李慶云，孫嫻雯

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院呼吸病研究所，上海 200025）

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者在穩(wěn)定期的管理目標(biāo)是減輕癥狀和降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)，而管理策略的制定主要基于對(duì)患者癥狀和對(duì)未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果。2021 版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）(以下簡(jiǎn)稱2021 版GOLD 指南)新參考了244 篇研究文獻(xiàn)，涉及中低收入國(guó)家的COPD 管理、COPD 遺傳因素、新型冠狀病毒?。╟orona virus disease 2019，COVID-19）大流行背景下的COPD 管理等多個(gè)方面，并為疫苗、雙聯(lián)支氣管擴(kuò)張劑、三聯(lián)支氣管擴(kuò)張劑等藥物應(yīng)用提供了新的循證依據(jù)[1]。2021 版GOLD 指南針對(duì)戒煙的穩(wěn)定期COPD 患者的吸入用藥、肺康復(fù)及呼吸支持等進(jìn)行了細(xì)致說(shuō)明和補(bǔ)充，新增了COPD 與肺癌共病篩查、COPD 合并COVID-19 感染患者的隨訪管理二個(gè)章節(jié)。本文將重點(diǎn)對(duì)穩(wěn)定期COPD 患者管理的幾個(gè)新視點(diǎn)進(jìn)行解讀。

穩(wěn)定期COPD 患者的管理

穩(wěn)定期COPD 患者的管理始終是GOLD 指南關(guān)注的重點(diǎn)，此次新增了電子煙的危害，旨在提高患者對(duì)科學(xué)戒煙的正確認(rèn)識(shí)。此外，2021 版GOLD指南建議，①在規(guī)范化吸入用藥的同時(shí)，應(yīng)聯(lián)合藥師進(jìn)行宣教和指導(dǎo)，可顯著改善患者用藥的有效性和依從性；②在傳統(tǒng)肺康復(fù)中，加用氧療和新型多媒體輔具以及運(yùn)用家庭無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療改善患者的心肺功能及預(yù)后。以上新增及建議內(nèi)容均具有顯著的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

一、強(qiáng)化科學(xué)戒煙理念

吸煙是公認(rèn)的COPD 最主要的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者罹患COPD 的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于不吸煙者，男性和女性的風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.93 和2.67[2]。相對(duì)于不吸煙的COPD 患者，吸煙的COPD 患者出現(xiàn)急性加重風(fēng)險(xiǎn)更高[3-5]。COPD 患者死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡、吸煙和第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1） 占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）等[6]，其中戒煙是唯一能減緩肺功能加速下降及降低死亡率的干預(yù)措施。

2021 版GOLD 指南推薦針對(duì)戒煙立法，同時(shí)建議提供戒煙后的相關(guān)健康咨詢，以有效提高戒煙率。2021 版GOLD 指南中特別增加了電子煙相關(guān)的研究證據(jù)。電子煙是一種將尼古丁霧化后吸入的供電驅(qū)動(dòng)霧化器，煙液成分還包含丙二醇和植物甘油，其安全性在不同研究評(píng)價(jià)中褒貶不一。據(jù)2019 年美國(guó)威斯康星州和伊利諾伊州的公共衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)計(jì)報(bào)告，電子煙使用后90 d 內(nèi)相關(guān)的肺損傷包括嚴(yán)重的急性肺損傷、嗜酸性粒細(xì)胞肺炎、肺泡出血以及呼吸性細(xì)支氣管炎等，甚至可發(fā)生死亡[7]。這可能與電子煙產(chǎn)品的裝置本身及輔助成分有關(guān)，其中維生素E醋酸鹽（含四氫大麻酚）作為主要添加劑，可能存在致死風(fēng)險(xiǎn)[8]。動(dòng)物研究和細(xì)胞研究均證實(shí)，吸電子煙可導(dǎo)致支氣管上皮纖毛擺動(dòng)受抑，并促進(jìn)人黏蛋白5AC（mucin 5AC,MUC5AC）表達(dá)，同時(shí)抑制肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能，破壞心肺血管內(nèi)皮功能，從而造成氣道炎癥反應(yīng)加重[9]。此外，長(zhǎng)期電子煙暴露可破壞腸道黏膜屏障，促使黏膜連接蛋白松解，無(wú)法有效清除病原體，從而導(dǎo)致腸道炎癥發(fā)生[10]。可見(jiàn)，電子煙暴露不利于COPD 患者的全身炎癥及疾病控制。

