齊迎春，陳雯，程芮（第一作者）

非心臟手術(shù)圍手術(shù)期卒中是指在非心臟手術(shù)術(shù)中或術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的卒中，是患者術(shù)后發(fā)生認知功能障礙、致殘率升高的重要原因，并可使患者術(shù)后30 d死亡率升高[1-2]。非心臟手術(shù)圍手術(shù)期卒中還包括臨床癥狀不典型，通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)的隱匿性卒中，其發(fā)生率在65歲以上的非心臟手術(shù)患者中可達7%[3]。非心臟手術(shù)圍手術(shù)期卒中嚴重影響手術(shù)安全，術(shù)前識別高危人群，并對可控的危險因素進行干預(yù)，可有效降低圍手術(shù)期卒中的發(fā)生風(fēng)險，進而改善患者預(yù)后。近年來關(guān)于非心臟手術(shù)圍手術(shù)期卒中危險因素的研究主要關(guān)注于腦血管病、慢性心房顫動病史及術(shù)后新發(fā)心房顫動、麻醉方式、血糖異常、β受體阻滯劑使用等方面，本文對非心臟手術(shù)圍手術(shù)期卒中危險因素的相關(guān)研究進展總結(jié)如下。

1 腦血管病病史

腦血管病病史是非心臟手術(shù)圍手術(shù)期卒中重要的危險因素之一[4]。2014年，J?rgensen等[5]的一項回顧性隊列研究結(jié)果表明，若患者首次卒中發(fā)生后3個月內(nèi)進行手術(shù)，圍手術(shù)期卒中風(fēng)險明顯增加，發(fā)生率約為12%。另一項回顧性研究結(jié)果顯示，缺血性卒中發(fā)生后3個月內(nèi)手術(shù)的死亡風(fēng)險增加（OR1.65，95%CI1.45～1.88），圍手術(shù)期卒中發(fā)生風(fēng)險也明顯增加（OR23.36，95%CI19.24～28.37），9個月內(nèi)圍手術(shù)期卒中發(fā)生風(fēng)險仍然較高（OR5.16，95%CI4.03～6.62）[6]。以上研究結(jié)果提示，若患者首次卒中發(fā)生1年內(nèi)進行非心臟手術(shù)，圍手術(shù)期卒中風(fēng)險可能呈不同程度地增加，3個月內(nèi)手術(shù)最為明顯，9個月內(nèi)手術(shù)風(fēng)險仍然增加。了解患者既往腦血管病病史對評估圍手術(shù)期卒中風(fēng)險及選擇手術(shù)時機具有重要意義。

2 心房顫動

心房顫動可使非心臟手術(shù)圍手術(shù)期卒中的發(fā)生風(fēng)險增加1倍[2，7]。術(shù)后心房顫動（postoperative atrial fibrillation，POAF）同樣會增加非心臟手術(shù)圍手術(shù)期卒中及遠期卒中的發(fā)生風(fēng)險[8-11]。非心臟手術(shù)患者POAF的發(fā)生率為0.3%～26%，在胸/肺、血管和腹部手術(shù)中更為常見[8]。一項回顧性分析納入了35項研究、2 458 010例患者，結(jié)果顯示POAF是圍手術(shù)期卒中及遠期卒中發(fā)生的危險因素（OR1.62，95%CI1.47～1.80），與心臟手術(shù)患者比較，非心臟手術(shù)患者術(shù)后卒中風(fēng)險更高（HR2.00，95%CI1.70～2.35vsHR1.20，95%CI1.07～1.34）[9]。2020年一項涉及14項研究、納入3 536 291例非心臟手術(shù)患者的回顧性分析結(jié)果顯示，非心臟手術(shù)后新發(fā)POAF的卒中風(fēng)險是未發(fā)生POAF患者的2.51倍（RR2.51，95%CI1.76～3.59）[10]。同期另一項大型回顧性隊列研究表明，非心臟手術(shù)后發(fā)生POAF的患者較未發(fā)生POAF患者術(shù)后1年卒中發(fā)生率明顯升高（校正HR3.43，95%CI2.00～5.90，P＜0.001），死亡率亦明顯升高（校正HR2.51，95%CI2.01～3.14，P＜0.001）[11]。以上研究結(jié)果提示，非心臟手術(shù)后發(fā)生POAF可能增加圍手術(shù)期卒中風(fēng)險，尤其對于胸/肺、血管及腹部手術(shù)患者，POAF發(fā)生率較高，應(yīng)對POAF患者及時診治及干預(yù)，以減少圍手術(shù)期卒中及遠期卒中的發(fā)生。

