謝小舒，謝 姝，彭曦雅，劉思穎，曹 倩，王冬華

長沙醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南410219

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)是一種起病隱匿的進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。目前，全球約有5 000萬例癡呆病人，據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，到2050年癡呆病人將上升至1.52億例[1]。截至2019年，我國有1 000多萬例阿爾茨海默病病人，約占世界癡呆總?cè)丝诘?5%，到2050年，我國阿爾茨海默病患病例數(shù)將超過3 000萬例[2]。我國是世界上阿爾茨海默病病人最多的國家，加上我國嚴(yán)峻的人口老齡化形勢，使得阿爾茨海默病成為重要的醫(yī)學(xué)和社會問題。藥物治療可以減緩約50%的阿爾茨海默病病人6～12個月的認(rèn)知功能減弱的進(jìn)程[3]。為了尋找其他更有效的方法來減輕諸如胃腸道問題等不良反應(yīng)，有研究探索了非藥物治療阿爾茨海默病的方法[4]。冥想是原始佛教最核心禪法，其核心理論和技能均來自印度佛陀的修行實(shí)踐。隨著歷史演變，冥想逐漸跨越宗教、種族和文化的鴻溝，發(fā)展成為一門實(shí)踐性強(qiáng)而多學(xué)科交叉的學(xué)科[5]。在臨床上，冥想被定義為可以提高個體內(nèi)在心理能力的一種心理訓(xùn)練方式[6]。根據(jù)傳統(tǒng)冥想內(nèi)容以及現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)概念，學(xué)術(shù)界普遍將冥想分為專注式冥想和開放監(jiān)控式冥想[7]。冥想作為一種有效的認(rèn)知行為療法，受到國內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注，被證明可以廣泛應(yīng)用于改善阿爾茨海默病、腦卒中、乳腺癌、多發(fā)性硬化癥、更年期綜合征等疾病的認(rèn)知功能障礙[8-11]。本研究通過探討冥想對阿爾茨海默病病人認(rèn)知功能障礙的作用，以期為我國早期預(yù)防阿爾茨海默病以及為阿爾茨海默病病人構(gòu)建綜合性治療程序改善認(rèn)知功能障礙提供借鑒。

1 冥想對阿爾茨海默病病人認(rèn)知功能障礙的防治作用

冥想可以改善阿爾茨海默病病人的認(rèn)知功能障礙，其機(jī)制可能與以下4個途徑有關(guān)：①抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸并促進(jìn)幸福感。②通過間接或直接刺激迷走神經(jīng)，提高副交感神經(jīng)的興奮性從而給心血管功能、情緒、睡眠和能量狀態(tài)帶來積極變化；同時，其可以減少相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝和炎癥反應(yīng)，從而降低抑郁和認(rèn)知能力下降的風(fēng)險。③選擇性地激活與積極的情緒、注意力和記憶有關(guān)的特定神經(jīng)化學(xué)系統(tǒng)和大腦結(jié)構(gòu)。④直接或間接地提高端粒酶的活性[12]。冥想主要從減輕壓力、調(diào)節(jié)情緒、改善睡眠，改善大腦功能和結(jié)構(gòu)，改變細(xì)胞衰老3個方面改善阿爾茨海默病病人的認(rèn)知功能障礙。

1.1 減輕壓力、調(diào)節(jié)情緒、改善睡眠

有研究表明，認(rèn)知功能與焦慮、抑郁和睡眠障礙具有雙向的強(qiáng)相關(guān)性[13]。62%的阿爾茨海默病病人出現(xiàn)睡眠障礙，高達(dá)83%的阿爾茨海默病病人出現(xiàn)抑郁癥狀。同時這些不良情緒和睡眠障礙反過來又會導(dǎo)致阿爾茨海默病病人認(rèn)知能力的加速下降和身心健康的惡化[14]。慢性應(yīng)激是導(dǎo)致情緒障礙和睡眠障礙的重要原因。慢性應(yīng)激、情緒障礙、睡眠障礙和認(rèn)知功能下降會導(dǎo)致阿爾茨海默病病情發(fā)展的惡性循環(huán)[15]。冥想能有效改善諸如慢性應(yīng)激、不良情緒、睡眠不足這些導(dǎo)致阿爾茨海默病認(rèn)知功能障礙的危險因素[16-17]。

