(shí)間和黏度[50]。但這些特點(diǎn)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，NBCA混合物可能會(huì)過(guò)早凝結(jié)阻塞導(dǎo)管或延遲凝結(jié)造成分支動(dòng)脈栓塞，當(dāng)NBCA黏附在導(dǎo)管頭端時(shí)，可能在導(dǎo)管移動(dòng)時(shí)劃傷血管壁；當(dāng)NBCA黏附在組織時(shí)，可能引起炎性反應(yīng)，造成毛細(xì)血管出血等[50-51]。NBCA填充存在的主要問(wèn)題仍然是最佳濃度比、注射量和遠(yuǎn)端血管栓塞的潛在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[47]。

4.2.4 Onyx 膠

Onyx膠是一種非黏性、不可吸收的液體栓塞材料，常用于顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的治療[45]。Onyx膠由乙烯-乙烯醇共聚物（ethylene-vinyl alcohol copolymer，EVOH）、二甲基亞砜（dimethyl sulfoxide，DMSO）和鉭粉構(gòu)成。EVOH是作用成分，DMSO 是其溶劑，鉭粉是顯影劑。Jamieson 等[52]回顧了12篇文獻(xiàn)共172例使用Onyx膠進(jìn)行治療的Ⅱ型內(nèi)漏患者的臨床資料，手術(shù)成功率為96%，技術(shù)成功率為79%。Massis 等[53]回顧性分析了65例使用Onyx膠進(jìn)行治療的Ⅱ型內(nèi)漏患者的臨床資料，手術(shù)成功率為92.3%，其中73.6%的患者瘤腔減小，但隨訪時(shí)間僅為15周。Bosiers等[54]選取了13例患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，使用Onyx膠經(jīng)動(dòng)脈途徑治療Ⅱ型內(nèi)漏的患者的技術(shù)成功率為100%，術(shù)中有1例患者的Onyx膠從瘤囊滲入下腔靜脈；平均隨訪19.8個(gè)月后，所有患者的AAA 瘤囊均平穩(wěn)或縮小。關(guān)于Onyx 膠長(zhǎng)期的有效性需進(jìn)一步研究。Nuckles 等[45]將35例Ⅱ型內(nèi)漏患者分為試驗(yàn)組（n＝18）和對(duì)照組（n＝17），試驗(yàn)組患者使用Onyx 膠，對(duì)照組患者使用彈簧圈伴或不伴NBCA，結(jié)果顯示，兩組患者治療Ⅱ型內(nèi)漏的有效性相似，但Onyx 膠的費(fèi)用是彈簧圈的10倍。Onyx 膠的主要優(yōu)點(diǎn)是易控制的漸進(jìn)凝固性，不粘組織，能降低對(duì)血管壁的損傷和炎性反應(yīng)[45,55]，但缺點(diǎn)是價(jià)格高昂，并且僅見(jiàn)于少數(shù)國(guó)家和地區(qū)[47]。

5 小結(jié)與展望

本文總結(jié)了治療和預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏的常見(jiàn)方法，以及治療Ⅱ型內(nèi)漏常用的材料及其特點(diǎn)。治療Ⅱ型內(nèi)漏的不同手術(shù)方法和材料均取得了相對(duì)滿意的結(jié)果。經(jīng)動(dòng)脈途經(jīng)和經(jīng)腰穿刺途經(jīng)仍是Ⅱ型內(nèi)漏最常用的入路方法，腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)因技術(shù)要求高、并發(fā)癥多等僅能作為二線治療方法。對(duì)高危Ⅱ型內(nèi)漏患者，預(yù)防可能比術(shù)后補(bǔ)救性治療更有意義。不同種類的栓塞或填充材料各具優(yōu)點(diǎn)和劣勢(shì)，但均應(yīng)警惕結(jié)腸缺血、非靶血管栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。本文多數(shù)證據(jù)均取自小樣本量的回顧性研究，仍需要前瞻性、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。未來(lái)關(guān)于Ⅱ型內(nèi)漏不同手術(shù)方法或栓塞材料的研究，也要著重于長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果及其并發(fā)癥的對(duì)比。