黃健烽，李舜，梁杰

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州510150

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）獲得性重癥肌無力和自身免疫性重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）作為常見的重癥肌無力類型之一，嚴(yán)重影響患者認(rèn)知、心理及身體活動(dòng)，還降低了患者生活質(zhì)量[1-2]。

研究表明，康復(fù)訓(xùn)練以達(dá)到提高患者功能獨(dú)立性和參與性為最終目的，同時(shí)通過加強(qiáng)患者的健康教育以增加自我管理能力，最大限度地幫助患者提高身體和心理功能以及提高患者的生活質(zhì)量[3]。另一方面，還可減少繼發(fā)性疾病，預(yù)防或限制身體畸形，讓患者盡快融入社會(huì)。因此，不管是ICU 獲得性肌無力或者自身免疫性MG，在常規(guī)治療方案干預(yù)下，應(yīng)及時(shí)制定老年重癥肌無力人群個(gè)性化的單獨(dú)或多體系的康復(fù)訓(xùn)練方案，從而提高患者獨(dú)立性功能和自我管理能力，緩解或減輕肌無力的癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量。

但目前國(guó)內(nèi)外鮮有對(duì)老年ICU 獲得性重癥肌無力及自身免疫性MG 患者相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練策略進(jìn)行總結(jié)?；诖?，本文通過對(duì)相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練策略進(jìn)行總結(jié)，以期為日后選擇適當(dāng)?shù)目祻?fù)策略提供參考方法。

1 老年ICU 獲得性重癥肌無力患者發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及康復(fù)訓(xùn)練

1.1 老年ICU 獲得性重癥肌無力患者發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)重癥肌無力最早由Osler 和Olsen 提出，主要指ICU 病房中除危重疾病外無明確原因繼發(fā)引起的全身重癥肌無力，多認(rèn)為與多器官功能衰竭、長(zhǎng)期臥床、高血糖等病理生理因素引起，導(dǎo)致四肢骨骼肌和呼吸肌遲緩性肌無力[4]。臨床表現(xiàn)主要為呼吸肌、四肢肌肉無力，同時(shí)部分患者伴有眼皮下垂、復(fù)視等癥狀，從而造成ICU 患者維持通氣時(shí)間、增加了脫機(jī)難度及住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚者增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。其主要分為危重病性肌?。╟ritical illness myopathy，CIM）、危重病多發(fā)性神經(jīng)?。╟ritical illness polyneuropathy，CIP）以及二者并存的危重病性神經(jīng)肌肉?。╟ritical illness polyneuromy-opathy，CIPNM），嚴(yán)重影響ICU 患者生活質(zhì)量[6]。

1.2 老年ICU 獲得性重癥肌無力患者康復(fù)訓(xùn)練 傳統(tǒng)觀念多認(rèn)為老年ICU 患者病情危重，早期肢體活動(dòng)鍛煉通常被醫(yī)護(hù)人員忽視。即使部分三甲醫(yī)院機(jī)構(gòu)存在早期康復(fù)的概念，但大部分僅停留在物理電刺激階段，療效往往欠佳。隨著近年來康復(fù)技術(shù)和治療觀念不斷變化，部分學(xué)者逐漸采取早期規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容主要包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肢體功能鍛煉及呼吸功能鍛煉等方法，以盡早的進(jìn)行干預(yù)以降低老年ICU 獲得性重癥肌無力發(fā)生率，提高肌力水平，提高呼吸肌功能，從而減少ICU 住院時(shí)間和總住院時(shí)間[7]。

馮翀等[8]通過對(duì)60 例老年ICU 獲得性重癥肌無力患者進(jìn)行研究，在常規(guī)ICU 治療的基礎(chǔ)上，按照床上被動(dòng)活動(dòng)、床上主動(dòng)活動(dòng)、床邊主動(dòng)活動(dòng)和協(xié)助離床活動(dòng)的順序，進(jìn)行四肢肢體早期康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示3 個(gè)月治療后英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（medical research council，MRC）總分由（27.6±4.9）分上升到（54.8±4.1）分；改良Barthel 指數(shù)（MBI）評(píng)分由（35.7±5.2）分上升至（62.4±3.7）分；四肢肌肉含量（appendicular skeletal muscle mass，ASM）除以身高（hight）的平方（ASM/ht2）由（5.8±3.2）kg/m2上升至（16.1±3.3）kg/m2，說明采取早期康復(fù)訓(xùn)練后可誘導(dǎo)肌肉訓(xùn)練，提高肌力水平，利于減少脫機(jī)時(shí)間，從而減少ICU住院時(shí)間。

