張瑞林，朱 俊，沈嫻文，程 萌，武亞丹，曹 俊

（江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院 江蘇 泰州 225300）

慢性腎臟病（CKD）已成為人類公共衛(wèi)生健康的重大威脅，其發(fā)病率高，致殘率高，耗費高，有效治療率低。我國成年人CKD 患病率約為10.8%[1]，多數(shù)CKD 患者早期有動脈粥樣硬化（AS）發(fā)生，發(fā)病率較非CKD 同齡人高10 ～20 倍[2]。而AS 引發(fā)的心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）是CKD 患者主要的并發(fā)癥和導(dǎo)致死亡的主要原因之一[3]。尋求早期檢測手段對早期干預(yù)意義重大。

動脈硬化檢測方法分為可分為物理檢查和血清學(xué)檢查，物理檢查分有創(chuàng)檢測和無創(chuàng)檢測。無創(chuàng)方法以前多通過磁共振成像（MRA）、CT 掃描、彩色多普勒等儀器測量動脈中內(nèi)膜厚度和斑塊大小，難以發(fā)現(xiàn)動脈結(jié)構(gòu)亞臨床變化。血清檢查雖不能直接反應(yīng)血管硬化，但通過早期危險因素變化，也可提示早期血管硬化，進(jìn)行早期干預(yù)。包括超敏C 反應(yīng)蛋白（Hs-CRP），血同型半胱氨酸（Hcy）,小而密低密度脂蛋白（sd-LDL）等?，F(xiàn)就新型檢測方法做一綜述。

1.物理檢查手段

1.1 脈搏傳導(dǎo)速度（PWV）

PWV 是一種對血管彈性功能的無創(chuàng)新型，簡便，可靠檢查方法。數(shù)值大小與動脈管壁的硬度成正比，與血管直徑成反比，可準(zhǔn)確反映動脈擴(kuò)張性和僵硬度。其中，踝臂脈搏傳導(dǎo)速度（ba-PWV）作為經(jīng)典評價動脈硬化程度的經(jīng)典指標(biāo)被“歐洲高血壓防治指南”[4]中被推薦，應(yīng)用最為廣泛。尤其近年來，在腎臟病領(lǐng)域預(yù)測心血管事件程度及發(fā)生逐漸普遍接受，特別是終末期腎病[5]。有研究者在對患有高血壓和糖尿病研究中發(fā)現(xiàn)，PWV 與動脈粥樣硬化的經(jīng)典評價指標(biāo)頸動脈中膜厚度（cIMT）呈正相關(guān)[6]。KIMOTO 等研究[7]，發(fā)現(xiàn)PWV 水平隨著CKD患者腎功能進(jìn)展而增加，對疾病進(jìn)展預(yù)判具有指導(dǎo)價值，其相關(guān)性強于ABP 等[8]。其數(shù)值客觀性，良好優(yōu)越性，且不易受人主觀因素影響，逐步在CKD 動脈硬化患者得到應(yīng)用。

1.2 高頻分辨率多普勒超聲

高頻分辨率多普勒超聲檢測頸部血管病變是當(dāng)前公認(rèn)并普遍使用的一種反映動脈硬化的有效、無創(chuàng)的檢查方法。病理而言，其頸動脈中膜厚度（c I M T）變化在臨床上更多反應(yīng)動脈壁層結(jié)構(gòu)的變化，區(qū)別于反映整個動脈系的彈性功能或硬化程度檢測指標(biāo)baPWV。一項動物實驗發(fā)現(xiàn)[9]：P W V 的變化早于形態(tài)學(xué)改變，提示Ba-PWV 的變化可能早于cIMT。從病理生理角度，動脈粥樣硬化和動脈彈性二者之間有不同之處，又存在相關(guān)性。結(jié)合文獻(xiàn)[6]提到由于cIMT 與baPWV、ABI高度正相關(guān),所以在今后篩查C K D 患者動脈硬化早期病變，二者聯(lián)合，相互補充且全面，提早干預(yù)，延緩進(jìn)展。

1.3 踝臂指數(shù)（ABI）

ABI 作為一種新型檢測指標(biāo)，不僅用來評估狹窄灌注的程度，也可作為一種全身動脈粥樣硬化和預(yù)測心血管事件風(fēng)險的標(biāo)志。一項外周動脈疾?。≒AD）研究發(fā)現(xiàn)，ABI ≤0.9 時，其診斷的敏感度、特異度分別達(dá)到95%、100%[10]。另一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：ABI ＜0.9，其水平越低，eGFR下降的風(fēng)險速度越高，CKD患者動脈硬化程度越高[11]。

1.4 增強指數(shù)（AI）

A I 是指當(dāng)血液從心臟泵出時形成向外傳遞的壓力波傳遞到阻力較大的動脈時會形成逆向反射波并與對向的壓力波重疊，形成血壓波形，這種波形被特定儀器所檢測。通過A I 測量反映全身動脈系統(tǒng)彈性與老化程度。NISHIURA 等[12]研究，發(fā)現(xiàn)MHD 組的AI 明顯高于正常對照組，與心臟肥大、M H D 患者既往史心血管事件、主動脈鈣化密切相關(guān)，可預(yù)測C K D 預(yù)后，但敏感度不如PWV。