二、藥師參與指導(dǎo)用藥及隨訪管理

支氣管擴(kuò)張劑是COPD 治療的基石，吸入用藥是其主要的給藥方式，而如何提高患者應(yīng)用吸入裝置的技術(shù)尤為重要。吸入裝置包括霧化器、定量吸入器、軟霧吸入器或驅(qū)動(dòng)裝置（包括由呼吸促發(fā)的單藥或多藥的定量吸入器和干粉吸入器）。

2021 版GOLD 指南推薦藥師參與COPD 患者的閉環(huán)管理、門(mén)診管理和社區(qū)管理，提供有關(guān)用藥劑量、吸入器使用技術(shù)、用藥注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)告知等健康宣教，檢查并輔導(dǎo)患者持續(xù)正確使用這些吸入裝置進(jìn)行治療，甚至輔導(dǎo)患者識(shí)別和治療早期的癥狀惡化。

最近的薈萃分析顯示，以藥師為主導(dǎo)的干預(yù)可顯著提高COPD 患者的用藥依從性[相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk,RR）=1.41，95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）為1.24～1.61]和吸入正確率（RR=1.85，95%CI 為1.57～2.17）[11]。藥師可利用發(fā)放宣傳手冊(cè)、設(shè)立答疑解惑、實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談等方式，來(lái)引導(dǎo)COPD 患者建立自我管理的信心，指導(dǎo)其改善生活方式，監(jiān)測(cè)其吸入用藥技巧。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在接受9 個(gè)月的健康指導(dǎo)后，COPD 患者用藥天數(shù)較常規(guī)護(hù)理組患者增多（6.4 d 比5.5 d），24%的患者可以正確使用吸入裝置，40%的患者可以掌握用藥的基本步驟[12]。

2021 版GOLD 指南推薦，開(kāi)展多形式、多層次的藥師培訓(xùn)，提高醫(yī)師對(duì)藥師角色和作用的認(rèn)識(shí)和管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)與藥師間的合作，推進(jìn)共同參與COPD 患者的用藥及隨訪管理[13-14]。我國(guó)COPD 患者人數(shù)和死亡率均占全球的1/3，多數(shù)患者仍持有急性期就醫(yī)、穩(wěn)定期停藥的陳舊觀念，或是存在頻繁換藥、錯(cuò)誤用藥的情況，而且藥師并未參與到多數(shù)患者的用藥宣教和隨訪管理中。因此，COPD 患者的管理需要首先從藥師自我的主觀能動(dòng)性及專業(yè)技術(shù)能力著手，逐步加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員特別是社區(qū)基層的醫(yī)師、藥師的培訓(xùn)和管理，以提高患者用藥的依從性和有效性。

三、高流量氧療及多媒體輔助肺康復(fù)

2001 版GOLD 指南首次提出將肺康復(fù)作為COPD 標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。2006 年，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)在該年度GOLD 指南中首次將肺康復(fù)治療納入COPD 穩(wěn)定期治療，作為唯一推薦的非藥物治療方法，而2011 版GOLD 指南推薦康復(fù)治療用于中度以上的COPD 患者。近十年來(lái)，相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)陸續(xù)增加，支持將肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練用于穩(wěn)定期COPD 患者，以提高其生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量，減少需要住院的急性加重，可顯著緩解患者焦慮和抑郁狀態(tài)。2021 版GOLD 指南進(jìn)一步強(qiáng)化了COPD 患者需要建立自我肺康復(fù)的理念（B 類證據(jù)）。

