孟涵 王洪武

消化道-呼吸道瘺是消化道和呼吸道之間的一種病理交通，繼發(fā)性消化道-呼吸道瘺(AGRF)與惡性腫瘤、感染、創(chuàng)傷等多種因素相關(guān)，是多個(gè)學(xué)科共同關(guān)注的一種危重疾病。隨著封閉瘺口技術(shù)的不斷發(fā)展，有效地延長(zhǎng)了患者的生存期，患者生活質(zhì)量也得到提高。2018年《繼發(fā)性氣道-消化道瘺介入診治專家共識(shí)》的發(fā)表為規(guī)范該病的臨床診斷和治療起到了重要作用[1]。為總結(jié)近年來國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展，提高AGRF的診治水平，王洪武教授再次組織專家制定并發(fā)表了第二版《繼發(fā)性消化道-呼吸道瘺介入診治專家共識(shí)》[2]。第二版共識(shí)從分類、病因和發(fā)病機(jī)制，診斷，治療這3個(gè)方面對(duì)AGRF進(jìn)行了全面系統(tǒng)的論述。與第一版共識(shí)比較，第二版共識(shí)增加了中醫(yī)藥診治AGRF的相關(guān)介紹，力求全面反映我國(guó)實(shí)際診療經(jīng)驗(yàn)。本文將著重從呼吸專業(yè)角度解讀該共識(shí)的內(nèi)容。

一、分類、病因和發(fā)病機(jī)制

AGRF根據(jù)病因可分為良性和惡性兩大類；根據(jù)病變部位主要分為4大類，包括食道-呼吸道瘺、呼吸道-胸腔胃瘺、食管吻合口-呼吸道瘺及食管-肺泡瘺。既往良性消化道-呼吸道瘺最常見的原因是肉芽腫性縱隔感染如肺結(jié)核，但隨著氣管插管和氣管切開等機(jī)械通氣的發(fā)生率增加，醫(yī)源性瘺也逐漸增多[3]。若合并糖尿病、肺部感染、應(yīng)用激素藥物等也將增加發(fā)生瘺的風(fēng)險(xiǎn)[4]。惡性消化道-呼吸道瘺最常見的病因?yàn)槭彻馨豁?xiàng)納入207例惡性消化道-呼吸道瘺患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，78%歸因于原發(fā)性食管癌，16%歸因于原發(fā)性肺癌[5]。在解剖結(jié)構(gòu)上，食管與氣管位置毗鄰，來源于食管的腫瘤易侵入氣管，造成呼吸道損傷。胃酸及胃液消化酶的腐蝕作用使瘺口不斷擴(kuò)大或增多。研究表明，約4.3%～12%的食管癌患者在疾病進(jìn)程中出現(xiàn)消化道-呼吸道瘺，而原發(fā)性肺癌發(fā)生率僅為0.3%[5-6]，惡性氣管腫瘤相關(guān)消化道-呼吸道瘺的發(fā)生率為14.75%[7]。

惡性消化道-呼吸道瘺不僅與腫瘤進(jìn)展有關(guān)，腫瘤治療亦是其重要病因。Choi等[8]報(bào)道約28.8%的食管癌患者發(fā)生了治療相關(guān)的食道-呼吸道瘺。放療和化療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也損傷了正常細(xì)胞，導(dǎo)致其再生修復(fù)能力下降，容易導(dǎo)致瘺的發(fā)生。腫瘤晚期出現(xiàn)食管狹窄行食管支架治療后可能影響食管壁的血供，加之支架隨吞咽動(dòng)作與食管壁摩擦，容易引起組織壞死而形成瘺。研究報(bào)告了從開始放療到發(fā)現(xiàn)消化道-呼吸道瘺的時(shí)間為(4.40±2.98)個(gè)月[6]。置入食管支架到發(fā)現(xiàn)消化道-呼吸道瘺的時(shí)間中位數(shù)為5.0個(gè)月，其中良性為8.6個(gè)月，惡性為2.8個(gè)月[9]。因此對(duì)接受腫瘤治療的患者需進(jìn)行持續(xù)密切監(jiān)測(cè)，尤其是在最初的半年內(nèi)。

