付勝奇，張淑玲，禹萌，任雅芳

腦血管病是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要內(nèi)容，隨著腦血管病診療技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)理念已不能滿足現(xiàn)代腦血管病的教育要求。實(shí)踐導(dǎo)向教學(xué)法是以學(xué)生為主體，在教師的指引下，通過臨床實(shí)踐的方法讓學(xué)生主動(dòng)掌握和運(yùn)用知識(shí)，從而全面提升學(xué)生臨床思維的教學(xué)方式。本文總結(jié)實(shí)踐導(dǎo)向教學(xué)法在腦血管病教學(xué)中應(yīng)用的現(xiàn)狀、優(yōu)勢(shì)和不足，以期促進(jìn)其在腦血管病教學(xué)中的應(yīng)用。

1 傳統(tǒng)教學(xué)模式在腦血管病教學(xué)應(yīng)用中的不足

傳統(tǒng)教學(xué)模式是以教師為主體，在“教師主動(dòng)授課、學(xué)生被動(dòng)聽課”的教學(xué)模式下，通過教師對(duì)教材知識(shí)的講解和考核等方式，向?qū)W生傳輸知識(shí)和培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)技能。腦血管病的課堂和臨床教學(xué)內(nèi)容繁多，涉及解剖學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)、神經(jīng)介入學(xué)等多學(xué)科內(nèi)容。傳統(tǒng)教學(xué)模式下，教師將大量理論和臨床知識(shí)單向灌輸至醫(yī)學(xué)生，缺乏互動(dòng)和討論，難以達(dá)到讓學(xué)生熟練掌握知識(shí)點(diǎn)并在臨床工作中融會(huì)貫通的教學(xué)目的。另外，傳統(tǒng)教學(xué)模式在發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)性、培養(yǎng)先進(jìn)的臨床思維能力方面存在明顯不足，單純的傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)不適應(yīng)臨床技術(shù)快速發(fā)展的現(xiàn)狀[1]。

2 實(shí)踐導(dǎo)向教學(xué)法在腦血管病教學(xué)中的運(yùn)用

實(shí)踐導(dǎo)向教學(xué)法的主要理念是以教師為指導(dǎo)、以學(xué)生為主體、以任務(wù)為引領(lǐng)、以活動(dòng)為導(dǎo)向、以能力為宗旨，要求學(xué)生通過實(shí)踐來培養(yǎng)和提高專業(yè)能力。根據(jù)課程與教學(xué)內(nèi)容，實(shí)踐導(dǎo)向教學(xué)法可分為案例教學(xué)法、模擬教學(xué)法、思維沖擊法等[2]。

2.1 案例教學(xué)法 案例教學(xué)法是在學(xué)生掌握了腦血管病基本知識(shí)和臨床思維的基礎(chǔ)上，教師根據(jù)教學(xué)大綱策劃教學(xué)內(nèi)容，以病例分析的方式為學(xué)生提供特定的實(shí)踐環(huán)境，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立思考，從而提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力[3]。案例教學(xué)法中，教師必須根據(jù)案例進(jìn)行針對(duì)性選題和提前準(zhǔn)備，如缺血性卒中的初步診斷、病理生理、血管損傷的判定、全身危險(xiǎn)因素判斷、缺血性卒中的TOAST分型、評(píng)估卒中嚴(yán)重程度等。在案例教學(xué)法中，一般將學(xué)生分為3～5人的小組，在案例討論前查閱相關(guān)文獻(xiàn)，歸納問題，尋找診斷和鑒別診斷依據(jù)及治療方案，并針對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行集體討論和分析。教師對(duì)問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及總結(jié)，指出案例的重點(diǎn)和難點(diǎn)，并解答學(xué)生的問題。