關(guān)于肺康復(fù)實(shí)施過(guò)程中的輔助策略，2021 版GOLD 指南新引用了2 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，推薦高流量吸氧輔助的呼吸康復(fù)以及多媒體輔助的肢體康復(fù)（如虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練模式、多媒體律動(dòng)訓(xùn)練、感應(yīng)式有氧訓(xùn)練、遠(yuǎn)程在線康復(fù)醫(yī)療等）在COPD 患者中的應(yīng)用。與常規(guī)吸氧相比，在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，同時(shí)給予高流量經(jīng)鼻吸氧治療 （20～60 L/min），能改善COPD 患者的6 分鐘步行試驗(yàn)距離 （平均增量為17.14 m，95%CI 為0.87～33.43 m）、負(fù)荷做功、運(yùn)動(dòng)后心率、疲勞乏力感知和氧飽和度等[15]。此外，患者在康復(fù)中佩戴虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練器結(jié)合傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能顯著增加上半身力量（杠鈴彎舉21.97 次，95%CI為20.95～23.00 次）、下半身力量（椅子坐站16.89次，95%CI 為15.84～17.95 次）、上半身柔韌性（抓背-4.22 cm，95%CI 為-7.16～-1.28 cm）、下半身柔韌性（坐位體前屈3.2 cm，95%CI 為0.81～5.59 cm）、肢體敏捷性和動(dòng)態(tài)平衡 （起立行走5.26 s，95%CI 為4.96～5.57 s）、6 分鐘步行試驗(yàn)距離（510.63 m，95%CI 為498.69～522.57 m）[16]。關(guān)于肺康復(fù)時(shí)的供氧方式和供氧時(shí)間的選擇，以及如何有效結(jié)合新型多媒體輔助肺康復(fù)等問(wèn)題，則均有待進(jìn)一步研究評(píng)估。

建筑工程項(xiàng)目施工安全管理掙值法在傳統(tǒng)掙值法的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，引入了2個(gè)保障水平、3個(gè)參數(shù)和4個(gè)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，安全評(píng)判指標(biāo)體系就此建立，以指數(shù)和參數(shù)計(jì)算出相應(yīng)的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，為施工項(xiàng)目安全管理決策提供科學(xué)的依據(jù)。

四、居家應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣

無(wú)創(chuàng)正壓通氣不僅可用于急性加重期住院患者，2021 版GOLD 指南也推薦將其用于居家的穩(wěn)定期患者，可顯著改善急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性失代償，且可減少患者再次發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)長(zhǎng)期日間動(dòng)脈血二氧化碳分壓超過(guò)52 mmHg 的患者有益（B 類證據(jù)）。

1.策略：當(dāng)穩(wěn)定期COPD 患者存在二氧化碳潴留、合并中樞性睡眠呼吸暫停、神經(jīng)肌肉疾病、胸廓畸形時(shí)，可選用雙水平氣道正壓通氣；當(dāng)患者合并阻塞性睡眠呼吸暫停、肥胖低通氣時(shí)，則可選用持續(xù)氣道正壓通氣。平均容量保證壓力支持治療普遍適用于重度COPD、COPD-阻塞性睡眠呼吸暫停重疊綜合征患者，或作為有創(chuàng)通氣拔管后的過(guò)渡階段治療等[17]。關(guān)于無(wú)創(chuàng)正壓通氣的模式及壓力選擇，建議在臨床醫(yī)師或?qū)I(yè)人士的指導(dǎo)下按需使用。

2.應(yīng)用效果：2021 版GOLD 指南新增的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析證實(shí)，與對(duì)照組相比，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療組的死亡率[22.31%比28.57%，比值比（odds rate,OR）=0.66，95%CI 為0.51～0.87]、入院風(fēng)險(xiǎn) （39.74%比75.00%，OR=0.22，95%CI 為0.11～0.43） 及氣管插管率 （5.34%比14.71%，OR=0.34，95%CI 為0.14～0.83）均顯著降低，然而將這些患者按近期住院史和動(dòng)脈血二氧化碳分壓進(jìn)行分層研究后，2 組間差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。因此，選擇適合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的亞組人群，需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。最近一項(xiàng)關(guān)于穩(wěn)定期合并高碳酸血癥的COPD 患者行無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的研究顯示，接受平均為6 個(gè)月的容量保證壓力支持的無(wú)創(chuàng)通氣治療后，患者的生活質(zhì)量（生活質(zhì)量評(píng)分簡(jiǎn)明版）中總體健康（8.2 分，95% CI 3.2 分～11.7 分）、精力（5.4 分，95%CI 1.4 分～9.3 分）、軀體功能（5.5 分，95%CI 1.1 分～9.8 分）、軀體疼痛（5.1 分，95%CI 3.4 分～8.8 分）情況均有顯著改善[19]。

COPD 與肺癌的共病風(fēng)險(xiǎn)

一、共病機(jī)制

肺癌患者的COPD 患病率為28.4%～39.8%，而COPD 患者的肺癌患病率高達(dá)66%[20]。COPD 患者存在的氣流受限是罹患肺癌的危險(xiǎn)因素[風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）=4.52，95%CI 為2.5～8.18][21]。因此，2021 版GOLD 指南在COPD 合并癥章節(jié)中新增了肺癌單元，提出二者有共同的病因和發(fā)病機(jī)制，包括表觀遺傳學(xué)改變等[22-24]。

