孫雨露，尤鑫，趙怡欣，姚永忠

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院南京鼓樓醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 210008)

三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)是一類不表達(dá)雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)和人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)的乳腺癌亞型[1]。與其他類型乳腺癌相比，TNBC的侵襲性更強(qiáng)，治療手段相對(duì)有限，預(yù)后較差，因此，尋找有效的TNBC治療方向迫在眉睫[2]。盡管傳統(tǒng)上認(rèn)為乳腺癌的免疫原性較低，但是TNBC的基因組相對(duì)不穩(wěn)定且突變率較高，是最具免疫原性的亞型。近些年，研究發(fā)現(xiàn)腫瘤免疫微環(huán)境在TNBC的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，其中，腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(tumor-infiltrating lymphocytes，TILs)作為腫瘤免疫微環(huán)境的重要組成部分已成為研究焦點(diǎn)，越來(lái)越多的證據(jù)表明TILs是乳腺癌尤其是TNBC的重要免疫生物標(biāo)志物。

1 TILs概述

TILs是普遍存在于腫瘤微環(huán)境中的特殊淋巴細(xì)胞，其重要來(lái)源是三級(jí)淋巴樣結(jié)構(gòu)(tertiary lymphoid structures，TLSs)[3]。TILs作為腫瘤微環(huán)境的重要組成部分，在機(jī)體免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用。TILs主要由T淋巴細(xì)胞構(gòu)成，分為CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞、CD4+輔助性T淋巴細(xì)胞和CD4+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞等亞群，它們?cè)谌橄侔┌l(fā)生發(fā)展中的作用不盡相同。TILs按分布位置可以分為腫瘤內(nèi)TILs(intratumoral tumor-infiltrating lymphocytes，iTILs)和間質(zhì)TILs(stromal tumor-infiltrating lymphocytes，sTILs)。多項(xiàng)研究表明，與iTILs相比，sTILs數(shù)量更多，易于觀察測(cè)量，且重復(fù)性和穩(wěn)定性更好，更有研究意義。此外，大部分研究將sTILs百分比高于50%的乳腺癌定義為淋巴細(xì)胞主導(dǎo)型乳腺癌(lymphocyte predominant breast cancer，LPBC)[4-5]，其他的為非淋巴細(xì)胞主導(dǎo)型乳腺癌(non-lymphocyte predominant breast cancer，non-LPBC)，也有少數(shù)學(xué)者基于不同的研究人群和實(shí)驗(yàn)?zāi)康?，選擇40%或60%作為截點(diǎn)[6-7]。

2 TILs對(duì)TNBC的預(yù)后評(píng)估作用

目前，很多學(xué)者都在探究TILs在乳腺癌中的預(yù)后價(jià)值，而TNBC因其獨(dú)特的臨床病理和免疫組織化學(xué)特征，更是成為研究熱點(diǎn)。2016年Mao等[8]通過(guò)對(duì)25項(xiàng)臨床研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，在22 964例乳腺癌患者中，TILs與無(wú)病生存期(disease-free survival，DFS)和總生存期(overall survival，OS)無(wú)顯著相關(guān)性；但對(duì)TNBC亞群進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，高水平的iTIL和sTIL均與良好的預(yù)后相關(guān)，LPBC患者顯示出顯著的生存獲益(DFS：HR=0.38，95%CI0.20～0.72;OS：HR=0.29，95%CI0.09～0.92)。2020年Gao等[9]的一篇Meta分析也獲得了相似的結(jié)論，與低TILs水平的TNBC患者相比，高TILs水平的患者具有更好的DFS(HR=0.66，95%CI0.57～0.76)和OS(HR=0.58，95%CI0.48～0.71)。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)不同的TILs亞型CD4+TILs、CD8+TILs、FOXP3+TILs都與TNBC良好預(yù)后相關(guān)，與此同時(shí)作者也指出FOXP3+TILs亞型的預(yù)后意義與前人研究結(jié)論并不完全一致，需要在更多的數(shù)據(jù)庫(kù)中驗(yàn)證FOXP3+TILs的獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。