王彩虹等[9]對(duì)90 例老年ICU 獲得性重癥肌無力患者進(jìn)行研究，由專業(yè)康復(fù)師對(duì)意識(shí)障礙患者身體上肢、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲、伸展等被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，同時(shí)對(duì)意識(shí)清晰者借助器械工具進(jìn)行專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)，在半個(gè)月、第1 個(gè)月、第3 個(gè)月和第5 個(gè)月進(jìn)行肌肉評(píng)定總分和改良Barthel 指數(shù)評(píng)分，并統(tǒng)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間，發(fā)現(xiàn)不僅可明顯改善肌無力情況之外，還可縮短了ICU 獲得性肌無力患者機(jī)械通氣時(shí)間。

因此，通過適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)和被動(dòng)早期肌肉康復(fù)手段不僅可有效提高患者肌力水平，還可利于盡快恢復(fù)自我呼吸功能。

2 老年自身免疫性重癥肌無力患者發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及康復(fù)訓(xùn)練

2.1 老年自身免疫性重癥肌無力患者發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)自身免疫性重癥肌無力（Myasthenia gravis，MG）是神經(jīng)肌肉突觸后缺陷引起的一種罕見的自身免疫性疾病，其特征是在神經(jīng)肌肉接口處的神經(jīng)肌肉傳遞受到抗體介導(dǎo)的干擾。主要臨床表現(xiàn)為骨骼肌無力、疲勞、上瞼下垂、復(fù)視、味覺減退，甚者出現(xiàn)咀嚼、吞咽、呼吸困難等危及生命安全，對(duì)患者的日常生活包括飲食、閱讀、駕駛、工作以及日常家庭生活產(chǎn)生負(fù)面影響[10]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，自身免疫性MG 每年的發(fā)病人數(shù)為8～30 例之間/每百萬人[11]。目前，自身免疫性MG 治療方案主要有乙酰膽堿酯酶抑制劑、胸腺切除術(shù)、免疫抑制劑以及血漿交換的短期免疫調(diào)節(jié)靜脈注射免疫球蛋白等治療方案，其療效被廣泛證實(shí)[12-13]。但老年人群作為重癥肌無力常見人群之一，因其生理機(jī)能下降，基礎(chǔ)疾病較多，病情往往更加嚴(yán)重，因此會(huì)遺留嚴(yán)重功能障礙，影響生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)代免疫抑制進(jìn)展，通過一系列對(duì)癥處理老年自身免疫性MG 均能得以良好調(diào)節(jié)，但由于老年患者肌肉力量和維度下降，仍有部分患者會(huì)遺留功能肢體障礙。因此，部分學(xué)者提倡在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采取適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)鍛煉可有效提高肌肉力量。有研究表示，通過康復(fù)訓(xùn)練鍛煉可有效調(diào)Th1/Th2 分泌平衡，降低免疫球蛋白分泌，從而可進(jìn)一步調(diào)節(jié)免疫能力[14]。此外，康復(fù)訓(xùn)練鍛煉釋放骨骼肌的細(xì)胞因子IL-6，誘導(dǎo)通過IL10分泌和IL-1 進(jìn)行抗炎反應(yīng)。

2.2 老年自身免疫性重癥肌無力患者康復(fù)訓(xùn)練 目前，MG 康復(fù)訓(xùn)練主要包括體育運(yùn)動(dòng)鍛煉和呼吸功能鍛煉。其中體育運(yùn)動(dòng)鍛煉方案主要由有氧，阻力力量及平衡訓(xùn)練組成。Elisabet 等[15]根據(jù)個(gè)體化定制有氧和阻力力量訓(xùn)練，如騎行自行車、舉重，阻力帶練習(xí)及俯臥撐等一系列專業(yè)訓(xùn)練，在通過10 例患者進(jìn)行12 周體育運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，結(jié)果顯示股直肌復(fù)合運(yùn)動(dòng)動(dòng)作電位從（4.5±2.6）mV 到（5.3±2.8）mV，等長(zhǎng)肌力從（25.2±4.4）kg 到（30.2±3.8）kg，超聲肌肉厚度（19.6±5.6）mm 到（23.0±3.9）mm，綜上可達(dá)到提高肌肉力量和恢復(fù)功能，減少了肌肉疲勞度的目的。Rahbek 等[16]將MG 患者分配為跑步有氧訓(xùn)練組(AT) 或漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練(RT) 組，在干預(yù)8 周后，結(jié)果顯示采用RT 組的MG患者更利于提高肌肉力量和功能。