近年研究顯示，COPD 合并肺癌可能涉及以下多種機(jī)制。①COPD 對(duì)肺癌的遺傳易感性增加，存在諸如CHRNA3、CHRNA5、CHRNB4、TP53 等 基因突變；②氣管、支氣管上皮的顆粒物沉積及致癌物清除能力下降，可能誘發(fā)基底細(xì)胞增生至發(fā)育不良，導(dǎo)致基質(zhì)破壞；③蛋白酶與抗蛋白酶失衡，加重了煙霧導(dǎo)致的氧化應(yīng)激，從而釋放促癌因子；④兩者涉及共同的炎癥途徑，如環(huán)氧化酶2、趨化因子受體4/趨化因子配體12、核轉(zhuǎn)錄因子-κB、過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ 等信號(hào)通路，促發(fā)過(guò)度炎癥反應(yīng)，進(jìn)而影響中性粒細(xì)胞分化；⑤支氣管、細(xì)支氣管上皮出現(xiàn)表觀遺傳學(xué)異常，如組蛋白甲基化修飾等；⑥位于細(xì)支氣管與肺泡交界處的支氣管肺泡干細(xì)胞發(fā)生增殖及轉(zhuǎn)化異常；⑦DNA 損傷和修復(fù)缺失，導(dǎo)致細(xì)胞周期和凋亡調(diào)控失衡；⑧免疫細(xì)胞極化激活促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和血管形成。

二、共病的危險(xiǎn)因素及篩查

美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組推薦，在COPD 疾病管理過(guò)程中，針對(duì)55～80 歲且目前正在吸煙（超過(guò)30 包/年）或戒煙少于15 年的成年人，建議每年應(yīng)用低劑量螺旋CT 進(jìn)行肺癌早期篩查及早期干預(yù)（B 類證據(jù)）[25]。研究發(fā)現(xiàn)，定期參加CT 篩查的吸煙者，5 年后的戒煙率從24%增加至37%，年戒斷率從11%增加至24%，而復(fù)吸率無(wú)明顯增加[26]。

新增的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)COPD 患者在吸入糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid，ICS）治療后第4 年（HR=0.86，95%CI 為0.70～1.07），或者ICS 日劑量達(dá)1 000 mg 時(shí)，罹患肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加（HR=1.50，95%CI 為0.88～2.57）[27]。這一點(diǎn)在臨床上亦需引起重視，及時(shí)篩查和加強(qiáng)隨訪則更為重要，但針對(duì)采用ICS 治療的COPD 患者罹患肺癌的臨床特征及相關(guān)性的分層研究，尚待進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

COVID-19 流行期間COPD 患者的管理問(wèn)題

2020 年，全世界范圍內(nèi)COVID-19 的流行，對(duì)健康管理和慢性疾病的隨訪帶來(lái)重大影響，COPD患者面臨肺功能測(cè)定、傳統(tǒng)肺康復(fù)、就醫(yī)用藥等方面的巨大壓力。

一、COPD 患者罹患COVID-19 的機(jī)制及情況

COVID-19 感染過(guò)程中，病毒外膜上的刺突蛋白（S 蛋白）先與人體細(xì)胞上的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）結(jié)合，然后侵入細(xì)胞。COPD 患者小氣道上皮細(xì)胞上的ACE2表達(dá)顯著高于非COPD 患者 （2.52±0.66 比1.70±0.51），且ACE2 基因表達(dá)與FEV1%呈負(fù)相關(guān) （r=-0.24）。這種ACE2 表達(dá)增高程度在吸煙者中高于非吸煙者[（2.77±0.91）比（1.78±0.39）][28]，這可能解釋了COPD 患者感染COVID-19 風(fēng)險(xiǎn)增加的原因，再次強(qiáng)調(diào)了戒煙的重要性。使用ICS 的COPD 患者的肺組織中ACE2 基因表達(dá)降低，因此推薦罹患COVID-19 的COPD 患者繼續(xù)規(guī)律使用ICS[29]。