鑒于TNBC的高復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，幾乎所有非轉(zhuǎn)移性TNBC患者都會(huì)考慮進(jìn)行輔助或新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC)。Loi等[10]通過(guò)對(duì)9個(gè)研究中的2 148例手術(shù)后接受輔助化療的早期TNBC患者進(jìn)行Meta分析證明基線sTILs可以提供獨(dú)立的預(yù)后信息，并建議將sTILs整合到TNBC患者的臨床病理預(yù)后模型中。而在2018年，Leon-Ferre等[11]首次評(píng)估了TILs在未接受輔助化療的TNBC患者中的預(yù)后價(jià)值，與非LPBC相比，LPBC具有更好的無(wú)浸潤(rùn)疾病生存期(invasive disease-free survival，IDFS)(HR=0.47，95%CI0.24～0.90，P=0.020)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較低水平的sTILs與較差的IDFS和OS顯著相關(guān)，而較低水平的iTILs也與較差的IDFS相關(guān)。最近，另一項(xiàng)研究[12]指出，在未經(jīng)系統(tǒng)治療的TNBC中，低水平的TILs與遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)(P=0.013)有關(guān)，還與較低的10年乳腺癌特異性生存率相關(guān)，因此，無(wú)論淋巴結(jié)狀態(tài)或原發(fā)腫瘤大小，即使在T1a / bN0亞組中，TILs水平低的患者也應(yīng)該考慮進(jìn)行輔助化療以改善預(yù)后。

3 TILs對(duì)TNBC NAC的評(píng)估作用

如今，乳腺癌NAC的療效已得到廣泛認(rèn)可[13]，而TILs和NAC的關(guān)系也引起了大家的關(guān)注。Denkert等[14]對(duì)來(lái)自德國(guó)乳腺癌小組的6項(xiàng)NAC隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行了Meta分析，在906例TNBC患者中，低、中、高TILs水平患者的病理完全緩解(pathological complete response，pCR)率分別為31%、31%、50%(P<0.000 1)。Gao等[9]也指出TILs水平每升高10%，TNBC患者的pCR率也會(huì)相應(yīng)升高(OR=1.09，95%CI1.02～1.16)，但是當(dāng)TILs亞組CD4+TILs、CD8+TILs、FOXP3+TILs水平升高時(shí)，pCR率并沒(méi)有顯著提高。Asano等[15]認(rèn)為CD8+/FOXP3+TILs(CFR)可能是監(jiān)測(cè)免疫功能的敏感指標(biāo)，他們發(fā)現(xiàn)在61例TNBC患者中，高CFR組的pCR率顯著高于低CFR組(P=0.022)，并且預(yù)示著更長(zhǎng)的DFS(P=0.001)和OS(P=0.003)。

對(duì)于未達(dá)到pCR的TNBC患者，NAC后殘留病灶(residual disease,RD)中的TILs水平也可以提供額外的預(yù)后信息。Luen等[16]分析了375個(gè)TNBC RD 的案例，結(jié)果顯示NAC前穿刺組織和RD中的TILs水平之間并沒(méi)有明顯相關(guān)性(P=0.57)；RD中TILs水平高與較好的無(wú)復(fù)發(fā)生存期(recurrence-free survival,RFS)(HR=0.86,95%CI0.79～0.92,P<0.001)和OS(HR=0.87,95%CI0.80～0.94,P<0.001)相關(guān)，并且為殘余腫瘤負(fù)荷(residual cancer burden,RCB)分類(尤其是RCB Ⅱ類)增加了更多的預(yù)后信息。Bai等[17]對(duì)37例未達(dá)pCR的TNBC患者進(jìn)行預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，CD4+TILs浸潤(rùn)與DFS和OS呈正相關(guān)(DFS：P=0.005，OS：P=0.021)，CD8+TILs浸潤(rùn)則與DFS呈正相關(guān)(P=0.018)。另有研究[18]表明，將病理特征(RCB指數(shù))和腫瘤微環(huán)境(CD4+TILs)結(jié)合能更好的預(yù)測(cè)NAC后TNBC RD患者的預(yù)后。但是，Hamy等[19]發(fā)現(xiàn)，TNBC化療前平均TILs水平高于NAC之后(28.5%vs15.4%)，而RD中TILs水平和預(yù)后之間并沒(méi)有顯示出明顯的相關(guān)性(HR=0.984,95%CI0.966～1.003,P=0.095)。最近，Lee等[20]對(duì)104例TNBC病例的NAC前和NAC后樣本進(jìn)行TILs水平的組織學(xué)分析，結(jié)果顯示43例(41.3%)的TILs水平降低，29例(27.9%)的TILs水平升高，32例(30.8%)則無(wú)明顯變化。與水平不變相比，TILs水平的降低或升高對(duì)應(yīng)于更好的DFS，在多變量分析中，TILs水平的改變是DFS的獨(dú)立預(yù)后因素。NAC前TILs、TILs變化與RD中TILs水平之間存在一定的聯(lián)系，但目前相關(guān)研究較少，RD中TILs與TNBC預(yù)后之間的聯(lián)系還有待進(jìn)一步探究。

