鄭 捷

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科，上海 200025）

醫(yī)師對(duì)皮膚疾病的正確認(rèn)識(shí)與準(zhǔn)確診斷密不可分，只有準(zhǔn)確診斷才能實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確治療的目標(biāo)，而要“準(zhǔn)確診斷”，實(shí)驗(yàn)診斷尤其是免疫實(shí)驗(yàn)診斷是最重要的一環(huán)。皮膚病學(xué)的發(fā)展史就是一段“免疫實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”的發(fā)展史?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程充分顯示了免疫實(shí)驗(yàn)診斷在皮膚疾病診療中的地位和作用。在20 世紀(jì)以前，皮膚病學(xué)是臨床醫(yī)師必須掌握的學(xué)科，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的疾病以傳染病居多，而形態(tài)各異的皮疹是診斷這些疾病的必要線索和條件。以梅毒為例，不會(huì)識(shí)別各期梅毒皮膚癥狀的醫(yī)師不能稱之為“醫(yī)師”，天花亦是如此。隨著免疫實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展，20 世紀(jì)初期，研究者建立了“梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)”的診斷方法，使免疫實(shí)驗(yàn)結(jié)果成為梅毒診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在此以后將近半個(gè)世紀(jì)的時(shí)間中，由于免疫實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)在皮膚病應(yīng)用中出現(xiàn)停滯，皮膚病學(xué)的發(fā)展也進(jìn)入了遲緩期。最近50 年，尤其是最近30 年來(lái)，皮膚病學(xué)呈現(xiàn)快速發(fā)展，新的疾病不斷被發(fā)現(xiàn)，許多疾病的病因、發(fā)病機(jī)制不斷被闡明。與此同時(shí)，新的治療藥物和方法不斷涌現(xiàn)。這都是緣于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)尤其是免疫實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的快速發(fā)展和進(jìn)步。

本文將以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱瑞金醫(yī)院） 皮膚科和免疫實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展史為例，幫助廣大臨床醫(yī)師了解免疫實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)在皮膚病中應(yīng)用的發(fā)展史及其在皮膚疾病診斷中的重要性。

皮膚病實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的建立

1933 年，瑞金醫(yī)院的前身——廣慈醫(yī)院建立了皮膚病專業(yè)，由內(nèi)科主任鄺安堃兼管，美籍黎巴嫩裔馬海德和越南華僑趙有泰醫(yī)師擔(dān)任皮膚科專職醫(yī)師。1945 年，皮膚科獨(dú)立建科，由法國(guó)圣路易醫(yī)院歸國(guó)的朱仲剛醫(yī)師擔(dān)任科室主任，此后開(kāi)設(shè)了門(mén)診和皮膚病治療室。1949 年初，瑞金醫(yī)院開(kāi)設(shè)了皮膚科病房，形成了門(mén)診、治療室和病房三位一體的醫(yī)療診治架構(gòu)。治療室的治療項(xiàng)目主要包括淺層X(jué) 線照射治療儀治療和皮膚病物理、化學(xué)、注射治療，以及人工方法去除贅生物等。

國(guó)內(nèi)皮膚病診斷學(xué)雛形的形成始于1952 年，姚際唐教授建立了皮膚科病理室，設(shè)切片、染色的專職技術(shù)員1 名，形成了皮膚病?？圃\斷系統(tǒng)的雛形。至1957 年，張震醫(yī)師建立了“真菌實(shí)驗(yàn)室”，設(shè)真菌鏡檢、培養(yǎng)專職技術(shù)員1 名，標(biāo)志著皮膚病實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的起步。1974 年，陳澤儀醫(yī)師為了尋找可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡的血清學(xué)標(biāo)志物，建立了皮膚科實(shí)驗(yàn)室，并在國(guó)內(nèi)率先對(duì)患者的血清“抗核因子”（現(xiàn)稱抗核抗體）開(kāi)展檢測(cè)，用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床診斷。