二、診斷

AGRF患者若未得到及時(shí)有效的治療，大多在短期內(nèi)死于營(yíng)養(yǎng)不良或反復(fù)呼吸道感染。研究顯示，惡性消化道-呼吸道瘺患者從出現(xiàn)癥狀到確診的平均時(shí)間為(7.3±4.2)個(gè)月[3]。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷至關(guān)重要。

1.臨床癥狀：臨床癥狀的嚴(yán)重程度在很大程度上取決于瘺口的大小和位置。研究統(tǒng)計(jì)了AGRF患者的主要癥狀：半數(shù)以上(56%)的患者可見咳嗽，約37%的患者出現(xiàn)誤吸，19%的患者可見吞咽困難，5%的患者可能出現(xiàn)咯血等癥狀[5]。亦有患者出現(xiàn)反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等反流性食管炎的癥狀。機(jī)械通氣患者若出現(xiàn)腹脹、持續(xù)通氣狀態(tài)下潮氣量減少、血氧指數(shù)下降等表現(xiàn)也應(yīng)懷疑消化道-呼吸道瘺[3]。因此，對(duì)于有患病風(fēng)險(xiǎn)的患者需關(guān)注其癥狀變化，以實(shí)現(xiàn)疾病的早期診斷。

2.影像學(xué)檢查：由于鋇劑可沉積于肺部導(dǎo)致頑固性異物沉積性肺炎，故應(yīng)禁用硫酸鋇作為造影劑。食管X線造影盡管可較直觀地顯示瘺口位置及大小，但存在誤吸可能，且對(duì)機(jī)械通氣或使用鎮(zhèn)靜劑的患者并不適用，因此臨床更多選用CT或MRI檢查觀察病變情況，可評(píng)估肺部感染嚴(yán)重程度，明確瘺管與周圍組織的解剖關(guān)系[10]。

3.內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查是確診消化道-呼吸道瘺的重要方法，有時(shí)需結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果共同診斷。若瘺口較小，內(nèi)鏡下不能發(fā)現(xiàn)時(shí)，可通過胃管注入美蘭，從氣道觀察是否有美蘭漏出。呼吸或消化內(nèi)鏡檢查均可明確瘺口周圍組織黏膜情況，并可進(jìn)行病理活檢，同時(shí)也是介入治療的主要工具。

三、治療

AGRF治療的目的是封閉瘺管，防止消化道與呼吸道間的氣液流動(dòng)。治療方法主要包括手術(shù)治療、介入治療及內(nèi)科保守治療。

1.手術(shù)治療：外科手術(shù)是良性消化道-呼吸道瘺的首選治療方法，目前主要手術(shù)方式包括直接瘺切除修補(bǔ)、軟組織瓣膜修補(bǔ)、瘺切除氣管食管重建、食管曠置、肺切除及胸腔鏡下手術(shù)等[11]。

2.介入治療：介入治療是惡性消化道-呼吸道瘺的首選治療方法，支架置入作為一種姑息性治療方法，可提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存期。

支架封堵既可從食道側(cè)亦可從氣道側(cè)進(jìn)行。由于惡性呼吸道-消化道瘺的主要病因是晚期食管癌，若伴有食管狹窄，多應(yīng)用食管支架或聯(lián)合應(yīng)用氣道支架；若不伴有食道狹窄，則建議應(yīng)用氣道支架[10]。雙支架置入可防止食管支架對(duì)氣道的壓迫，一般先放置氣道支架，再放置食管支架。但其也存在一定問題，主要是氣道支架與食管支架的相反徑向力導(dǎo)致瘺口擴(kuò)大，有大出血的風(fēng)險(xiǎn)[3]。Freitag等[12]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，雙支架組患者的平均存活時(shí)間明顯長(zhǎng)于單支架組，但兩組在癥狀緩解方面沒有顯著差異。Herth等[13]的前瞻性研究納入112例惡性瘺患者，發(fā)現(xiàn)接受氣道支架置入患者的存活率顯著低于接受食道和雙支架置入患者。但兩項(xiàng)研究中的患者病變情況各不相同，未嚴(yán)格限定，因此尚不能得出雙支架置入療效優(yōu)于單支架的結(jié)論。臨床應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證選擇合理的介入治療方式，支架單用或聯(lián)合應(yīng)用的療效比較有待更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯考右宰C明。