4 TILs與TNBC外周血炎癥指標(biāo)的關(guān)系

現(xiàn)在有證據(jù)表明外周血炎癥細(xì)胞計(jì)數(shù)具有預(yù)后評(píng)估作用[21]，但尚不明確TNBC局部和全身炎癥反應(yīng)之間的關(guān)系。Afghahi等[22]指出，在早期TNBC中較高的外周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)往往預(yù)示著的較低的死亡率，表明免疫功能可能會(huì)影響早期TNBC治療的有效性；通過(guò)對(duì)接受NAC治療的70例患者進(jìn)行探索性分析，提示治療前sTILs與治療前淋巴細(xì)胞絕對(duì)值呈臨界正相關(guān)(P=0.05)，并且sTILs與整個(gè)NAC期間最低淋巴細(xì)胞百分比呈正相關(guān)(P=0.02)。在此基礎(chǔ)之上，2019年Lee等[23]首次報(bào)道了在局部晚期TNBC患者中，NAC期間TILs變化與血清中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值變化之間呈負(fù)相關(guān)趨勢(shì)，有邊緣統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，于是他們推測(cè)系統(tǒng)性炎癥變化可能與NAC期間的腫瘤炎癥變化有關(guān)。Romero-Cordoba等[24]通過(guò)分析54例TNBC病例的基因表達(dá)譜，確定了3個(gè)表征獨(dú)特免疫功能的TNBC簇，提出血小板淋巴細(xì)胞比值與局部腫瘤的細(xì)胞溶解活性和TILs呈負(fù)相關(guān)，而腫瘤侵襲力得分與血小板淋巴細(xì)胞比值呈正相關(guān)，強(qiáng)調(diào)全身性炎癥參數(shù)可能可以代表TILs，反映出TNBC患者局部免疫腫瘤微環(huán)境。與TILs相比，外周血炎癥指標(biāo)更加易得，可操作性強(qiáng)，但是，外周血的干擾因素也很多，所以未來(lái)應(yīng)該有更多關(guān)于外周血炎癥因子和TILs的研究，如果能找到一種穩(wěn)定可靠的外周血指標(biāo)，便能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腫瘤部位的免疫活性。