1984 年，瑞金醫(yī)院皮膚科實(shí)驗(yàn)室中的免疫實(shí)驗(yàn)診斷部分更名為“免疫實(shí)驗(yàn)室”，設(shè)專職技術(shù)員3 名，分別負(fù)責(zé)細(xì)胞免疫、體液免疫和免疫熒光檢測(cè)。至此，瑞金醫(yī)院皮膚科實(shí)驗(yàn)室形成了免疫實(shí)驗(yàn)室、真菌實(shí)驗(yàn)室、病理實(shí)驗(yàn)室三部分。

根據(jù)臨床需求，以免疫學(xué)診斷為主體的皮膚病實(shí)驗(yàn)診斷引領(lǐng)了皮膚病診療的發(fā)展

自20 世紀(jì)90 年代中期以來(lái)，本科室根據(jù)臨床特異性診斷和鑒別診斷、臨床療效判斷和預(yù)后評(píng)估等需要，針對(duì)臨床問(wèn)題，緊跟患者需求，獨(dú)立開(kāi)創(chuàng)或在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展相關(guān)的免疫實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目，顯著提高了臨床診斷能力和治療效果。

一、獨(dú)立進(jìn)行的免疫實(shí)驗(yàn)診斷

1.自身免疫性大皰性皮膚?。罕驹浩つw科免疫室在20 世紀(jì)80 年代建立了皮膚直接免疫熒光（direct immunofluorescence，DIF） 與間接免疫熒光（indirect immunofluorescence，IIF）檢測(cè)項(xiàng)目，有效區(qū)分了表皮內(nèi)與表皮下的水皰病。此外，對(duì)以天皰瘡為代表的表皮內(nèi)水皰病，如何應(yīng)用血清學(xué)檢查以區(qū)分其中的落葉型與尋常型；對(duì)表皮下水皰病，如何區(qū)分類天皰瘡與其他自身免疫性表皮下水皰病，與天皰瘡及類天皰瘡臨床表型相關(guān)的是其抗體滴度還是抗體亞型等問(wèn)題，本科室進(jìn)行了長(zhǎng)期的探索，而研究成果與免疫實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)的應(yīng)用密不可分。

（1）天皰瘡：20 世紀(jì)90 年代末，鄭捷（Zheng 等[1]）和潘萌等[2]首次重組、表達(dá)了橋粒黏蛋白（desmoglein,Dsg）3 和Dsg1 抗原，建立了特異性血清學(xué)檢測(cè)方法診斷、鑒別尋常型與落葉型天皰瘡的方法，并將檢測(cè)方法從先期的免疫印跡法改進(jìn)為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法，提高了診斷的效率[3]。2010 年后，潘萌和朱海琴（Zhu 等[4]）針對(duì)臨床醫(yī)師單純根據(jù)血清抗Dsg 抗體水平作為治療依據(jù)但臨床上有部分天皰瘡患者在皮損消退后抗體水平不下降的情況，建立了天皰瘡抗體亞型（IgG1、IgG4）的診斷方法，試圖從中找到與臨床表型相一致的血清學(xué)表型，以指導(dǎo)臨床治療。潘萌和元慧杰（Yuan 等[5]）、周生儒（Zhou 等[6]）還針對(duì)部分落葉型（含紅斑型）天皰瘡和治療后復(fù)發(fā)但臨床癥狀輕微的尋常型天皰瘡患者單純采用外用糖皮質(zhì)激素治療的機(jī)制進(jìn)行了研究，首次發(fā)現(xiàn)皮膚內(nèi)的B淋巴細(xì)胞也具有產(chǎn)生抗Dsg 抗體的功能。