Westerberg 等[17]進(jìn)行了1 項(xiàng)前瞻性研究，將MG 患者分為AT 和RT 治療，每周2 次，共12 周。雖然該項(xiàng)研究未對(duì)肌肉力量進(jìn)行研究，但患者6 min 步行測(cè)試和30 s 坐著測(cè)試站測(cè)試體能得以明顯提高。此外，該文另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)RT組結(jié)合橫膈膜呼吸訓(xùn)練的更利于提高M(jìn)G患者呼吸肌肉耐力和力量，從而提高最大吸氣和呼氣壓力，提高胸廓靈活性。

另一方面，MG 患者當(dāng)乙酰膽堿受體的抗體突觸易出現(xiàn)特征性的“肌無力模式”，其中以呼吸肌肉力量和耐力逐漸下降為特征，其臨床表現(xiàn)為休息時(shí)呼吸模式急促而淺，出現(xiàn)上呼吸道阻塞、睡眠呼吸暫，甚至呼吸衰竭等，嚴(yán)重限制了日常生活活動(dòng)[18]?？陀^指標(biāo)雖能夠顯示肺功能肺活量正常，但最大自主通氣時(shí)呼吸肌力和耐力下降。因此，改善呼吸功能的重點(diǎn)在于提高呼吸肌肉耐力訓(xùn)練。目前，持續(xù)性的呼吸訓(xùn)練已被證明作為一種有效提高呼吸肌力量和耐力的主要手段。Sophie 等[19]將18 例輕度至中度MG 患者分為觀察組，并將6 例患者設(shè)為對(duì)照組，在進(jìn)行4 周的規(guī)范化的強(qiáng)化培訓(xùn)后進(jìn)行呼吸肌肉耐力訓(xùn)練（Respiratory muscle endurance training，RMET）。結(jié)果表明，采取RMET后可有效提高M(jìn)G 患者肺功能、MG 相關(guān)評(píng)分及體質(zhì)評(píng)分。

Beate 等[20]將MG 患者RMET 分為2 節(jié)段。第1 階段包括4～6 周訓(xùn)練，1 周5 d 訓(xùn)練，每次持續(xù)30 min，用便攜式再呼吸裝置進(jìn)行等氧呼吸，訓(xùn)練完成后評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行MG 評(píng)分（Besinger 評(píng)分）、肺容量測(cè)量和最大自主通氣，呼吸肌肉。在第2 階段，訓(xùn)練頻率減少到5 次，每2 周進(jìn)行1 次。RMET 對(duì)VC、FEV1、PEF、MVV、最大吸氣壓力（Plmax）相關(guān)肺功能指標(biāo)有所改善。且第1 階段上述評(píng)分較第2 階段顯著提高。

人工智能技術(shù)指通過智能模擬人類的思維電腦，不斷感知世界的過程，從而達(dá)到正確的技術(shù)方法。近年來，隨著信息和通信技術(shù)的不斷發(fā)展，人工智能技術(shù)的軟件和硬件設(shè)施亦逐漸運(yùn)用于慢性疾病管理模式中，在MG 患者管理中相關(guān)報(bào)道亦不鮮見，并且該技術(shù)逐漸完善和進(jìn)步[21]。但如何對(duì)MG 患者進(jìn)行人工智能管理，如指導(dǎo)患者識(shí)別復(fù)發(fā)、練習(xí)鍛煉、重返工作和學(xué)校等具體方法，國(guó)內(nèi)外學(xué)者仍未達(dá)成共識(shí)，因此，如何在人工智能技術(shù)指導(dǎo)下完善對(duì)MG 患者的管理仍需進(jìn)一步研究。

因此，隨著人工智能技術(shù)不斷發(fā)展，在日后指導(dǎo)老年自身免疫性重癥肌無力康復(fù)訓(xùn)練中，應(yīng)在條件允許的情況下采取人工智能技術(shù)指導(dǎo)以進(jìn)一步提高體育運(yùn)動(dòng)鍛煉和呼吸功能鍛煉的效率。

3 小結(jié)

綜上，不管是老年ICU 獲得性重癥肌無力或者自身免疫性的重癥肌無力，在常規(guī)治療干預(yù)基礎(chǔ)上，應(yīng)及時(shí)采取康復(fù)訓(xùn)練方式，以達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。其中ICU 獲得性重癥肌無力主要康復(fù)策略以早期規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練為主，主要包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肢體功能鍛煉及呼吸功能鍛等。自身免疫性重癥肌無力通過制定一系列個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案，如體育運(yùn)動(dòng)鍛煉、呼吸功能鍛煉及平衡功能鍛煉，以達(dá)到提高肌肉力量及四肢功能鍛煉的目的。但受傳統(tǒng)概念影響，多數(shù)患者未能保持持續(xù)性康復(fù)訓(xùn)練。因此，如何提高老年ICU 獲得性重癥肌無力或自身免疫性MG 患者主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的理念，是下一步亟待解決的問題。