1.2 改善大腦結(jié)構(gòu)和功能

冥想可以抵消壓力反應(yīng)的許多方面，并特別保護(hù)大腦免受衰老和壓力超負(fù)荷的侵害[18]。阿爾茨海默病大腦活動的惡化是從海馬區(qū)開始的，海馬區(qū)是位于顳葉內(nèi)側(cè)邊緣系統(tǒng)的一部分，主要與記憶和情感有關(guān)。海馬區(qū)惡化，并擴(kuò)散到其他區(qū)域，最終影響整個大腦的葡萄糖代謝，導(dǎo)致神經(jīng)元加工減少，特別是在雙側(cè)頂葉和顳葉[19]。顳葉主要與情節(jié)性記憶和情緒有關(guān)，而頂葉與感覺、自我意識、注意力、記憶恢復(fù)和心智理論有關(guān)[20]。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)將67位年齡相匹配的老年人進(jìn)行前額扣帶狀、前扣帶回和后扣帶回皮層、島頂和顳頂葉比較，發(fā)現(xiàn)6位成人專家冥想者的灰質(zhì)體積和葡萄糖代謝與處于更高交界處，表明長期的冥想練習(xí)可能有助于保護(hù)大腦的結(jié)構(gòu)和功能，使其免受因年齡增長導(dǎo)致的衰老影響[21]。一項(xiàng)薈萃分析表明，冥想可以持續(xù)地改變冥想者的部分大腦區(qū)域，這些區(qū)域包括海馬體、額極皮層、感覺皮質(zhì)和腦島、前扣帶皮層、中扣帶皮層、眼窩前額皮層、上縱束和胼胝體[12]。越來越多的證據(jù)表明，冥想增加了大腦區(qū)域(如海馬和前額葉皮層)的灰質(zhì)含量和濃度，增強(qiáng)大腦功能的連通性，并增強(qiáng)心理健康，這可能有利于抵消阿爾茨海默病病人的記憶力和認(rèn)知功能障礙[12，18-20]。

1.3 改變細(xì)胞衰老

端粒覆蓋著線性染色體的末端，起著“有絲分裂時鐘”的作用，可能有希望成為認(rèn)知老化的生物標(biāo)記[22]?？s短白細(xì)胞端粒長度與加速衰老有關(guān)，也與阿爾茨海默病的血管、代謝和心理危險因素有關(guān)。在一些縱向研究中，端粒長度的減少也與認(rèn)知能力下降、輕度認(rèn)知功能障礙和阿爾茨海默病的風(fēng)險增加有關(guān)，越來越多的證據(jù)表明，人類端粒酶活性與阿爾茨海默病的病理機(jī)制存在聯(lián)系[23-25]。阿爾茨海默病專業(yè)護(hù)理人員的一項(xiàng)研究中提出，冥想還可以通過直接或間接刺激端粒酶活性的增加，促進(jìn)端粒的維持和緩沖應(yīng)激誘導(dǎo)的細(xì)胞衰老的作用，從而有助于保持免疫功能，并可能減少神經(jīng)元丟失和與之相關(guān)的其他變性以改變細(xì)胞老化和認(rèn)知能力下降[26]。

2 適用于阿爾茨海默病病人的主要冥想類型

2.1 正念冥想

正念冥想(mindfulness meditation)是一種以呼吸為重點(diǎn)的佛教方法，通常從呼吸意識開始，然后演變?yōu)榘▽Σ煌杏X的感知，例如聲音、視覺、品味、思想和情感[26]。正念冥想訓(xùn)練在提高注意專注性的同時也使身心進(jìn)入一種放松的狀態(tài)[27]。多項(xiàng)研究顯示，正念冥想具有緩解緊張、焦慮等負(fù)性情緒，改善疲勞與睡眠障礙，增強(qiáng)個體的自我控制感和自我效能，增加幸福感，改善身體健康等益處[8,28-29]。上述因素均有利于幫助阿爾茨海默病病人提高身心健康水平，改善其應(yīng)對日常生活的能力，減輕認(rèn)知功能缺損程度[30]。但正念冥想訓(xùn)練必須較長時間、有規(guī)律地堅(jiān)持練習(xí)，而且不同的冥想技術(shù)有不同的操作標(biāo)準(zhǔn)，如果要使其成為一項(xiàng)規(guī)范化的護(hù)理措施，需要加強(qiáng)操作規(guī)程的標(biāo)準(zhǔn)化。