3 麻醉方式

既往研究表明，全身麻醉較區(qū)域麻醉具有更高的非心臟手術(shù)圍手術(shù)期卒中風(fēng)險，一項關(guān)于髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究表明，全身麻醉是圍手術(shù)期卒中發(fā)生的獨立預(yù)測因素[12]。也有研究數(shù)據(jù)顯示，不同麻醉方式患者圍手術(shù)期卒中發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[13-14]。Sgroi等[13]回顧性分析了16 052例下肢血管手術(shù)患者，結(jié)果表明區(qū)域麻醉較全身麻醉方式圍手術(shù)期卒中發(fā)生率更低，但與全身麻醉患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Smith等[14]回顧性分析了37 426例非心臟手術(shù)患者的臨床資料，以圍手術(shù)期卒中、死亡、靜脈血栓栓塞等復(fù)合臨床結(jié)局作為終點事件，研究顯示全身麻醉和區(qū)域麻醉患者術(shù)后發(fā)生復(fù)合終點事件的風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，目前尚無充分證據(jù)表明采用何種麻醉方式可使患者圍手術(shù)期卒中的發(fā)生率更低，還需更大樣本量研究進一步分析。

4 血壓水平

長期高血壓可使腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損，對低血壓耐受能力減弱，有研究提示高血壓是圍手術(shù)期卒中的危險因素之一，高血壓患者發(fā)生圍手術(shù)期卒中的風(fēng)險可增加1倍[8，15]。然而，術(shù)中及術(shù)后低血壓是否會增加圍手術(shù)期卒中風(fēng)險尚未明確，也是近年來研究關(guān)注的重點。一項回顧性隊列研究分析了非心臟手術(shù)患者術(shù)中平均動脈壓＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）對圍手術(shù)期卒中發(fā)生風(fēng)險的影響，結(jié)果表明術(shù)中低血壓患者圍手術(shù)期卒中發(fā)生風(fēng)險明顯升高[16]。另外兩項回顧性隊列研究結(jié)果顯示，術(shù)中低血壓患者術(shù)后30 d主要不良心腦血管事件風(fēng)險增加，且血壓越低風(fēng)險越高，但術(shù)中及術(shù)后低血壓對非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期卒中的發(fā)生并無明顯影響[17-18]。目前仍缺乏更多的證據(jù)明確術(shù)中或術(shù)后低血壓與圍手術(shù)期卒中發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)系，但術(shù)中及術(shù)后低血壓可能增加術(shù)后不良心腦血管事件及死亡風(fēng)險，因此臨床中需注意預(yù)防患者術(shù)中及術(shù)后低血壓的發(fā)生，以改善預(yù)后。

5 糖尿病病史或高血糖

糖尿病病史或高血糖是卒中的危險因素，也可能是非心臟手術(shù)圍手術(shù)期卒中發(fā)生的危險因素[19]。一項回顧性研究納入了1051例血管手術(shù)患者，結(jié)果顯示高血糖患者急性腎功能衰竭、手術(shù)部位感染、二次手術(shù)及30 d死亡率升高，且圍手術(shù)期卒中風(fēng)險明顯增加[20]。還有研究表明，強化控制血糖（如隨機血糖＜7.2 mmol/L）可使患者術(shù)后死亡率升高，也可導(dǎo)致包含卒中在內(nèi)的復(fù)合終點事件的發(fā)生率升高[21]。一項meta分析納入6項隨機對照研究，對合并糖尿病的手術(shù)患者隨機采用血糖自由控制（＞10.0 mmol/L），中等程度控制（7.8～10.0 mmol/L）和嚴格控制（＜7.8 mmol/L）策略治療，研究發(fā)現(xiàn)與自由控制策略比較，中等程度及嚴格控制策略均可降低心房顫動發(fā)生率，但嚴格控制策略在術(shù)后死亡率及圍手術(shù)期卒中發(fā)生率方面并無獲益[22]。對于非心臟手術(shù)圍手術(shù)期患者應(yīng)進行系統(tǒng)有效的血糖管理，以降低圍手術(shù)期卒中發(fā)生風(fēng)險，但明確圍手術(shù)期患者血糖的理想控制水平尚需進一步研究證實。