2.2 模擬教學(xué)法 模擬教學(xué)法是通過模擬不同腦血管病患者的場(chǎng)景，進(jìn)行角色扮演，學(xué)生在模擬環(huán)境中進(jìn)行學(xué)習(xí)的一種教學(xué)模式，可有效提高腦血管病的教學(xué)效果[4-5]。模擬場(chǎng)景包括腦血管病的高危因素、誘發(fā)因素、發(fā)病體位、時(shí)間演變、癥狀、體征、神經(jīng)影像學(xué)分析、實(shí)驗(yàn)室檢查判讀、治療經(jīng)過探討等內(nèi)容。學(xué)生根據(jù)病案情況，通過檢索教科書、文獻(xiàn)、腦血管病指南等進(jìn)行課前復(fù)習(xí)，將病例進(jìn)行匯總，也可以制作幻燈記錄學(xué)習(xí)難點(diǎn)和重點(diǎn)。在模擬現(xiàn)場(chǎng)，角色為醫(yī)師的同學(xué)進(jìn)行病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)查體，角色為患者的同學(xué)負(fù)責(zé)病史敘述，角色為家屬的同學(xué)輔助補(bǔ)充病史及發(fā)病情況等。每組學(xué)生需輪流匯報(bào)學(xué)習(xí)內(nèi)容，介紹模擬過程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容，并提出自己的初步診療方案或疑問。最后老師針對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的重點(diǎn)、難點(diǎn)和不足之處，進(jìn)行分析和講解，使學(xué)生能夠快速識(shí)別急性腦血管病并進(jìn)行規(guī)范診療，從而培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立處理問題的能力。

2.3 思維沖擊法 思維沖擊法是一種快捷有效的激發(fā)創(chuàng)造性思維的方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腦血管病的實(shí)踐教學(xué)[6]。教師上課前將討論議題告知學(xué)生；學(xué)生通過查閱教科書、文獻(xiàn)、腦血管指南等資料為上課時(shí)的討論進(jìn)行理論準(zhǔn)備。要求學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)先對(duì)患者進(jìn)行病史詢問及體格檢查，然后根據(jù)采集的病史及體格檢查情況進(jìn)行討論，為思維沖擊法的實(shí)施進(jìn)行整合準(zhǔn)備。在最后的討論環(huán)節(jié)中，讓學(xué)生討論腦血管病病史采集要點(diǎn)有哪些？腦血管病的體格檢查有哪些？缺血性卒中與出血性卒中如何鑒別？病因及發(fā)病機(jī)制是什么？腦血管評(píng)估有哪些檢查？各自優(yōu)缺點(diǎn)是什么？如何進(jìn)行規(guī)范診療？這一過程可充分體現(xiàn)學(xué)生對(duì)腦血管病知識(shí)的掌握情況、臨床思維形成情況及實(shí)踐操作情況。

3 實(shí)踐導(dǎo)向教學(xué)法在腦血管病教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

教師的角色在實(shí)踐導(dǎo)向教學(xué)法中是知識(shí)的引導(dǎo)者，以教會(huì)學(xué)生“學(xué)什么、怎么學(xué)”為宗旨，主要通過指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)活動(dòng)，以學(xué)生的學(xué)習(xí)行為為主體，引導(dǎo)其主動(dòng)學(xué)習(xí)，將教與學(xué)有機(jī)地結(jié)合，從而達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。該教學(xué)方法可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、探究問題、解決問題的能力，使學(xué)生積極主動(dòng)地參與到教學(xué)過程中，將所掌握的知識(shí)轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床實(shí)踐[7]。

3.1 提高學(xué)生參與度 實(shí)踐導(dǎo)向教學(xué)法以學(xué)生為主體，課堂角色轉(zhuǎn)變可有效提高學(xué)習(xí)效率。如在腦血管病教學(xué)中，提前將病歷告知學(xué)生，學(xué)生課前提前討論該患者發(fā)病的責(zé)任血管、病因、發(fā)病機(jī)制、診斷與鑒別診斷等，不僅能充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，整合前期所學(xué)的神經(jīng)血管解剖、生理病理等知識(shí)，還能促進(jìn)學(xué)生通過查閱教材、文獻(xiàn)檢索、相互討論等多種途徑進(jìn)行課程預(yù)習(xí)，有效提高學(xué)生積極性和參與度[8]。

