朱海濤

腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)中老年人下肢骨折手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及CD3+、CD4+、CD8+水平的影響

朱海濤

（長(zhǎng)興雉州醫(yī)院有限公司麻醉科，浙江 湖州 313100）

探討腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)中老年人下肢手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及CD3+、CD4+、CD8+水平的影響。選取長(zhǎng)興雉州醫(yī)院有限公司2018年7月至2020年6月收治的中老年人下肢骨折患者85例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（42例）和試驗(yàn)組（43例）。對(duì)照組患者術(shù)中進(jìn)行硬膜外麻醉，試驗(yàn)組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，麻醉前、麻醉后15 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后24、48 h外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比。與對(duì)照組比，試驗(yàn)組患者麻醉后感覺(jué)阻滯時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著縮短；與麻醉前比，麻醉后15 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組患者收縮壓（SBP）和對(duì)照組患者心率（HR）先降低后又升高，試驗(yàn)組患者血氧飽和度（SPO2）逐漸升高；麻醉后15 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)試驗(yàn)組患者SBP、HR、SPO2水平均顯著高于對(duì)照組；與術(shù)前相比，術(shù)后24 h至48 h兩組患者CD8+百分比均先升高后降低，對(duì)照組患者CD4+百分比先降低后升高，且術(shù)后24 h試驗(yàn)組患者的外周血CD4+百分比顯著高于對(duì)照組，而外周血CD8+百分比顯著低于對(duì)照組（均＜0.05）。腰硬聯(lián)合麻醉用于中老年人下肢手術(shù)的麻醉效果更好，能更好地穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，能夠減輕對(duì)患者的免疫功能抑制。

腰硬聯(lián)合麻醉；下肢骨折；血流動(dòng)力學(xué)；T淋巴細(xì)胞亞群

中老年人下肢骨折主要通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療，但由于隨年齡增加患者各器官均處于逐漸衰退的狀態(tài)，對(duì)術(shù)中麻醉藥物的耐受能力降低。常規(guī)硬膜外麻醉是將局部麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，具有起效時(shí)間短、作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，但是由于局麻藥劑量較大且難以控制，易引起麻醉并發(fā)癥[1]。腰硬聯(lián)合麻醉的阻滯效果好、起效快、可控性較高，不易引起麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還能夠減輕患者術(shù)后疼痛[2]。本研究旨在探討腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)中老年人下肢手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及CD3+、CD4+、CD8+水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取長(zhǎng)興雉州醫(yī)院有限公司2018年7月至2020年6月收治的85例中老年人下肢骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（42例）和試驗(yàn)組（43例）。其中對(duì)照組患者中男性24例，女性18例；年齡60~77歲，平均（68.62±5.46）歲。試驗(yàn)組患者中男性23例，女性20例；年齡62~75歲，平均（68.16±5.73）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），組間具有可比性。本研究已由院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知曉并簽署知情同意書(shū)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》[3]中關(guān)于下肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線、CT等影像學(xué)確診者；對(duì)本研究藥品無(wú)過(guò)敏史者；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）[4]評(píng)分分級(jí)后，均為Ⅱ~Ⅲ級(jí)等者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等重大器官功能障礙者；合并免疫功能缺陷疾病者；腫瘤患者等。

1.2 方法 兩組患者在術(shù)前6 h內(nèi)均禁食；對(duì)照組患者術(shù)中給予硬膜外麻醉，選擇L2-3、L3-4椎間隙進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，向頭側(cè)置管3~4 cm，注入濃度為2 %的鹽酸利多卡因注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）5 mL，待患者麻醉平面出現(xiàn)后，繼續(xù)給予0.75 %的鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113381，規(guī)格：10 mL∶75 mg）15 mL進(jìn)行麻醉，術(shù)中視麻醉程度需要分次追加0.75%的鹽酸羅哌卡因注射液。試驗(yàn)組患者給予腰硬聯(lián)合麻醉：選擇L2-3、L3-4椎間隙用16號(hào)硬膜外穿刺針進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后，使用25 G脊麻針通過(guò)硬膜外針進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔，注入濃度為0.5%的鹽酸布比卡因注射液12 mg（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022839，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg），推注完成后退出腰麻針，向頭側(cè)置入硬膜外管3~4 cm備用，術(shù)中視病情分次追加0.5%的鹽酸布比卡因注射液。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括感覺(jué)阻滯時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等。②血流動(dòng)力學(xué)。麻醉前及麻醉后15 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)采用心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)定收縮壓（SBP）、心率（HR）及血氧飽和度（SPO2）。③免疫功能指標(biāo)。術(shù)前，術(shù)后24、48 h抽取兩組患者外周靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 與對(duì)照組比，試驗(yàn)組患者感覺(jué)阻滯時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