5 TILs與免疫治療

盡管乳腺癌最初已被歸類為非免疫原性腫瘤，但攜帶最壞預(yù)后特征的TNBC仍然顯示了具有免疫原性的腫瘤微環(huán)境，具有更多的TILs。自體TILs或免疫檢查點(diǎn)抑制劑的給藥或許可以通過(guò)靶向免疫原性腫瘤突變來(lái)介導(dǎo)腫瘤消退。Assadipour等[25]發(fā)現(xiàn)，在轉(zhuǎn)移性TNBC中CD4+TILs可識(shí)別乳腺癌中獨(dú)特的體細(xì)胞突變，并且他們之前已經(jīng)證明選擇對(duì)體細(xì)胞突變具有反應(yīng)性的CD4+TILs 進(jìn)行自體給藥可以介導(dǎo)轉(zhuǎn)移性上皮膽管癌的緩解消退，那么這種突變特異性TILs或許能在轉(zhuǎn)移性乳腺癌的過(guò)繼細(xì)胞免疫治療中占有一席之地。Savas等[26]對(duì)從人乳腺癌中分離出的6 311個(gè)T細(xì)胞進(jìn)行了單細(xì)胞RNA測(cè)序，結(jié)果表明，浸潤(rùn)性T細(xì)胞群體中存在明顯的異質(zhì)性，在高水平TILs的乳腺癌中發(fā)現(xiàn)有些CD8+T細(xì)胞具有組織常駐記憶T細(xì)胞分化的特點(diǎn)，并且這些細(xì)胞可以表達(dá)高水平的免疫檢查點(diǎn)分子和效應(yīng)蛋白，是免疫檢查點(diǎn)抑制調(diào)節(jié)的關(guān)鍵靶標(biāo)。2019年Zhu等[27]發(fā)現(xiàn)，TNBC患者中程序性細(xì)胞死亡配體1(programmed cell death ligand 1，PD-L1)和低水平的TILs都與不良的臨床預(yù)后相關(guān)，并且PD-L1表達(dá)減弱了高水平TILs的積極影響，該研究結(jié)果為TNBC患者運(yùn)用程序性細(xì)胞死亡蛋白1途徑(programmed cell death protein 1 pathway，PD-1 / PD-L1)免疫治療提供了科學(xué)依據(jù)。

目前，大部分發(fā)表的或者正在進(jìn)行的有關(guān)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的大型臨床試驗(yàn)都是圍繞細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4)和PD-1 / PD-L1。作為免疫激活的負(fù)調(diào)節(jié)劑，腫瘤微環(huán)境中的CTLA-4和程序性細(xì)胞死亡蛋白1(programmed cell death protein 1，PD-1)阻礙了全面的抗腫瘤免疫反應(yīng)。CTLA-4阻斷能有效地治療黑色素瘤，但在乳腺癌方面尚未有大規(guī)模研究[28]。與此不同的是，在2019年美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)了atezolizumab與白蛋白紫杉醇結(jié)合用于治療PD-L1陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性TNBC。該項(xiàng)決策基于IMpassion130研究[29]，在這項(xiàng)多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照的3期臨床試驗(yàn)中，包括了902例無(wú)法切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性TNBC患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)論是在意向治療人群還是在PD-L1陽(yáng)性亞組中，atezolizumab聯(lián)合白蛋白紫杉醇均可延長(zhǎng)轉(zhuǎn)移性TNBC患者的無(wú)進(jìn)展生存期。

雖然TNBC缺乏敏感的治療靶點(diǎn)，但是其免疫治療已經(jīng)展現(xiàn)了廣闊的前景，在晚期TNBC治療中也初見(jiàn)成效。但是，為了進(jìn)一步延長(zhǎng)TNBC患者的DFS和OS，我們應(yīng)該解鎖不同藥物和免疫療法的新組合以增強(qiáng)腫瘤對(duì)免疫治療的反應(yīng)性。另外探究不同亞型的TILs在免疫治療中的作用機(jī)制，尋求新的免疫檢查點(diǎn)也尤為重要。

6 小結(jié)與展望

近年來(lái)已經(jīng)有大量關(guān)于TILs與TNBC預(yù)后關(guān)系的研究，已經(jīng)證實(shí)高水平的 TILs與TNBC良好臨床預(yù)后和高 pCR 率有關(guān)，TILs已經(jīng)成為一種新的預(yù)后指標(biāo)，或許可以考慮在常規(guī)病理報(bào)告中添加TILs生物標(biāo)志物，用于疾病分期及預(yù)后評(píng)估。但是，TILs的內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，各細(xì)胞亞群在TNBC免疫治療過(guò)程中發(fā)揮的作用尚不明確，TILs或許可以成為免疫檢查點(diǎn)治療反應(yīng)的主要預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物，因此，我們期待更多的相關(guān)研究，找到不同的免疫檢查點(diǎn)或者結(jié)合不同的治療方式，為TNBC的免疫治療帶來(lái)新的希望。