2.2 Kirtan Kriya冥想

Kirtan Kriya冥想是一套誦經(jīng)和呼吸技巧，是昆達(dá)里尼瑜伽傳統(tǒng)的一部分，包括在一段時間內(nèi)重復(fù)“Sa Ta Na Ma”詞語以及伴隨的手部動作[31]。Kirtan Kriya冥想可以通過多種機(jī)制起作用,最重要的是它可以通過增加重要的神經(jīng)遞質(zhì)，穩(wěn)定腦突觸。有研究表明，突觸功能障礙是阿爾茨海默病的獨(dú)特標(biāo)志，即突觸變化在其發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用，這可能是直接導(dǎo)致該病特征性癥狀認(rèn)知功能障礙的因素[14]。并且Kirtan Kriya冥想已經(jīng)被證明可以改善睡眠，減少抑郁，減輕焦慮，改善心理健康，下調(diào)炎癥基因，上調(diào)免疫系統(tǒng)基因，改善胰島素和葡萄糖調(diào)節(jié)基因，并使端粒酶增加43%(是目前為止的最高紀(jì)錄)，對于維持認(rèn)知功能和預(yù)防阿爾茨海默病認(rèn)知功能障礙至關(guān)重要。

3 冥想防治阿爾茨海默病病人認(rèn)知功能障礙的效果評價

毛丹等[8]將214例老年阿爾茨海默病住院病人隨機(jī)分為對照組和觀察組，各107例，對照組給予老年精神科常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施正念冥想干預(yù)，在干預(yù)前后采用簡易精神狀態(tài)評定表(MMSE)、元認(rèn)知問卷(Meta-Cognitions Questionnaire 30,MCQ-30)、韋氏記憶量表中國修訂版(Wechsler Memory Scale-Revised of China,WMS-RC)、功能活動調(diào)查表(Functional Activities Questionnaire,FAQ)進(jìn)行測評。其中MMSE問卷包括定向力、注意與計(jì)算、記憶力、回憶力、語言功能5個維度，用于分析阿爾茨海默病病人認(rèn)知功能改善情況；應(yīng)用WMS-RC中背數(shù)(評估瞬時記憶)、圖片回憶(評估視覺形象記憶)、聯(lián)想學(xué)習(xí)(評估機(jī)械的言語聯(lián)想記憶)、理解記憶(評估有意義的言語理解記憶)4個分量表評估參與者記憶功能改善狀況；MCQ-30問卷用于評估阿爾茨海默病病人元認(rèn)知水平，分為積極信念、失控和危機(jī)感、認(rèn)知信心、控制思維的傾向、認(rèn)知的自我意識5個維度；FAQ調(diào)查表主要評價日常生活中的心理與社會功能。這些測評工具系統(tǒng)地證明了正念冥想干預(yù)能夠提高老年阿爾茨海默病病人的認(rèn)知能力與元認(rèn)知水平，改善功能缺損狀況。譚紅珠[32]將264例阿爾茨海默病病人分為對照組和試驗(yàn)組，對照組給予老年精神科常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施正念冥想干預(yù)，具體內(nèi)容如下：①冥想期間避免其他因素干擾；②使病人保持舒適，禪坐，腰背挺直，閉眼或半閉眼，處于放松狀態(tài)；③行鼻式呼吸，保持呼吸道通暢，呼吸規(guī)律；④注意力集中在某一個物體上或者自身呼吸運(yùn)動；⑤對外界干擾保持一種放松的態(tài)度；⑥訓(xùn)練時配合低于68 dB的瑜伽音樂和專業(yè)指導(dǎo)語，在干預(yù)前后采用MMSE評定表、MCQ-30問卷進(jìn)行測評，結(jié)果顯示正念冥想可以顯著改善阿爾茨海默病病人的認(rèn)知功能。Paller等[28]對37名認(rèn)知功能下降的阿爾茨海默病病人及其照顧者進(jìn)行正念冥想試驗(yàn)，包括17例病人和20名照顧者，對研究參與者進(jìn)行了為期8周的正念冥想培訓(xùn)，正念冥想計(jì)劃包括8節(jié)，分別為呼吸正念、溫和的站立瑜伽、柔和地板瑜伽、呼吸和身體正念、思想正念、愛心實(shí)踐、步行冥想和繼續(xù)練習(xí)，每周安排1次，每次持續(xù)約90 min。研究結(jié)果表明，參與者的生活質(zhì)量提高，抑郁癥狀減少，主觀睡眠質(zhì)量得到改善。