鄭春榕，阮清發(fā)

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建省廈門(mén)市中醫(yī)院肝二科,福建 廈門(mén) 361006)

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）系指發(fā)生于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞或肝細(xì)胞的惡性腫瘤，該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，其發(fā)病是多種因素相互膠著發(fā)展而來(lái)的復(fù)雜過(guò)程，目前認(rèn)為主要與病毒性肝炎感染、黃曲霉素暴露、肝硬化、環(huán)境污染等密切相關(guān)。近年來(lái)研究顯示[1]，我國(guó)肝癌的死亡率居高不下，是我國(guó)主要惡性腫瘤之一，該病起病隱匿、發(fā)展迅猛、預(yù)后差，肝癌患者5 年生存率極低，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的健康，目前尚缺乏特效治療手段，因此肝癌的預(yù)防及控制尤為重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過(guò)介入、射頻、放療、化療、肝移植等手段治療原發(fā)性肝癌，但存在肝癌術(shù)后出現(xiàn)諸多并發(fā)癥、毒副作用明顯等問(wèn)題。中醫(yī)藥在治療原發(fā)性肝癌術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能夠減輕手術(shù)后的毒副作用，緩解患者的臨床癥狀，從而提高生活質(zhì)量，延緩病情的進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)帶瘤生存的目標(biāo)。康氏學(xué)術(shù)流派是福建省重要的中醫(yī)肝病學(xué)術(shù)流派，阮清發(fā)主任是康氏肝病疫郁理論的學(xué)術(shù)繼承人之一，師從流派創(chuàng)始人康良石及第二代傳承人康俊杰教授，精于中醫(yī)肝病的診治，筆者幸列門(mén)墻，得阮老師言傳身教，獲益良多，現(xiàn)將康氏學(xué)術(shù)流派運(yùn)用中醫(yī)藥辨治原發(fā)性肝癌術(shù)后的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 審證求因，病證結(jié)合

康氏流派觀點(diǎn)認(rèn)為，肝癌是以正氣虛損為本，痰凝瘀毒為標(biāo)，日久博結(jié)于肝臟而成，病情常為虛滯相兼、標(biāo)本夾雜。機(jī)體正氣虧虛，陰陽(yáng)失和，脾腎虛損，津液代謝失司，無(wú)以運(yùn)化水濕，凝聚為痰濁，邪無(wú)出路日久而成毒，痰濁癌毒積于肝臟，肝脈受阻，可進(jìn)一步形成血瘀。痰凝血瘀又可作為致病因素，加重臟腑氣機(jī)的郁滯，使得正氣更虛，損傷肝脾腎三臟，致使氣血陰陽(yáng)衰敗，正氣無(wú)力抗衡邪氣，故由積變化為癥[2]。

導(dǎo)師在繼承康良石教授辨治肝癌的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床，認(rèn)為原發(fā)性肝癌手術(shù)屬于祛邪的范疇，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于正氣虧虛，常伴隨一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)，甚至癌轉(zhuǎn)移。手術(shù)雖去除瘤體，但機(jī)體尚留存致病因素，即發(fā)病病因、誘因等，因此肝癌術(shù)后患者仍應(yīng)重視致病因素的清除，如由肝炎病毒感染所致的肝癌患者，術(shù)后仍要積極抗病毒治療。此外還有酒精、肝硬化、黃曲霉素等致病因素，均需進(jìn)行治療。另外，術(shù)后雖瘤體去除，然而患者體內(nèi)的某些病理改變?nèi)匀淮嬖谏踔粮用黠@，如痰濁血瘀等，若術(shù)后不加以施治，各種病理產(chǎn)物相互膠著重沓，又可作為致病因素，久之癌毒生成，故而肝癌再次復(fù)發(fā)，因此肝癌術(shù)后患者也應(yīng)重視體內(nèi)病理產(chǎn)物的清除?？凳细尾∫哂衾碚撝械摹耙摺睘椴∫颍锤窝撞《?，疫毒侵襲肝臟，而肝具有“肝氣易郁”之特點(diǎn)，故屬于“因疫而致郁”的疫郁，由郁而生病，肝癌的發(fā)生發(fā)展符合這一演變規(guī)律[2]。

2 審察病機(jī)，論其治法

康良石教授認(rèn)為肝癌屬全身虛、局部實(shí)證，機(jī)體正氣不足，臟腑功能失調(diào)，常責(zé)之于肝脾腎，臨床上根據(jù)肝癌的發(fā)病分為早、中、晚三期，早期瘤體體積較小，無(wú)明顯的臨床癥狀和體征；中期肝臟尚能維持正常的生理功能，但偶爾會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛感；晚期肝功損害嚴(yán)重，腫瘤細(xì)胞嚴(yán)重侵犯肝臟，此時(shí)需手術(shù)切除癌變組織。對(duì)于以上三期的肝癌患者，采取的治療原則不盡相同，應(yīng)根據(jù)各期的四診資料進(jìn)行辨證論治，或邪盛正未衰者（早期），則重祛邪解毒化瘀；或正虛邪戀者（中期），則祛邪與扶正相兼；或正氣衰敗者（晚期），則以扶正為主。但解毒化瘀法貫穿于各期，應(yīng)仔細(xì)辨證，注意藥物劑量及比重的調(diào)整。