2.2 血流動(dòng)力學(xué) 與麻醉前比，麻醉后15 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組患者SBP和對(duì)照組患者HR降低后又升高，試驗(yàn)組患者SPO2逐漸升高；麻醉后15 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)試驗(yàn)組患者SBP、HR、SPO2水平均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比水平 與術(shù)前相比，術(shù)后24至48 h兩組患者CD8+百分比升高后降低，對(duì)照組患者CD4+百分比降低后升高，且術(shù)后24 h試驗(yàn)組患者的外周血CD4+百分比顯著高于對(duì)照組，而外周血CD8+百分比顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

注：與麻醉前比，*＜0.05；與麻醉后15 min比，#＜0.05。SBP：收縮壓；SPO2：血氧飽和度；HR：心率。1 mm Hg=0.13 kpa。

表3 兩組患者外周血CD3+、CD4+、CD8+水平比較(±s, %)

注：與術(shù)前比，△＜0.05；與術(shù)后24 h比，▲＜0.05。

3 討論

中老年人下肢骨折手術(shù)對(duì)麻醉的要求較高，硬膜外麻醉雖然操作簡(jiǎn)便、鎮(zhèn)痛效果明顯，但麻醉藥品用量較大，且未阻滯迷走神經(jīng)，易導(dǎo)致患者腹肌緊張、抽動(dòng)等，造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生較多，腸胃功能恢復(fù)較差。

腰硬聯(lián)合麻醉將硬膜外麻醉和腰麻兩種麻醉方法聯(lián)合起來(lái)，單次腰麻局麻藥用量較小，時(shí)間達(dá)3 h左右，藥物劑量使用較靈活，對(duì)全身的血液流動(dòng)學(xué)影響較?。欢已猜?lián)合麻醉能有效阻滯迷走神經(jīng)，抑制術(shù)中的牽拉反應(yīng)，減少術(shù)后惡心嘔吐等多種并發(fā)癥的發(fā)生率[5-6]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者感覺(jué)阻滯時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短；麻醉后15 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)，對(duì)照組患者SBP、HR出現(xiàn)了明顯的降低，而試驗(yàn)組患者SBP、HR、SPO2水平均比對(duì)照組高，提示腰硬聯(lián)合麻醉用于中老年人下肢手術(shù)的麻醉效果更好，能更好地穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。腰硬聯(lián)合麻醉在短時(shí)間內(nèi)由于交感神經(jīng)部分被阻滯，從而清除細(xì)胞外過(guò)多的氧自由基，減輕應(yīng)激反應(yīng)所致的免疫抑制[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h試驗(yàn)組患者外周血CD4+百分比顯著高于對(duì)照組，而外周血CD8+水平顯著低于對(duì)照組，提示腰硬聯(lián)合麻醉用于中老年人下肢手術(shù)能夠減輕對(duì)患者的免疫功能抑制，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。腰硬聯(lián)合麻醉用于闌尾炎手術(shù)中能夠減輕對(duì)患者的免疫抑制，更利于患者術(shù)后恢復(fù)[8]。

綜上，腰硬聯(lián)合麻醉用于中老年人下肢手術(shù)的麻醉效果更好，能更好地穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，能夠減輕對(duì)患者的免疫功能抑制，值得進(jìn)一步推廣和研究。

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朱海濤，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。

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