馮婭，桂雅星，王國棟，馮軼，吳云成

重癥醫(yī)學(xué)是研究各種損傷或疾病所致機體向死亡發(fā)展過程的特點及規(guī)律，并根據(jù)這些特點和規(guī)律對重癥患者進行治療的學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)科集中管理多學(xué)科危重癥患者，具有多學(xué)科交叉特點[1]。神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)融合神經(jīng)內(nèi)外科及重癥醫(yī)學(xué)科危重疾病的臨床特點，神經(jīng)重癥監(jiān)護病房（neurointensive care unit，NICU）收治重癥腦血管病在內(nèi)的神經(jīng)危重癥患者[2]。如何規(guī)范神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師培訓(xùn)，提高相關(guān)人員的臨床實踐能力，對于提升神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)人才建設(shè)具有重要意義。本文以我國腦血管病相關(guān)神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)為出發(fā)點，提出了現(xiàn)有培訓(xùn)模式存在的主要問題及相應(yīng)的思考。

1 神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)

重癥醫(yī)學(xué)教育歷經(jīng)60余年發(fā)展歷程，在危重癥患者救治中發(fā)揮重要作用，其學(xué)科地位愈發(fā)受到重視[3]。全球首個NICU成立于1977年，由神經(jīng)內(nèi)科Allan Ropper、神經(jīng)外科Nicholas Zervas及麻醉科Sean Kennedy醫(yī)師于哈佛醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院創(chuàng)立[2]。NICU將神經(jīng)病學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)相結(jié)合，為復(fù)雜高危的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者提供了全面有效的救治。發(fā)展初期，神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)僅為神經(jīng)外科術(shù)后患者提供監(jiān)護治療。隨著卒中患者數(shù)量劇增，溶栓與介入治療技術(shù)快速發(fā)展，神經(jīng)重癥中腦血管病患者的監(jiān)護需求與日俱增[2]。神經(jīng)重癥在重癥監(jiān)護基礎(chǔ)上，更加關(guān)注重癥腦血管病患者的癥狀體征、影像學(xué)變化及顱內(nèi)壓監(jiān)測，重視神經(jīng)系統(tǒng)與其他臟器的相互聯(lián)系，為提供腦康復(fù)為中心的治療方案奠定基礎(chǔ)[4]。

2 我國神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)理論課程教育現(xiàn)狀

我國重癥醫(yī)學(xué)課程的開設(shè)，從最初作為選修課或麻醉學(xué)專業(yè)必修課，經(jīng)過數(shù)十年實踐，目前已被納入高等醫(yī)學(xué)教育體系獨立二級學(xué)科[5]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展及國家教育體系制度的完善，重癥醫(yī)學(xué)理論課程的構(gòu)建逐步成熟。以“器官和系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式已在各大院校逐步開展，有利于醫(yī)師將基礎(chǔ)理論與臨床知識有效結(jié)合，培養(yǎng)臨床邏輯思維[6]。而規(guī)范合理的配套教材有助于醫(yī)師掌握危重病的特點和基本理論、常用檢測技術(shù)和治療手段，培養(yǎng)醫(yī)師綜合分析和問題處理能力。

然而，目前尚缺乏針對神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的理論課程。臨床醫(yī)師主要通過文獻、指南及學(xué)術(shù)會議掌握最新研究進展。此外，人員配置、教材、培訓(xùn)資料的差異，造成培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊、缺乏規(guī)范化及專業(yè)性。師資隊伍建設(shè)也是制約課程發(fā)展的關(guān)鍵因素，目前可通過學(xué)術(shù)會議、神經(jīng)重癥專業(yè)機構(gòu)組織師資培訓(xùn)[如中國重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)（Chinese Critical Care Certified Course，5C）]更新知識體系，掌握神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)最新理念[7-8]。神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)性強，且具有獨特理論、技術(shù)和研究體系；重癥醫(yī)學(xué)涵蓋范圍廣，包括醫(yī)學(xué)、心理、倫理等學(xué)科交叉。未來發(fā)展趨勢是?？浦匕Y和綜合重癥共同發(fā)展，不同院校神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)課程、教材、師資逐步統(tǒng)一完善，為神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3 我國神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)臨床實踐培訓(xùn)