(1)氣道支架材料選擇：目前臨床常用兩種氣道支架—金屬支架和硅酮支架，前者一般在可彎曲支氣管鏡引導(dǎo)下置入，易于操作，能夠更好地與管壁黏膜對(duì)接，降低移位風(fēng)險(xiǎn)，但其耐久性較差，治療維持時(shí)間相對(duì)較短[14]；后者需在硬質(zhì)氣管鏡下放置，耐久性好，治療維持時(shí)間較長(zhǎng)，其外壁的釘突旨在防止移行并減少出血，但可能影響發(fā)生在氣道側(cè)壁瘺口的封堵效果[15]。研究表明兩種支架在安全性、有效性、并發(fā)癥發(fā)生率及存活率方面沒有顯著差異[16]。由于惡性消化道-呼吸道瘺患者生存期較短，受金屬支架耐久性差的影響較小，臨床應(yīng)用率更高[17]。

(2)氣道支架形狀及規(guī)格選擇：氣道支架形狀的選擇需根據(jù)瘺口的性質(zhì)、位置及大小而定。根據(jù)王洪武教授多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，位于上中段氣管(Ⅰ、Ⅱ區(qū))或某側(cè)支氣管的瘺宜選用直筒支架；位于隆突附近(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ區(qū))的瘺宜選用分叉支架(Y形或L形)，其臨床獲益率明顯高于直筒支架[17-19]位于Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ區(qū)的瘺，則宜選用小Y形支架(位于右上葉支氣管的小Y形支架又稱OKI支架)[20]。封閉瘺口的氣道支架直徑應(yīng)大于正常氣道直徑10%，支架長(zhǎng)度應(yīng)至少超過病變范圍20 mm。

(3)氣道支架置入方法[20]：氣道支架置入方法主要有3種：①支氣管鏡下置入；②經(jīng)X線透視引導(dǎo)置入；③硬質(zhì)氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡置入。根據(jù)支架材料、性狀選擇合適的置入方法，如Y形或L形覆膜支架宜在X線引導(dǎo)下或經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡置入。若有氣道狹窄，可借助球囊、激光、二氧化碳冷凍等方法擴(kuò)寬氣道后放置支架。

(4)氣道支架置入療效評(píng)價(jià)：王洪武教授從瘺口是否完全封堵、臨床癥狀是否改善以及維持時(shí)間方面進(jìn)行療效評(píng)估，制定了呼吸道瘺支架治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。瘺口是否愈合可利用非離子型碘造影劑行消化道造影證實(shí)[20]。

(5)氣道支架置入后氣道管理及并發(fā)癥防治[18,20-21]：支架放置早期可能出現(xiàn)窒息、出血、咽痛或聲嘶等并發(fā)癥，與支架擴(kuò)張不良、支架異位或放置支架用力不當(dāng)損傷周圍組織有關(guān)，因此支架放置過程中需格外謹(jǐn)慎，做好氣道準(zhǔn)備工作如擴(kuò)寬氣道、氣道濕化等；術(shù)后及時(shí)復(fù)查胸部CT、支氣管鏡以明確支架是否在位及是否存在氣管堵塞、氣管穿孔、氣胸等并發(fā)癥，若支架未完全膨脹，可利用球囊擴(kuò)張支架。支架放置2周內(nèi)易出現(xiàn)氣道分泌物潴留、氣道黏膜炎癥反應(yīng)及支架移位等并發(fā)癥，除行支氣管鏡清理氣道分泌物外，還應(yīng)對(duì)癥予抗感染、化痰等治療。若處理得當(dāng)，支架放置早期并發(fā)癥大多可以避免或減輕。