（2）大皰性類天皰瘡（bullous pemphigoid，BP）：從2003 年起，為降低BP 患者因長(zhǎng)期大劑量系統(tǒng)性使用糖皮質(zhì)激素而導(dǎo)致的高病死率，本科室的劉曉依等[7]、徐牧遲等[8]開(kāi)始探索采取外用糖皮質(zhì)激素治療BP，但經(jīng)過(guò)10 余年的實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)部分患者對(duì)外用糖皮質(zhì)激素不敏感，表現(xiàn)為治療1 個(gè)月后癥狀仍未有緩解，甚至還有部分患者的癥狀加重。對(duì)此，本科室研究團(tuán)隊(duì)提出了“炎癥型BP”的觀點(diǎn)，即對(duì)外用糖皮質(zhì)激素治療抵抗的炎癥型BP 患者其共同臨床特征是發(fā)生于紅斑基礎(chǔ)上的水皰，瘙癢明顯；與對(duì)外用糖皮質(zhì)激素治療敏感的患者相比，外周血IgE 水平升高，而其IgG 型的抗BP180、BP230 抗體水平?jīng)]有顯著差異[8]。據(jù)此，史晏綺、潘萌等（Shi 等[9]）在國(guó)際上首先建立了采用IgE 型抗BP180 和抗BP230 抗體檢測(cè)來(lái)診斷炎癥型BP 的方法，發(fā)現(xiàn)IgE型抗BP230 抗體是炎癥型BP 的標(biāo)志性、致病性抗體，具有開(kāi)發(fā)臨床診斷試劑盒的前景。

（3）表皮下水皰?。罕究剖业睦钚l(wèi)平在原有皮膚DIF、皮膚IIF 檢測(cè)的基礎(chǔ)上開(kāi)展了“鹽裂法皮膚免疫熒光”檢測(cè)，為臨床不典型BP、獲得性大皰性表皮松解癥的診斷和鑒別診斷提供了依據(jù)，也為妊娠癢疹、大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷提供了思路和依據(jù)。

2.臨床無(wú)肌病性皮肌炎 （clinically amyopathic dermatomyositis，CADM）、皮肌炎（dermatomyositis，DM）：CADM、DM 與多發(fā)性肌炎（polymyositis，PM）是一組臨床癥狀及抗核抗體譜相互重疊、相似的疾病，但受累器官、病因、預(yù)后（尤其是預(yù)后）截然不同。CADM 患者多以皮疹為首發(fā)癥狀，肌炎癥狀輕微或缺如，故患者往往未予重視，但約有53%的患者可在數(shù)周內(nèi)發(fā)生急進(jìn)性或亞急進(jìn)性間質(zhì)性肺炎，其半年生存率為67.6%。DM 患者雖伴有顯著的肌肉損害，但其急進(jìn)性或亞急進(jìn)性間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率低于CADM。同時(shí)，CADM、DM 伴發(fā)腫瘤的百分比為17%～42%。PM 患者雖然肌炎癥狀重，但對(duì)治療敏感，預(yù)后好。針對(duì)能否在CADM、DM 疾病早期，即在患者出現(xiàn)肺部影像學(xué)改變前或臨床癥狀前，預(yù)測(cè)其發(fā)生致死性急進(jìn)性間質(zhì)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而行早期干預(yù)以提高生存率；能否在疾病早期，即在患者出現(xiàn)影像學(xué)、腔鏡檢查或血液學(xué)檢查異常前，預(yù)測(cè)其今后是否會(huì)伴發(fā)腫瘤，便于醫(yī)師有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)避免其他低?；颊呓邮荛L(zhǎng)期、無(wú)休止的檢查，本科室的研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了深入探索。

（1）采用血清學(xué)方法檢測(cè)抗黑素瘤分化相關(guān)基因5 （melanoma differentiation-associated gene 5，MDA5）抗體：如前述的重組表達(dá)天皰瘡抗原Dsg3、Dsg1，曹華和鄭捷（Cao 等[10]）重組表達(dá)了MDA5 抗原，先采用免疫印跡法，后改進(jìn)為ELISA 法檢測(cè)抗MDA5 抗體，確定了抗MDA5 抗體是急進(jìn)性和亞急進(jìn)性肺間質(zhì)病變合并潰瘍性戈特隆征（Gottron sign）患者的標(biāo)志性抗體，可用于早期發(fā)現(xiàn)急進(jìn)性和亞急進(jìn)性肺間質(zhì)病變，同時(shí)還總結(jié)了該皮損與抗MDA5 抗體水平的關(guān)系，以幫助判斷其肺間質(zhì)性病變的嚴(yán)重程度，供醫(yī)師制定不同的治療方案作參考。隨后，該團(tuán)隊(duì)還動(dòng)態(tài)觀察了血清中該抗體水平預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展和演變的規(guī)律，并據(jù)此進(jìn)行針對(duì)處理，顯著提高了患者的生存率[11]。