3.1 神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)臨床實踐培訓(xùn)現(xiàn)狀 由于醫(yī)學(xué)院課程設(shè)置不一，本科生臨床實習(xí)階段未將重癥醫(yī)學(xué)課程（如神經(jīng)重癥等）列入培訓(xùn)計劃。醫(yī)學(xué)生招生數(shù)量多，但是缺乏重癥腦血管病等?？粕窠?jīng)重癥的臨床帶教基地，神經(jīng)重癥患者病情復(fù)雜多變進一步限制了醫(yī)師的臨床實踐訓(xùn)練[5，9]。由于神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的特殊性，要求醫(yī)師具備內(nèi)科及神經(jīng)重癥基本操作技能。此外，神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師多來自神經(jīng)內(nèi)科，缺少系統(tǒng)規(guī)范的重癥醫(yī)學(xué)臨床技能操作訓(xùn)練，因此限制了臨床工作的開展[10]。

醫(yī)學(xué)教育模式改變促使目前醫(yī)學(xué)教育更加注重理論與臨床實踐的結(jié)合，重視臨床能力培養(yǎng)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國家教育理念轉(zhuǎn)變的重要體現(xiàn)，而?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是專科醫(yī)師繼續(xù)教育培訓(xùn)的必要途徑。神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)作為新興學(xué)科，如何進行高質(zhì)量專科醫(yī)師培訓(xùn)是現(xiàn)階段臨床實踐培訓(xùn)的關(guān)鍵[11-12]。

3.2 神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)臨床實踐培訓(xùn)的思考和建議

3.2.1 制定培訓(xùn)細(xì)則，完善理論體系 神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)作為重癥醫(yī)學(xué)新興亞?？?，目前尚缺乏完善的培訓(xùn)實施細(xì)則，可借鑒綜合重癥監(jiān)護培養(yǎng)方案。神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)時間建議為2～4年。要求通過專業(yè)化培養(yǎng)，掌握神經(jīng)重癥基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能。經(jīng)過培訓(xùn)，神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師需掌握腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦靜脈竇血栓形成等常見疾病的臨床診斷及病情分級，并結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及腦血流、腦電圖等輔助檢查方法，積極對患者病情進行評估并給予治療。

3.2.2 加強神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn) 由中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會開展神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)?？茙熧Y培訓(xùn)及?？茣T隊伍建設(shè)，在系統(tǒng)、規(guī)范、高質(zhì)量重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)工作基礎(chǔ)上，建設(shè)高素質(zhì)重癥醫(yī)學(xué)從業(yè)人員隊伍。2009年7月出版了《重癥醫(yī)學(xué)基本理論與基礎(chǔ)技能培訓(xùn)教材》，結(jié)合國內(nèi)外重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，定期修訂、更新及完善。5C培訓(xùn)以上述教材為基礎(chǔ)，開設(shè)了人工氣道建立和機械通氣、血管導(dǎo)管放置與血流動力學(xué)監(jiān)測等技能培訓(xùn)。5C培訓(xùn)開展規(guī)范了重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域培訓(xùn)，提高了重癥醫(yī)學(xué)?？迫藛T的專業(yè)素質(zhì)，進而保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。針對基層醫(yī)院危重癥醫(yī)學(xué)科的人才匱乏問題，應(yīng)積極開展繼續(xù)教育，鼓勵基層醫(yī)師前往省市級三甲醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，以不斷提升基層醫(yī)療機構(gòu)青年骨干的專業(yè)技能。通過理論-臨床-專業(yè)拓展一體化教學(xué)模式促進醫(yī)師專業(yè)技術(shù)和臨床能力的提升，對推動基層重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要意義。

2014年發(fā)布的《神經(jīng)重癥監(jiān)護病房建設(shè)中國專家共識》對NICU醫(yī)護人員資質(zhì)提出要求：NICU醫(yī)師須獲得醫(yī)師資格證并注冊；完成5年神經(jīng)專科住院醫(yī)師培訓(xùn)；接受2年神經(jīng)重癥?？漆t(yī)師培訓(xùn)，其中包括在NICU一線工作至少1年[13]。在培訓(xùn)工作中，須注意建立整體臨床思維模式，培養(yǎng)醫(yī)師多學(xué)科綜合分析能力。以大面積腦梗死患者為例，發(fā)病后可能伴發(fā)肺部感染、應(yīng)激性消化道出血、急性左心衰等多器官功能障礙；同樣，其他器官損傷也可能以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀或伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)危重癥狀，如慢性阻塞性肺疾病低通氣導(dǎo)致頭痛、意識障礙、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。NICU醫(yī)師需盡早識別上述癥狀，并對疾病診斷和鑒別診斷做出正確判斷。針對復(fù)雜病例，NICU醫(yī)師可通過危重疑難病例討論、多學(xué)科會診等方式拓展神經(jīng)重癥相關(guān)專業(yè)理論知識，形成理論-臨床-專業(yè)拓展一體化的模式。