長(zhǎng)期放置氣道支架后，由于肉芽組織增生及金屬疲勞，可能出現(xiàn)氣道再狹窄、支架損壞或破裂以及支架相關(guān)性感染等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。這一階段仍需定期復(fù)查內(nèi)鏡，處理肉芽組織或更換支架。

3.其他氣管鏡治療方法：Gomez-de-Antonio等[22]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)局部注射骨髓來源的干細(xì)胞可改善支氣管殘端的愈合過程，減少炎癥和黏連的發(fā)生，亦有使用自體脂肪干細(xì)胞治療氣管-縱隔瘺的病例報(bào)告[23]。臨床主要應(yīng)用干細(xì)胞療法治療支氣管-胸膜瘺及肛瘺[24-25]，取得了較好的臨床治愈率，其能否應(yīng)用于消化道-呼吸道瘺還有待進(jìn)一步研究。

四、中醫(yī)藥與繼發(fā)性消化道-呼吸道瘺

第二版共識(shí)介紹了中醫(yī)藥對(duì)AGRF的認(rèn)識(shí)，由于癌毒等原發(fā)疾病耗傷人體氣血津液，影響全身氣機(jī)，出現(xiàn)水飲、痰濁等病理產(chǎn)物，壅塞氣道，痰氣交阻于上焦，食道不利，則導(dǎo)致吞咽困難或嗆咳；痰氣交阻于中焦，則胃氣上逆，出現(xiàn)反酸、胸骨后燒灼感等不適。本病病性屬本虛標(biāo)實(shí)，治療上需根據(jù)患者病情辨別其本虛、標(biāo)實(shí)的輕重緩急，以確定治則。

中醫(yī)藥對(duì)“瘺”的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，尤其在治療肛瘺方面獨(dú)具特色，包括“消、托、補(bǔ)”的內(nèi)治法和“熏洗、掛線”等外治法，或許可通過改良創(chuàng)新這些治法應(yīng)用于消化道-呼吸道瘺的治療中?！锻庾C醫(yī)案匯編》中寫道：“所以治瘺之法，如堤之潰，如屋之漏，不補(bǔ)其漏，安能免乎，治瘺者先顧氣血為先，氣旺血充，而能收蓄，使其不漏，無可害矣，津液日增，虛損可復(fù)[26]。”瘺的形成與組織黏膜再生修復(fù)功能減退有關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為多由于原發(fā)疾病耗傷氣血所致，通過補(bǔ)益氣血以達(dá)到“和營(yíng)托毒生肌”的作用，如黃芪多糖可參與DNA修復(fù)、復(fù)制，調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖及組織修復(fù)[27]，當(dāng)歸多糖可促進(jìn)血管生成，并有一定抗腫瘤作用[28]。熏洗療法可起到疏通腠理，調(diào)和氣血經(jīng)絡(luò)的作用，或可改良為霧化療法促進(jìn)氣道黏膜的再生修復(fù)。掛線療法通過慢性切割、充分引流等促進(jìn)瘺口愈合，與內(nèi)鏡下真空治療有相似之處。如今，中醫(yī)藥發(fā)展已上升為國(guó)家戰(zhàn)略，如何提高AGRF患者的治療效果，發(fā)展利用中醫(yī)藥無疑是必經(jīng)之路。

綜上，《繼發(fā)性消化道-呼吸道瘺介入診治專家共識(shí)》(第二版)總結(jié)更新了國(guó)內(nèi)外關(guān)于AGRF的診治進(jìn)展，詳細(xì)介紹了疾病病因、診斷及治療方法，旨在規(guī)范臨床診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，本次共識(shí)的發(fā)布也為今后中西醫(yī)結(jié)合診療進(jìn)行了初步探索，促進(jìn)和推動(dòng)了中西醫(yī)更深入的交流。