英國(guó)一項(xiàng)大型流行病學(xué)研究顯示，入院COVID-19 患者的COPD 患病率達(dá)19%，該調(diào)查中COPD感染COVID-19 的總?cè)藬?shù)超過(guò)828 萬(wàn)余，結(jié)果顯示COPD 是感染COVID-19 時(shí)需要收治入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=1.55，95%CI 為1.46～1.64）[30-31]?？梢?jiàn)，做好COPD 患者的隨訪管理尤為重要。

二、COPD 患者在COVID-19 流行期間的管理

在COVID-19 流行期間，COPD 患者在日常生活和隨訪中應(yīng)注意：①COPD 患者出現(xiàn)新發(fā)或惡化的呼吸系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱、和（或）其他癥狀，應(yīng)考慮可能與COVID-19 感染相關(guān)，建議行新型冠狀病毒相關(guān)篩查，特別是生活在中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域或?yàn)镃OVID-19患者的密切接觸者；②穩(wěn)定期患者應(yīng)繼續(xù)原有的COPD 治療方案，急性加重期的用藥無(wú)改變；③盡可能避免常規(guī)的肺功能檢測(cè)，除非是介入或手術(shù)前評(píng)估需要；④佩戴口罩和保持社交距離，確保足夠的COPD 藥品；⑤建議進(jìn)行遠(yuǎn)程COPD 隨訪，包括音頻、視頻和線上問(wèn)診。

2021 版GOLD 指南針對(duì)COPD 患者罹患COVID-19 治療時(shí)給出如下建議：①針對(duì)COPD 罹患COVID-19 的患者，建議全身性糖皮質(zhì)激素（6 mg/kg治療10 d）治療[32]。②呼吸衰竭者可選用高流量經(jīng)鼻吸氧治療或者無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，必要時(shí)選用有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣。③在院期間盡早進(jìn)行肺康復(fù)，直至出院后6～8 周。④病原學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)COVID-19 合并細(xì)菌感染并不多見(jiàn)，但世界衛(wèi)生組織建議部分合并細(xì)菌感染的重癥患者應(yīng)使用廣譜抗生素[33]。⑤出現(xiàn)高凝狀態(tài)時(shí)，患者存在深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，建議住院期間應(yīng)給予低分子肝素或華法林抗凝[34]。

三、預(yù)后指標(biāo)

1.生物學(xué)標(biāo)志物：關(guān)于生物學(xué)標(biāo)志物方面，針對(duì)COPD 罹患COVID-19 患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞減少（OR=3.33，95%CI 為2.51～4.41）、血小板減少 （OR=2.36，95%CI 為1.64～3.40）、D-二聚體升高 （OR=3.39，95%CI 為2.66～4.33）、C-反應(yīng)蛋白升高（OR=4.37，95%CI 為3.37～5.68）、降鈣素原升高（OR=6.33，95%CI 為4.24～9.45）和乳酸脫氫酶升高（OR=5.48，95%CI 為3.89～7.71）是預(yù)測(cè)疾病惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[35]，而氧合指數(shù)PaO2/FiO2<150 mmHg 可用來(lái)預(yù)測(cè)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療失敗，并與死亡率增加相關(guān)[36]。上述指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值同樣適用于非COPD 的COVID-19 感染患者。

2.臨床表現(xiàn)征象：我國(guó)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》提出，重型或危重型高危人群包括有基礎(chǔ)慢性肺部疾病（如COPD 或中重度哮喘患者）、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物的免疫功能缺陷人群及重度吸煙者等。當(dāng)出現(xiàn)下列表現(xiàn)，如低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重，組織氧合指標(biāo)惡化或乳酸進(jìn)行性升高，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低或外周血炎癥標(biāo)志物（白細(xì)胞介素6、C反應(yīng)蛋白、鐵蛋白等）進(jìn)行性上升，D-二聚體等凝血功能指標(biāo)明顯升高，胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展，應(yīng)警惕病情惡化。

小 結(jié)

總之，2021 版GOLD 指南在穩(wěn)定期COPD 管理、COPD 與肺癌共生的風(fēng)險(xiǎn)、COVID-19 流行期間COPD 的治療和隨訪方面作了詳盡的建議，并增加了相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，對(duì)強(qiáng)化科學(xué)戒煙、藥師參與指導(dǎo)用藥、高流量氧療及多媒體輔助肺康復(fù)、無(wú)創(chuàng)呼吸支持等給予了更新的闡述，但其中個(gè)體化治療選擇問(wèn)題還需要更多臨床探索。