除上述NICU醫(yī)師要求外，NICU護理人員也必須獲得護士資格證并注冊；接受2年神經(jīng)科護理專業(yè)知識和操作技能培訓(xùn)；接受至少半年NICU護理專業(yè)知識和技能培訓(xùn)。NICU護士長須由神經(jīng)重癥?？谱o士擔(dān)任。

3.2.3 強化實踐教學(xué)與基地建設(shè) 臨床見習(xí)和實習(xí)是將理論知識運用到臨床實踐的體現(xiàn)途徑，也是對神經(jīng)重癥?？婆R床技能進行直觀學(xué)習(xí)和操作的重要形式。建議在本科生見習(xí)、實習(xí)階段，即開設(shè)NICU學(xué)習(xí)課程。在保證醫(yī)療安全的前提下，盡可能給予醫(yī)師更多見習(xí)和實習(xí)機會，提高醫(yī)師對神經(jīng)重癥常見疾病，如腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等的認(rèn)識，并熟悉氣管插管、呼吸機使用、腰椎穿刺等基本操作規(guī)范。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)的基本要求是：掌握重癥腦血管病患者，尤其對于溶栓或介入治療患者圍手術(shù)期的監(jiān)測和治療及其重癥監(jiān)護與處理方法，顱內(nèi)高壓患者診治措施、癲癇持續(xù)狀態(tài)急救處理，并熟悉腦死亡評價方法等。臨床技能操作培訓(xùn)要求獨立完成重癥監(jiān)護室常見有創(chuàng)操作，如腰椎穿刺、深靜脈穿刺、氣管插管及氣管切開等。神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護培訓(xùn)在綜合重癥培訓(xùn)基礎(chǔ)上，強調(diào)神經(jīng)重癥特色，如意識障礙評估、顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦血流評價、神經(jīng)電生理評估等神經(jīng)專業(yè)知識[4]。

臨床模擬教學(xué)作為實踐教學(xué)的新形式，在一定程度上可緩解實習(xí)基地壓力，對醫(yī)師臨床思維和技能培訓(xùn)發(fā)揮重要作用。高仿真模具上設(shè)立NICU場景和病例，能給予醫(yī)師臨床工作情景體驗，培養(yǎng)醫(yī)師面對危重癥患者的臨床思維和團隊協(xié)作能力，為將來進入臨床奠定基礎(chǔ)。

3.2.4 完善教學(xué)評價與團隊激勵計劃 教學(xué)評價體系的建立是教學(xué)活動重要組成部分，可以提高醫(yī)師的參與度與能動性，充分發(fā)揮醫(yī)師對帶教老師的監(jiān)督、激勵和導(dǎo)向作用。全方位反饋評價法，又稱為360度評價法，是指被測評醫(yī)師完成自我評價，同時部門主管、上級醫(yī)師、同事及規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師等對其進行評價避免單一評價的主體片面性[14]。將該評價方法運用于重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師的臨床實踐培訓(xùn)過程中，可進一步完善帶教評價體系。

目前臨床醫(yī)師參與教學(xué)活動的積極性不足，與臨床任務(wù)繁重、帶教價值無法體現(xiàn)等因素有關(guān)。如何使更多優(yōu)秀臨床醫(yī)師積極參與到臨床教學(xué)中，需制定相關(guān)激勵政策。如對于參加臨床帶教工作的醫(yī)師給予相應(yīng)績效獎勵，將醫(yī)師的帶教工作納入職稱晉升工作評估的一部分，開展一系列教學(xué)評比競賽活動，以提高臨床醫(yī)師參與帶教工作的積極性。

綜上所述，重癥醫(yī)學(xué)科目前正處于蓬勃發(fā)展時期，對包括神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)在內(nèi)的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的需求與日俱增。完善的理論教育體系、合理的師資隊伍發(fā)展及系統(tǒng)規(guī)范的臨床實踐培訓(xùn)是促進神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的三大基石。抓住以“器官和系統(tǒng)為中心”的教學(xué)變革契機，設(shè)置教學(xué)團隊激勵計劃，創(chuàng)造更多實踐培訓(xùn)機會，促進神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科向更成熟、更專業(yè)的方向發(fā)展。