2.血清學(xué)生物標(biāo)志物

2.1 血同型半胱氨酸（Hcy）

研究發(fā)現(xiàn)高Hcy 水平促進(jìn)AS 發(fā)生、發(fā)展，是導(dǎo)致AS 性疾病的獨立危險素[13]。Cronin 等［14］發(fā)現(xiàn)血漿中70%Hcy 由腎臟排泄，99%由腎臟代謝，因而腎功能下降使其Hcy 排泄功能下降，導(dǎo)致血漿Hcy 蓄積，Hcy 濃度升高反過來加重腎血管的損傷。其主要機(jī)制為其對血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性損傷作用,內(nèi)皮功能紊亂，影響脂質(zhì)生理代謝,氧化應(yīng)激,使血小板活化，大量黏附和集聚[15]。有學(xué)者報道Hcy 每升高5μmol/L，動脈粥樣硬化發(fā)生增加60 ～80%[16]。

2.2 血清內(nèi)脂素

血清內(nèi)脂素為重要炎癥相關(guān)蛋白可促進(jìn)炎癥因子大量釋放，巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化成泡沫細(xì)胞，在血管內(nèi)皮沉積，形成AS。Tang X[17]等人發(fā)現(xiàn)，CKD 動脈硬化血清內(nèi)脂素水平與cIMT 呈正相關(guān)。

2.3 超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）

hs-CRP 是一個可以作為直接反映機(jī)體炎癥強度、動脈粥樣硬化及斑塊穩(wěn)定性的血清學(xué)炎性指標(biāo)[18]。正常情況，其水平較低。一旦機(jī)體遭受感染，外傷等因素，通過機(jī)體免疫反應(yīng)，迅速激活T 淋巴細(xì)胞，釋放大量細(xì)胞因子如hs-CRP、IL-1B 等，誘發(fā)釋放的單細(xì)胞組織因子可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生粘附因子等直接損害血管內(nèi)皮導(dǎo)致AS 斑塊的形成和破裂、脫落。

2.4 白介素-1β（IL-1β）

IL-1β 在炎癥反應(yīng)中不一定會主動觸發(fā)AS，但其可將危險因素進(jìn)行信號轉(zhuǎn)導(dǎo)從而導(dǎo)致AS 發(fā)生[19]。大量研究證明IL-1β 在AS 發(fā)生發(fā)展中起重要作用，尤其在慢性腎臟病患者微炎癥狀下。與健康人群對比，IL-1β 水平與AS 嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

2.5 小而密低密度脂蛋白（sd-LDL）

sd-LDL 作為低密度脂蛋白亞組成員之一在動脈粥樣硬化領(lǐng)域受到關(guān)注，多項研究提示，相比LDL,sd-LDL 與AS 發(fā)生，發(fā)展更為密切[20-21]。

2.6 血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（LP-PLA2）

LP-PLA2 作為一種新型炎癥因子已應(yīng)用臨床中預(yù)測CKD 和AS 患者的動脈硬化程度。在AS 患者表達(dá)上調(diào)，并參與疾病的發(fā)展。王博等[22]發(fā)現(xiàn)：LP-PLA2 和sd-LDL水平的升高不僅能預(yù)測AS 疾病的發(fā)生，AS 嚴(yán)重程度。其二者性質(zhì)穩(wěn)定，不受酗酒，吸煙，糖尿病等因素影響，可推廣使用。

3.小結(jié)

綜述以上各方法，從不同角度提示C K D 患者伴動脈硬化與C V D 之間危險性。M R A，彩超多普勒、C T 可檢測點狀斑塊，亞臨床血管病變不及b a-P W V。C T、DSA、血管內(nèi)超聲雖是金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷，輻射因素不建議早期篩查。ba-PWV 可發(fā)現(xiàn)早期血管亞臨床變化，相關(guān)性較好，但易受外周血壓，專業(yè)人員要求高；ABI 敏感度及特異度高，但缺乏大樣本數(shù)據(jù)支撐，其二者需要大樣本研究。Hcy、sd-LDL、LP-PLA2 可提示AS 危險因素，但H c y 因腎功能因素影響，其基線水平尚待研究。L P-P L A2 已用臨床檢測，不受外界影響，其費用較大，部分醫(yī)院未開展。I L-1β 作為動脈硬化危險因素，受炎癥影響。聯(lián)合檢測可以彌補各自不足，提高檢測靈敏度將是一種趨勢。

隨著國家大健康政策方針實施，預(yù)防大于治療，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，延緩CKD 患者動脈硬化進(jìn)展具有重要意義。尋找CKD 患者動脈硬化的早期、敏感、簡便，低廉的篩查手段未來努力的方向。