導(dǎo)師結(jié)合既往治療原發(fā)性肝癌術(shù)后的臨證經(jīng)驗(yàn)，指出在辨證論治階段需分清正虛與邪實(shí)的占比。對(duì)于肝癌患者術(shù)后近期階段而言，其機(jī)體雖有正氣虧虛，但體內(nèi)的瘀毒等尚存，甚至部分肝癌術(shù)后患者常伴有炎癥的發(fā)生，多表現(xiàn)為濕熱證癥狀，此時(shí)邪實(shí)較重，故在扶正的同時(shí)應(yīng)注重祛邪。對(duì)于肝癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期的治療，則常以扶正為主，但也應(yīng)配合化痰散瘀解毒之法。無(wú)論是近期還是遠(yuǎn)期階段，扶正與祛邪二者貫穿始終。

3 遣方用藥，運(yùn)籌帷幄

康良石教授辨治肝癌，認(rèn)為瘀毒傷損正氣者，應(yīng)治以扶正固本、健脾益氣，增強(qiáng)自身機(jī)體的免疫力，提高抗癌能力，配合活血化瘀、清熱解毒之法，經(jīng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)探討總結(jié)出經(jīng)典方劑參芪三甲湯，主要藥物組成如下：人參、黃芪、茯苓、炙龜板、薏苡仁、醋鱉甲、生牡蠣、九節(jié)茶、半邊蓮、龍葵、菝葜根、仙鶴草、半枝蓮、白花蛇舌。此方充分突顯了辨病與辨證相結(jié)合的思想，標(biāo)本兼顧，具有益氣健脾，解毒散瘀之功效，對(duì)于氣血虧虛，毒瘀蘊(yùn)結(jié)的肝癌患者，頗具良效，臨床上往往能屢試不爽[2]。

通過(guò)對(duì)康良石教授辨治肝癌思想的學(xué)習(xí)繼承，導(dǎo)師結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)于原發(fā)性肝癌術(shù)后毒瘀肝脾，脾虛濕熱者，提倡扶正固本、解毒散瘀、清熱利濕，擬參芪三甲湯化裁：半邊蓮、九節(jié)茶、川芎、姜半夏、白豆蔻、薏苡仁、半枝蓮、黃芪、芡實(shí)、醋鱉甲、牡蠣、炙龜板、澤瀉、茯苓、續(xù)斷、炙甘草。方中半邊蓮、九節(jié)茶、半枝蓮解毒散瘀、抑菌抗癌；川芎、姜半夏活血化瘀散結(jié)；白豆蔻、薏苡仁、黃芪、芡實(shí)、茯苓、澤瀉健脾益腎除濕；醋鱉甲、牡蠣、炙龜板軟堅(jiān)散結(jié)抑瘤；續(xù)斷滋補(bǔ)肝腎；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健脾益腎、清熱利濕、活血散瘀、解毒抗癌之功。

臨床上隨癥加減，對(duì)于術(shù)后正虛的患者，常重用黃芪、人參、仙鶴草、龜板等扶正固本的藥物?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明黃芪可以抑制體液免疫反應(yīng)，也能提高細(xì)胞免疫功能，具有防止肝糖原減少和保肝的作用[3]。另外，仙鶴草的藥理試驗(yàn)證明其具有抗癌細(xì)胞、使血管收縮、升血小板的特殊療效[4]。對(duì)于脅肋不適者，加延胡索、川楝子，疏肝行氣止痛；胃脹腸鳴者，加焦山楂、雞內(nèi)金、炒麥芽，健脾消食除脹；鼻衄、皮下瘀斑者，加仙鶴草、紫珠草，收斂止血抗癌；夜寐不安者，加合歡皮、夜交藤，寧心安神；嘔惡痰多者，加旋復(fù)花、姜竹茹，止嘔消痰；腰膝冷痛、夜尿頻多者，加補(bǔ)骨脂、巴戟天、桑寄生等，補(bǔ)腎壯陽(yáng)。導(dǎo)師在遣方用藥上注重扶正與解毒藥物比例的平衡，多用性味平和之品，避免大劑量使用大寒大熱之物，使機(jī)體陰陽(yáng)調(diào)和，同時(shí)強(qiáng)調(diào)肝癌術(shù)后患者易情志失調(diào)，可酌情加用疏肝行氣之品，積極引導(dǎo)患者消除不良情緒。