曹華和陳夢(mèng)雅（Chen 等[12]）對(duì)抗MDA5 抗體的致病性也進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，IgG1 是抗MDA5 IgG 的主要亞型，抗MDA5 IgG1 陽(yáng)性組患者的急進(jìn)性間質(zhì)性肺炎發(fā)生率及死亡率均顯著高于陰性組，抗MDA5 IgG1 和IgG4 雙陽(yáng)性是CADM 及DM 合并間質(zhì)性肺炎預(yù)后不佳的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)[12]。

（2）采用血清學(xué)方法檢測(cè)抗轉(zhuǎn)錄中介因子1-γ(transcriptional intermediary factor 1-γ，TIF1-γ） 抗體：本院皮膚科曹華團(tuán)隊(duì)建立了采用ELISA 檢測(cè)TIF1-γ 抗體的方法，可用于預(yù)測(cè)CADM 及DM 患者今后是否會(huì)發(fā)生腫瘤。CADM 及DM 患者合并惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)高，為30%～40%。腫瘤多同時(shí)或后于CADM 及DM 的診斷，其中部分發(fā)生于CADM 及DM 診斷后的3 年內(nèi)；也有報(bào)道顯示，CADM 及DM診斷后5 年內(nèi)患者合并腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)依然很高。合并腫瘤是患者對(duì)CADM 及DM 相關(guān)治療不敏感的重要因素，也是其5 年生存率低的原因。因此，對(duì)合并腫瘤的CADM 及DM 患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是改善其預(yù)后的關(guān)鍵之一，還可以避免過(guò)度的免疫抑制治療。

目前，國(guó)際上對(duì)于在CADM 及DM 患者篩查腫瘤的方法以及患病后幾年中定期隨訪檢測(cè)的頻率都未達(dá)成共識(shí)。本科室夏群力、曹華等醫(yī)師（夏群力等[13]）采用ELISA 法檢測(cè)抗TIF1-γ 抗體在CADM、DM 患者血清中的分布狀況，致力于建立起CADM及DM 伴發(fā)惡性腫瘤的早期診斷方法和操作規(guī)范。

3.冷球蛋白血癥：冷球蛋白血癥是導(dǎo)致皮膚血管炎、網(wǎng)狀青斑以及與此相關(guān)的栓塞性、腫瘤性疾病的病因或診斷的依據(jù)。由于目前實(shí)驗(yàn)診斷的“自動(dòng)化”“智能化”要求，而冷球蛋白檢測(cè)過(guò)程繁瑣且收費(fèi)低廉，所以目前幾乎沒(méi)有醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)目檢測(cè)，即使開(kāi)展，也因不能在規(guī)定的溫度下操作，導(dǎo)致檢出率非常低。為滿足臨床需求，本院皮膚科自2015 年開(kāi)始進(jìn)行血清冷球蛋白檢測(cè)，部分長(zhǎng)期未能被診斷的患者得以明確診斷[14]。