3.2 提高臨床思維能力 醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)期間已完成神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理生理、神經(jīng)影像、神經(jīng)系統(tǒng)診斷學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)。實(shí)踐導(dǎo)向教學(xué)法有利于提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，并且在分析和解決問題中建構(gòu)、拓寬神經(jīng)病學(xué)知識(shí)體系，提升臨床思維能力。在情景模擬教學(xué)法中，病史詢問、?？撇轶w、診斷與鑒別診斷、治療原則等均由學(xué)生親自完成，在討論環(huán)節(jié)中，教師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)患者的發(fā)病形式、發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)、陽性體征等進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)，不僅能提高學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握度，還可以提高學(xué)生的臨床思維能力[9]。

4 實(shí)踐導(dǎo)向教學(xué)法在腦血管病教學(xué)中存在的問題和對(duì)策

傳統(tǒng)腦血管病的學(xué)習(xí)模式為“聽課-掌握-復(fù)習(xí)-考試”，學(xué)生依賴教師對(duì)腦血管病的知識(shí)點(diǎn)及難點(diǎn)進(jìn)行的分析講解，而實(shí)踐導(dǎo)向教學(xué)法中，要求學(xué)生發(fā)揮學(xué)習(xí)主動(dòng)性和主導(dǎo)性，主動(dòng)了解和熟悉腦血管病診療的前沿知識(shí)，這對(duì)于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生來說難度較大。其次，傳統(tǒng)教學(xué)模式是以教師為主角，教師基于教材備課，然后在課堂上進(jìn)行知識(shí)講解，使學(xué)生形成了跟從老師思維的習(xí)慣，而實(shí)踐導(dǎo)向教學(xué)法中學(xué)生是主角，教師只對(duì)知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)及時(shí)間安排進(jìn)行引導(dǎo)，所以對(duì)教師在專業(yè)知識(shí)提煉及時(shí)間節(jié)奏掌控方面的能力有更高要求。

進(jìn)行實(shí)踐導(dǎo)向教學(xué)法教學(xué)，教師和學(xué)生均面臨挑戰(zhàn)。首先，教師需要更新教學(xué)理念，學(xué)習(xí)新的教學(xué)方法，改變教學(xué)思維。其次，教師要在遵循腦血管病教學(xué)大綱的前提下，優(yōu)化和重組教學(xué)內(nèi)容，將神經(jīng)血管解剖、病理生理、腦血管影像與病史采集、?？撇轶w、診斷思路與鑒別診斷、個(gè)體化治療等形成閉環(huán)式教學(xué)模式，充分利用教材、互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)據(jù)庫、腦血管病指南，使腦血管病教學(xué)內(nèi)容更豐富、全面、生動(dòng)和先進(jìn)，從而幫助學(xué)生全方位、更深層次地掌握臨床知識(shí)。教學(xué)評(píng)價(jià)是實(shí)踐導(dǎo)向教學(xué)法考核的重要環(huán)節(jié)，可采用全方位教學(xué)互評(píng)模式評(píng)價(jià)體系，如：①學(xué)生對(duì)腦血管病實(shí)踐教學(xué)過程中的效率、成績(jī)等自我評(píng)價(jià)。②同學(xué)在協(xié)作過程中可觀察到實(shí)踐過程中存在的問題，通過組員間討論，列出優(yōu)點(diǎn)與不足。③教師根據(jù)學(xué)生在實(shí)踐導(dǎo)向教學(xué)中存在的不足或薄弱環(huán)節(jié)，給出評(píng)價(jià)和點(diǎn)評(píng)，從而全面提升學(xué)生對(duì)腦血管病的掌握能力[10]。

實(shí)踐導(dǎo)向教學(xué)法有利于教師專業(yè)技能的進(jìn)一步提高，更有利于培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，訓(xùn)練其臨床思維能力，實(shí)現(xiàn)腦血管病的學(xué)習(xí)從基礎(chǔ)到臨床、從理論到實(shí)踐、從傳統(tǒng)教學(xué)模式到現(xiàn)代教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，開辟了腦血管病實(shí)踐教學(xué)的新路徑。