4 病案舉隅

患者，洪某，男，81 歲，退休人員，2017 年1 月體檢查腹部MRI 提示：①肝尾狀葉占位性病變：考慮巨塊型肝CA 可能性大（5.4 cm×4.3 cm）；②肝內(nèi)多發(fā)小囊腫；③肝硬化，脾大，腹水；④膽囊多發(fā)結(jié)石。2017 年2 月14 日于廈門(mén)市中醫(yī)院肝外科行局麻下肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)嗜睡，乏力、納差，查血氨75.1 μmol/L，肝功能：TB 44.3 μmol/L，DB 11 μmol/L，IB 33.3 μmol/L，ALT 72 IU/L，AST 96 IU/L，遂急請(qǐng)會(huì)診，導(dǎo)師結(jié)合四診合參，中醫(yī)治以清熱利濕、解毒散瘀、健脾化痰。擬梔子根湯化裁。中藥處方：梔子根、郁金、蛇舌草、石菖蒲、鹽澤瀉、赤芍、丹皮、大黃、姜半夏、黃芪、醋鱉甲、玄參、薄荷、甘草片、山藥。服藥3 劑后，患者訴食欲改善，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，住院期間繼續(xù)守方加減治療，經(jīng)治后上述癥狀明顯改善，病情穩(wěn)定后出院，出院后間斷門(mén)診隨訪(fǎng)中藥治療。2017 年10 月14 日復(fù)查腹部彩超：肝尾狀葉內(nèi)可見(jiàn)高回聲占位（6.0 cm×5.3 cm）。2018 年2 月因“上消化道出血”第2 次住院治療，查腹部彩超（2018年2 月9 日）：肝尾狀葉內(nèi)可見(jiàn)高回聲占位（6.3 cm×5.6 cm），經(jīng)止血、補(bǔ)液、保肝等綜合治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。出院1 月余，患者再次就診我科門(mén)診，要求中藥治療，癥見(jiàn)：乏力，右上腹脹悶不適，腰酸，口略干，口苦，納一般，夜寐安，二便自調(diào)，舌淡紅胖大，舌中有裂紋，苔薄膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦細(xì)。診斷：積聚病（毒瘀肝脾，脾虛濕熱），擬參芪三甲湯加減，中藥處方：半邊蓮30 g、九節(jié)茶15 g、川芎10 g、綿茵陳30 g、白豆蔻5 g、薏苡仁20 g、半枝蓮15 g、黃芪40 g、山藥30 g、仙鶴草30 g、枸杞15 g、桂枝6 g、大黃炭3 g、醋鱉甲10 g、牡蠣30 g、神曲10 g、酒萸肉15 g、酒續(xù)斷10 g、紅棗6 g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚飯后溫服。藥后患者精神體力佳，食欲食量可，口干、口苦好轉(zhuǎn)，腰酸、右上腹脹悶明顯改善，夜寐尚安，二便自調(diào)。以上方為基礎(chǔ)繼續(xù)門(mén)診隨訪(fǎng)取藥治療，2019 年11 月21 日復(fù)查肝功能：TB 19.4 μmol/L，DB 9.1 μmol/L，IB 10.3 μmol/L，ALT 22 IU/L，AST 32 IU/L，AFP 正常?；颊哐岣纳疲{寐可，二便調(diào)，舌淡胖中有裂紋，苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉細(xì)。守上方減綿茵陳、神曲、萸肉，加姜半夏、石斛、生麥芽、茯苓、芡實(shí)、澤瀉，14 劑。繼續(xù)門(mén)診隨訪(fǎng)，患者口服中藥至今，未訴明顯不適，正氣漸復(fù)，肝功能、腎功能基本穩(wěn)定，復(fù)查彩超提示腫塊（6.6 cm×5.5 cm）并無(wú)明顯增大，未再?gòu)?fù)發(fā)及發(fā)生癌轉(zhuǎn)移，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：患者老年男性，為原發(fā)性肝癌術(shù)后患者，中醫(yī)辨證為毒瘀肝脾，脾虛濕熱證。中醫(yī)治以健脾益氣、清熱利濕、解毒散瘀。擬梔子根湯化裁?；颊咝g(shù)后并發(fā)乏力、嗜睡，此時(shí)屬濕熱證且濕重于熱，治療上注重祛邪藥物的占比，療效良好。后患者肝癌術(shù)后再發(fā)，正氣不足，治療當(dāng)以扶正為主，兼以解毒，藥后腹部脹悶、納差等臨床癥狀好轉(zhuǎn)，守方同前，酌情稍減清熱解毒之品，以免過(guò)于寒涼傷正，加石斛、茯苓、芡實(shí)滋補(bǔ)肝腎，姜半夏、生麥芽理氣除脹，余藥可隨癥加減。同時(shí)導(dǎo)師在診治之際還重視患者的心理疏導(dǎo)，給患者樹(shù)立積極抗癌的信心，常叮囑患者要適寒溫，節(jié)飲食，暢情志，關(guān)注患者生活質(zhì)量的提高。該患者2017 年手術(shù)至今已有3 年余，精神狀態(tài)尚可，病灶長(zhǎng)期穩(wěn)定，肝功能、腎功能明顯改善，其他血清學(xué)指標(biāo)也逐漸恢復(fù)正常，目前未發(fā)現(xiàn)術(shù)后肝癌轉(zhuǎn)移灶，生存質(zhì)量較高，臨床療效較為滿(mǎn)意。