二、獨(dú)立進(jìn)行的基因?qū)嶒?yàn)診斷

本院皮膚科鄭捷教授團(tuán)隊(duì)（李瑩等[15]）在20 世紀(jì)90 年代率先提出采用“針對(duì)皮膚治療”的“非化療”方法來(lái)治療皮膚T 細(xì)胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma，CTCL）。近年來(lái)，此類患者數(shù)量逐年增多。許多患者帶著外院腫瘤科或皮膚科的病理診斷書(shū)前來(lái)本科室就診，其中不乏臨床表現(xiàn)與病理學(xué)診斷間不吻合的情況。分析原因，在于部分患者處于炎癥或感染（主要是病毒感染）的高峰期，局部皮損處也會(huì)出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞增生，呈親表皮甚至異型性。CTCL 中的蕈樣肉芽腫病 （mycosis fungoides，MF）（又稱蕈樣霉菌病），其占CTCL 的80%以上。如何鑒別炎癥性、淋巴細(xì)胞增生性皮膚病與CTCL（尤其是MF），避免過(guò)度治療和患者的恐慌，值得重視。當(dāng)皮膚病理檢查中發(fā)現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，同時(shí)在皮膚外（如外周血或骨髓、淋巴結(jié)甚至內(nèi)臟器官中）也發(fā)現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞時(shí)，如何判斷其來(lái)源，即疾病原發(fā)于皮膚還是其他部位，值得探討。

2009 年，本科室率先開(kāi)展T 細(xì)胞受體基因重排和外周血淋巴細(xì)胞免疫表型檢測(cè)，采用分子生物學(xué)和免疫學(xué)方法輔助傳統(tǒng)的病理檢查，使CTCL診斷的準(zhǔn)確率大為提高[16]。本科室研究者還經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)10 年的探索，在2018 年將微小RNA（microRNA,miRNA）作為MF 早期診斷、鑒別及預(yù)后判斷的標(biāo)志物，其中miRNA150 升高在MF 早期診斷中有意義，而miRNA200 有助于其鑒別診斷，且是預(yù)后良好的標(biāo)志[17]。

三、常規(guī)開(kāi)展的實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目

除以上獨(dú)立、率先建立的免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目外，本院皮膚科實(shí)驗(yàn)室還開(kāi)展了以下常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，以滿足臨床需求。

1.真菌病原學(xué)檢查：檢查包括顯微鏡（含熒光顯微鏡）檢查、真菌培養(yǎng)和鑒定。

2.變態(tài)反應(yīng)性疾?。涸\斷Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的血清學(xué)檢查項(xiàng)目包括總IgE、特異性IgE（吸入物+食入物共計(jì)50 項(xiàng)）、嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白等檢測(cè)。診斷或鑒別Ⅰ型與Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的皮膚試驗(yàn)項(xiàng)目包括皮膚斑貼試驗(yàn)、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)及皮內(nèi)試驗(yàn)。對(duì)懷疑藥物過(guò)敏者，在以上檢查結(jié)果均為陰性的基礎(chǔ)上，可行激發(fā)試驗(yàn)[18]。采用最小紅斑量檢測(cè)可診斷與Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)相關(guān)的光敏感性疾病，并對(duì)可疑藥物進(jìn)行光斑貼試驗(yàn)。采用VISIA7 面部圖像分析儀可鑒別面部紅斑的原因，明確紅斑為光敏還是熱敏所致。

3.結(jié)締組織疾?。航Y(jié)締組織疾病診斷中，常規(guī)開(kāi)展淚液、唾液腺分泌試驗(yàn)以及抗核抗體、抗可提取性核抗原抗體的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。本科室的袁衛(wèi)如（Yuan 等[19]）針對(duì)臨床上抗雙鏈DNA 抗體檢測(cè)靈敏度高而特異度低的現(xiàn)況，建立了高親和力抗雙鏈DNA 抗體的檢測(cè)，提高了其檢測(cè)特異度。

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展孕育了專病門(mén)診

從1945 年正式建科至今，本院皮膚科先后建立了獨(dú)立的治療室、病理室、真菌室、免疫室、激光室（含美容）、光療室、外科手術(shù)室、性病實(shí)驗(yàn)室等8 個(gè)實(shí)驗(yàn)（研究）和治療單位；針對(duì)臨床需求，在率先獨(dú)立開(kāi)展了圍繞系統(tǒng)性紅斑狼瘡、變態(tài)反應(yīng)、自身免疫性大皰性皮膚病、CADM 及DM、皮膚淋巴瘤的實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的同時(shí)，逐漸建立與此相匹配的專病門(mén)診。