6 圍手術(shù)期使用β受體阻滯劑

研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用β受體阻滯劑可增加圍手術(shù)期低血壓及卒中發(fā)生風(fēng)險，尤其對于既往未曾服用、為減少心血管系統(tǒng)并發(fā)癥而在術(shù)前服用β受體阻滯劑的患者[23-24]。一項meta分析納入16項隨機對照研究，分析術(shù)前服用β受體阻滯劑與圍手術(shù)期卒中發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系，結(jié)果表明術(shù)前開始服用β受體阻滯劑可減少心肌梗死的發(fā)生（RR0.69，95%CI0.58～0.82），但同時使非致死性卒中（RR1.76，95%CI1.07～2.91）、低血壓（RR1.47，95%CI1.34～1.60）及心動過緩（RR2.61，95%CI2.18～3.12）發(fā)生風(fēng)險升高[23]。一項回顧性研究將8351例非心臟手術(shù)患者隨機分為美托洛爾治療組和安慰劑對照組，研究表明術(shù)前服用美托洛爾可增加全因死亡率及圍手術(shù)期卒中發(fā)生率，故不建議術(shù)前給予患者β受體阻滯劑治療[24]。因此，對于術(shù)前未長期服用β受體阻滯劑的患者，應(yīng)權(quán)衡心血管事件和急性卒中風(fēng)險，中低危不良心血管事件風(fēng)險者應(yīng)避免術(shù)前采用β受體阻滯劑治療，以防止增加圍手術(shù)期低血壓及卒中風(fēng)險。

一項回顧性隊列研究納入了23 537例冠狀動脈支架植入術(shù)后2年內(nèi)行非心臟手術(shù)的患者，選用β受體阻滯劑作為冠心病二級預(yù)防用藥，結(jié)果表明術(shù)前繼續(xù)服用β受體阻滯劑未增加圍手術(shù)期卒中風(fēng)險[25]。Park等[26]的研究結(jié)果也表明持續(xù)服用β受體阻滯劑對圍手術(shù)期卒中的發(fā)生率無顯著影響。一項回顧性隊列研究包含了134 915例非心臟手術(shù)患者，結(jié)果顯示圍手術(shù)期持續(xù)服用β受體阻滯劑與30 d全因死亡率降低呈正相關(guān)，且可使圍手術(shù)期致死性卒中風(fēng)險降低70%[27]。以上研究結(jié)果提示，對于術(shù)前因高血壓、冠心病等因素長期服用β受體阻滯劑的患者，圍手術(shù)期繼續(xù)服用β受體阻滯劑并未增加卒中風(fēng)險。

7 其他因素

其他可能導(dǎo)致非心臟手術(shù)圍手術(shù)期卒中風(fēng)險增加的危險因素包括高齡、心肌梗死、左心室射血分數(shù)＜40%、心臟瓣膜疾病、卵圓孔未閉、有癥狀的頸動脈狹窄、腎臟疾病、偏頭痛等[1，28-30]。但以上非心臟手術(shù)圍手術(shù)期卒中的危險因素尚需更多的研究進一步證實。

綜上所述，非心臟手術(shù)圍手術(shù)期卒中相關(guān)危險因素多而復(fù)雜，對于存在多個危險因素的患者，醫(yī)師需針對可調(diào)控的危險因素，優(yōu)化圍手術(shù)期管理，以降低圍手術(shù)期卒中發(fā)生風(fēng)險。如對于慢性心房顫動及POAF患者需密切觀察病情，權(quán)衡圍手術(shù)期出血風(fēng)險后再給予抗凝治療。此外，選擇有效的圍手術(shù)期卒中危險因素評估量表對于圍手術(shù)期卒中的預(yù)防具有重要意義，這需根據(jù)患者的具體病癥進行個體化分析，但目前針對不同病癥患者卒中危險因素評估量表的選擇尚未明確。因此，關(guān)于非心臟手術(shù)圍手術(shù)期卒中相關(guān)危險因素及不同病癥患者適用的卒中危險因素評分量表，尚需更多的大規(guī)模臨床研究進一步證實。

【點睛】本文綜述了非心臟手術(shù)圍手術(shù)期卒中相關(guān)危險因素的研究進展，非心臟手術(shù)圍手術(shù)期卒中危險因素包括腦血管病史、心房顫動、全身麻醉、血糖異常、β受體阻滯劑使用等。有效識別和控制危險因素有助于降低圍手術(shù)期卒中發(fā)生風(fēng)險，改善患者預(yù)后。