Wells等[29]將14例年齡55～90歲輕度認(rèn)知功能障礙病人按2∶1的比例隨機(jī)分配給正念冥想組和對照組，正念冥想組進(jìn)行連續(xù)8周的冥想計(jì)劃，參與者需要在該計(jì)劃中學(xué)習(xí)不同的正念冥想技巧，每周進(jìn)行1次小組會議，每次會議持續(xù)2.5 h，在課程的第6周內(nèi)則進(jìn)行1 d，其中包括可視化的身體掃描，實(shí)驗(yàn)工作人員嘗試在其中識別身體容易伸展和冥想的區(qū)域[25]，該研究顯示，正念冥想治療顯著增加了大腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)(default mode network，DMN)的功能連接性并減少了輕度認(rèn)知功能障礙參與者的海馬萎縮。隨后Wells等[33]與完成正念冥想的人員進(jìn)行定性訪談，使用基于扎根理論的突現(xiàn)主題歸納方法將轉(zhuǎn)錄的訪談內(nèi)容進(jìn)行編碼，用0～10分進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高反映從正念冥想中感知到的益處和理解越多，結(jié)果大多數(shù)認(rèn)知功能障礙病人通過學(xué)習(xí)正念冥想提高了接受度、自我效能感和社交參與度，研究證明通過正念冥想程序可以增強(qiáng)認(rèn)知儲備。Wong等[34]將患有認(rèn)知功能障礙的阿爾茨海默病病人分為需要進(jìn)行8周正念冥想訓(xùn)練的干預(yù)組和進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的對照組，干預(yù)組通過制定完整的正念培訓(xùn)大綱進(jìn)行為期8周的正念冥想訓(xùn)練，正念培訓(xùn)的培訓(xùn)大綱內(nèi)容包括講解正念冥想練習(xí)的概念和重要性、正式訓(xùn)練培訓(xùn)(通過指導(dǎo)式的正念冥想技術(shù)來觀察和保持對正念冥想對象的關(guān)注而無需其判斷和反應(yīng))、非正式訓(xùn)練指導(dǎo)(主要指將專心和意識擴(kuò)展到走路和進(jìn)食之類的日常體驗(yàn))、問答環(huán)節(jié)、討論環(huán)節(jié)、心理鍛煉(如畫畫、下棋、唱歌)、家庭訓(xùn)練匯報等，每周的培訓(xùn)內(nèi)容和各個項(xiàng)目進(jìn)行的時間都有較完善的安排，干預(yù)后使用問卷調(diào)查收集和分析定量數(shù)據(jù)。同時采用半結(jié)構(gòu)訪談進(jìn)行為期1年的隨訪收集定性數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示正念冥想可以有效提高認(rèn)知功能障礙病人的認(rèn)知功能，改善其心理健康和日常活動能力。Innes等[14]通過Kirtan Kriya冥想對主觀認(rèn)知障礙病人的記憶和認(rèn)知功能影響進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，試驗(yàn)采用記憶功能問卷(Memory Functioning Questionnaire，MFQ)、連線測試(TMT-A/B)和數(shù)字符號替代測試(Digit-Symbol Substitution Test，DSST)進(jìn)行測評，采用相對簡易的工具證明了Kirtan Kriya冥想對記憶和認(rèn)知功能的改善作用。Kirtan Kriya冥想作為一種簡單、經(jīng)濟(jì)高效的冥想技術(shù)，每天僅需12 min，容易被老年人學(xué)習(xí)和實(shí)踐，尤其在降低壓力、調(diào)整情緒、改善睡眠的作用上，其他冥想技術(shù)需要大量的訓(xùn)練，并且長時間冥想才能產(chǎn)生相同的效果[16]。因此，Kirtan Kriya冥想可以用于改善主觀認(rèn)知障礙、輕度認(rèn)知功能障礙和高壓力護(hù)理人員等患阿爾茨海默病高風(fēng)險人群的記憶損傷。Newberg等[15]描述了Kirtan Kriya冥想對認(rèn)知功能和腦血流有積極作用，試驗(yàn)組每天練習(xí)Kirtan Kriya冥想12 min，對照組聽相同時間的音樂。15例存在記憶障礙的阿爾茨海默病病人在研究人員的監(jiān)督下進(jìn)行了12 min的Kirtan Kriya冥想活動，給他們提供該技術(shù)的CD，并告訴他們每天在家練習(xí)12 min，練習(xí)8周。5例記憶障礙者聆聽12 min的音樂，其中包含2首莫扎特小提琴協(xié)奏曲。對參與者的大腦進(jìn)行掃描，結(jié)果顯示，每天進(jìn)行12 min的Kirtan Kriya冥想，8周后，練習(xí)Kirtan Kriya的參與者可保持最佳記憶功能并且有較大的前扣帶回和大腦皮層。