截至2005 年，本院皮膚科共開(kāi)設(shè)了性病、大皰性皮膚病、皮膚淋巴瘤、變態(tài)反應(yīng)、皮膚外科、瘢痕和甲病、銀屑病、光敏性皮膚病、免疫（風(fēng)濕）、病理會(huì)診、痤瘡和禿發(fā)共11 個(gè)專病門(mén)診；2007 年，又開(kāi)設(shè)了皮膚護(hù)理治療專病門(mén)診；2020 年新開(kāi)設(shè)了生物制劑、免疫靶向治療專病門(mén)診，至今共有14 個(gè)專病門(mén)診。本院皮膚科病房收治的前10 個(gè)病種依次為紅斑狼瘡、重型銀屑病、泛發(fā)性濕疹、DM、皮膚淋巴瘤、天皰瘡、藥疹、硬皮病、大皰性類天皰瘡和血管炎。

由以上可見(jiàn)，復(fù)雜、難治、危重性皮膚病僅憑借皮損形態(tài)和組織病理學(xué)特征尚不足以即時(shí)、準(zhǔn)確地診斷疾病。實(shí)驗(yàn)診斷，尤其是免疫實(shí)驗(yàn)診斷是必不可少的。

目前皮膚病實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀仍不能滿足皮膚病的臨床診治需求

由于皮膚病學(xué)種類繁多，根據(jù)發(fā)病機(jī)制或病因?qū)W的分類，大致有感染性、炎癥性及自身免疫性、遺傳性、腫瘤性、內(nèi)分泌及代謝性等。不同于20 世紀(jì)，現(xiàn)在有越來(lái)越多的商業(yè)公司開(kāi)展了與以上疾病相關(guān)的致病分子、致病基因、疾病相關(guān)的炎癥通路以及相關(guān)自身抗體的檢查，方便了臨床診斷。但仍有許多利潤(rùn)低、檢測(cè)過(guò)程繁瑣以及需要醫(yī)師根據(jù)患者的臨床特征進(jìn)行綜合判斷的項(xiàng)目尚未實(shí)現(xiàn)商業(yè)化檢測(cè)，其中部分對(duì)臨床診療有重要價(jià)值的項(xiàng)目，故仍需要皮膚科醫(yī)師去開(kāi)展檢測(cè)，具體如下。

一、由于缺乏實(shí)驗(yàn)診斷而不能被認(rèn)識(shí)的部分特殊或少見(jiàn)疾病

1.卟啉?。哼策∈且蜓t素合成途徑中酶的缺乏而引起卟啉或其前體濃度異常升高，且在組織中蓄積導(dǎo)致的一組疾病，包括遺傳性和獲得性卟啉病。卟啉病生化檢測(cè)過(guò)程并不復(fù)雜，采用比色法甚至用肉眼觀察，即可對(duì)血、尿標(biāo)本進(jìn)行篩查。

2.血管性水腫：血管性水腫包括遺傳性血管性水腫（hereditary angioedema,HAE）和獲得性血管性水腫（acquired angioedema,AAE）。血管性水腫在臨床并不少見(jiàn)，尤其是AAE，需要與Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性血管性水腫鑒別，臨床漏診及誤診頗多。該病最簡(jiǎn)便的診斷方法就是檢測(cè)血清C1 酯酶抑制物（C1 esterase inhibitor，C1-INH）。無(wú)論是HAE 還是AAE都有C1-INH 水平降低，由于AAE 多伴發(fā)于腫瘤性疾病或自身免疫病，還可檢測(cè)到抗C1-INH 抗體。補(bǔ)體C4和C1q 水平亦可作為AAE 的診斷參考。

二、輔助疾病診斷和預(yù)后判斷的致病性及疾病相關(guān)性抗體、細(xì)胞、分子、基因檢測(cè)

在疾病的診斷和鑒別診斷已有可靠的方法后，如何預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展、演變及預(yù)后，如何為患者提供更加個(gè)體化、精準(zhǔn)化的治療方案，提前判斷預(yù)后、避免醫(yī)療糾紛成為了新問(wèn)題。

目前，利用現(xiàn)有手段對(duì)致病性及疾病相關(guān)性抗體、細(xì)胞、分子、基因進(jìn)行檢測(cè)，可為這些問(wèn)題的解決提供一些依據(jù)。在新型冠狀病毒?。╟oronavirus disease 2019，COVID-19）流行初期，如何判斷患者的肺炎是否為重癥、是否具有致死性，本科室陳夢(mèng)雅、刁立誠(chéng)、楊琦、曹華等（Chen 等[20]、陳夢(mèng)雅等[21-22]、楊琦等[23]）根據(jù)CADM 及DM 伴急進(jìn)性間質(zhì)性肺炎患者血清中白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-8、IL-10、IL-18 顯著升高及鐵蛋白、乳酸脫氫酶、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞百分比比值顯著升高的患者預(yù)后差的研究數(shù)據(jù)，在進(jìn)行機(jī)制研究后，提出這些指標(biāo)也可用于監(jiān)測(cè)COVID-19 感染者預(yù)后的觀點(diǎn)[23]。目前，除上述內(nèi)容外，皮膚科實(shí)驗(yàn)室還可開(kāi)展以下內(nèi)容的相關(guān)檢測(cè)。

1.嗜酸性細(xì)胞增多性皮炎：在排除其他疾病引起或伴隨的嗜酸性細(xì)胞增多原因后，絕大多數(shù)“嗜酸性細(xì)胞增多性皮炎”都?xì)w于“淋巴細(xì)胞驅(qū)動(dòng)型”。目前認(rèn)為，淋巴細(xì)胞驅(qū)動(dòng)型嗜酸性細(xì)胞增多性皮炎與IL-5 及嗜酸性細(xì)胞表達(dá)T 細(xì)胞受體 （T-cell receptor，TCR）相關(guān)。因而，對(duì)患者進(jìn)行外周血IL-5 水平及嗜酸性細(xì)胞TCR 檢測(cè)既可有助于診斷和鑒別病因，還有助于醫(yī)師觀察、判斷患者對(duì)治療的反應(yīng)。

2.生物制劑使用后不良反應(yīng)的發(fā)生和療效判斷：目前，生物制劑的應(yīng)用方興未艾。以抗IL-17 單克隆抗體（單抗）為例，治療后有近1/4 的患者會(huì)出現(xiàn)程度不等的輔助性T（細(xì)胞）2[helper T （cell） 2,Th2）型炎癥，出現(xiàn)如濕疹或風(fēng)團(tuán)樣皮疹，同時(shí)肥大細(xì)胞相關(guān)基因FCER1A 及Kit 明顯上調(diào)，皮損組織免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示中到高親和力的IgE受體FCεRⅠ表達(dá)上調(diào)，皮損中肥大細(xì)胞數(shù)量增加，且存在明顯的脫顆?，F(xiàn)象。如能根據(jù)這一臨床現(xiàn)象，在治療前即從對(duì)治療反應(yīng)不同的患者外周血細(xì)胞中尋找到肥大細(xì)胞等差異化表達(dá)的基因，從而對(duì)適合使用生物制劑治療的患者進(jìn)行篩選，將十分有意義。

總之，皮膚科的發(fā)展與實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)尤其是實(shí)驗(yàn)免疫診斷學(xué)的發(fā)展密不可分。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展提高了皮膚科臨床醫(yī)師的診療水平，提高了診療質(zhì)量，滿足了患者需求。在當(dāng)前“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的目標(biāo)下，科研的進(jìn)步為皮膚病實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)（尤其是實(shí)驗(yàn)免疫診斷學(xué)）開(kāi)創(chuàng)了更加廣闊的空間，同時(shí)也提出了新的、更高的要求。