Innes等[35]對Kirtan Kriya冥想防治阿爾茨海默病認(rèn)知功能障礙進(jìn)行了系列性的研究，首先研究了Kirtan Kriya冥想干預(yù)對6例被診斷為早期認(rèn)知功能障礙或早期阿爾茨海默病病人的影響。干預(yù)措施涉及參與者每天進(jìn)行2次Kirtan Kriya冥想，共11 min，連續(xù)進(jìn)行8周。大部分病人在Kirtan Kriya冥想任務(wù)中享受樂趣，總體積極，只有1例認(rèn)知功能障礙的參與者認(rèn)為練習(xí)具有挑戰(zhàn)性，研究初步證明，冥想可以改善參與者的感知壓力、睡眠質(zhì)量、回顧性記憶功能和收縮壓。隨后一項(xiàng)試驗(yàn)中將60例阿爾茨海默病認(rèn)知功能障礙病人隨機(jī)分為Kirtan Kriya冥想組和聽音樂組，30例認(rèn)知功能障礙者在研究人員的監(jiān)督下進(jìn)行了12 min的Kirtan Kriya冥想活動，另外30例認(rèn)知功能障礙者參與者聆聽12 min的音樂，每天12 min，連續(xù)練習(xí)3個月，接下來的3個月自主練習(xí)，分別在干預(yù)后第3個月和第6個月測量病人感知壓力、情緒、心理健康、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，兩組參與者的心理健康狀況以及情緒和睡眠質(zhì)量的多個領(lǐng)域都有顯著改善，Kirtan Kriya冥想組尤為顯著[14]。同年使用相同的人群對認(rèn)知功能障礙者冥想和聽音樂的可行性和可接受性進(jìn)行研究，這項(xiàng)研究旨在衡量招募和保留率、出勤率、執(zhí)業(yè)依從性、治療期望值和病人的調(diào)解經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果顯示流失率很低，完成12周計(jì)劃的人占92%，完成6個月的完整隨訪的人占88%。參與者的依從性很高，參與者參加了為期12周所有課程的93%，并在3個月的隨訪期間完成了所有家庭實(shí)踐課程的71%，在程序后問卷中，Kirtan Kriya冥想組的87%和聽音樂組的79%表示有可能繼續(xù)練習(xí)[36]。來自開放式干預(yù)后調(diào)查問卷結(jié)果顯示，Kirtan Kriya冥想組的大多數(shù)參與者發(fā)現(xiàn)該計(jì)劃具有放松、鎮(zhèn)定、和平和鼓舞的作用，相比聽音樂組效果更佳。研究支持冥想作為對有記憶障礙的老年人群進(jìn)行干預(yù)的可行性和可接受性。在進(jìn)一步的研究中，Innes等[37]使用相同的方法進(jìn)行記憶認(rèn)知功能測量。初步的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，Kirtan Kriya冥想可以增強(qiáng)阿爾茨海默病認(rèn)知功能障礙病人的主觀記憶功能和客觀認(rèn)知能力。Innes等[14]將阿爾茨海默病認(rèn)知功能障礙病人隨機(jī)進(jìn)行為期12周的Kirtan Kriya冥想或聽音樂項(xiàng)目(要求每天練習(xí)12 min)。干預(yù)3個月后測量血漿淀粉樣蛋白-β、外周血單個核細(xì)胞的端粒長度和端粒酶活性，干預(yù)后3個月和6個月分別對認(rèn)知、壓力、睡眠、情緒和生活質(zhì)量進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，Kirtan Kriya冥想可能改變血漿淀粉樣蛋白-β水平、端粒長度和端粒酶活性，生物標(biāo)志物增加量與認(rèn)知功能、睡眠、情緒和生活質(zhì)量的改善相關(guān)，并表明其與功能的關(guān)系。

4 小結(jié)

綜上所述，冥想能有效防治并減緩阿爾茨海默病病人的認(rèn)知功能障礙，特別是Kirtan Kriya冥想，具有成本低、安全、可行性高的特點(diǎn)，能在一定程度上緩解阿爾茨海默病疾病帶來的巨大經(jīng)濟(jì)消耗。目前，我國還未見Kirtan Kriya冥想防治阿爾茨海默病認(rèn)知功能障礙的相關(guān)研究，冥想防治阿爾茨海默病認(rèn)知功能障礙的研究存在樣本量較小、抽樣存在偏差、冥想測量工具主觀性大、未考慮不同冥想方式的差異、對冥想專業(yè)知識的混用等諸多問題。阿爾茨海默病在不同時期有不同的癥狀，認(rèn)知功能障礙的程度也不相同，同時冥想的形式多種多樣，冥想對于阿爾茨海默病認(rèn)知功能障礙的針對性研究是一個重要的研究方向。