黎金婷 張 頤

超聲影像學(xué)技術(shù)是臨床常用的診斷方法，在臨床檢查與治療上發(fā)揮重要作用，包括介入治療、穿刺引導(dǎo)、治療監(jiān)測、手術(shù)導(dǎo)航等各個(gè)方面[1]。婦科的超聲檢查主要有經(jīng)腹和經(jīng)陰道檢查兩種類型。術(shù)中超聲是超聲醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要部分，具有實(shí)時(shí)顯示、簡便靈活、無輻射損傷、定位精準(zhǔn)、成本低廉和可反復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，成為在手術(shù)中實(shí)時(shí)指導(dǎo)、幫助決策、協(xié)助治療的重要手段。本文就術(shù)中超聲在婦科良性疾病治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

一、術(shù)中超聲發(fā)展歷史

術(shù)中超聲是一種相對較新的影像技術(shù)。從20世紀(jì)60年代開始，A型超聲和非實(shí)時(shí)B型超聲就開始應(yīng)用于外科手術(shù)。20世紀(jì)70年代后期，高頻實(shí)時(shí)B型超聲使術(shù)中超聲技術(shù)迅速發(fā)展，與A型超聲和非實(shí)時(shí)B型超聲比較，其在準(zhǔn)確性和即時(shí)性方面更具優(yōu)勢。20世紀(jì)80年代以來，高分辨力實(shí)時(shí)超聲顯像設(shè)備的發(fā)展和術(shù)中專用探頭的出現(xiàn)更新，推動(dòng)了術(shù)中超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用[2]。20世紀(jì)90年代以后，彩色多普勒、能量多普勒技術(shù)和腔鏡超聲開始應(yīng)用于手術(shù)中，術(shù)中超聲的分辨力提高、穿透力逐漸增加[3]。近年來，三維超聲和超聲造影技術(shù)在手術(shù)中的應(yīng)用，幫助外科醫(yī)生通過準(zhǔn)確、清晰的立體圖像了解病變的空間位置關(guān)系，成為外科領(lǐng)域不可缺少的一部分。

二、術(shù)中超聲在婦科良性疾病治療中的應(yīng)用

1.術(shù)中超聲在清宮術(shù)中的應(yīng)用：清宮術(shù)是常見的婦科手術(shù)之一，常用于治療人工流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、瘢痕妊娠、葡萄胎及胎盤殘留等各種原因引起的宮腔組織殘留[4]。既往清宮術(shù)是在無監(jiān)視下進(jìn)行操作，僅靠術(shù)者手感、經(jīng)驗(yàn)及熟練程度，存在一定的盲目性，易發(fā)生漏吸、刮宮不全及子宮穿孔、腸穿孔、術(shù)后大量出血、子宮盆腔感染和子宮復(fù)舊不良等并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行清宮手術(shù)，實(shí)時(shí)顯示，引導(dǎo)準(zhǔn)確，簡化了清宮操作，也縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦。

吳英[5]探討了術(shù)中經(jīng)腹部超聲監(jiān)視應(yīng)用于藥物流產(chǎn)不全清宮術(shù)中的價(jià)值，研究納入102例腹部超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)的藥物流產(chǎn)不全患者，結(jié)果無病例出現(xiàn)子宮大量出血、子宮穿孔、孕囊漏吸、宮腔內(nèi)胚胎組織殘留等并發(fā)癥，所有手術(shù)都順利完成，提示超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)對于婦科清宮手術(shù)的監(jiān)測具有重要意義。張曉君等[6]的研究納入了124例困難清宮術(shù)，其中包括瘢痕妊娠、子宮畸形、宮角妊娠、合并巨大子宮肌瘤、葡萄胎、胎盤植入多種復(fù)雜情況，發(fā)現(xiàn)在實(shí)時(shí)腹部超聲監(jiān)視下，124例手術(shù)均未出現(xiàn)術(shù)后大出血、子宮穿孔、宮腔感染等并發(fā)癥，且一次手術(shù)成功率提高，提示超聲引導(dǎo)在復(fù)雜清宮術(shù)中是可靠的輔助方法。對于子宮畸形的患者，在行清宮術(shù)時(shí)，超聲圖像的引導(dǎo)可以有助于手術(shù)中明確子宮的大小形態(tài)、具體位置、子宮畸形的具體類型及宮內(nèi)組織所在部位，順利放置手術(shù)器械于適當(dāng)位置，提高操作準(zhǔn)確性和效率，減少了術(shù)中損傷的可能。對于有生育需求的行清宮術(shù)的患者，術(shù)中超聲能夠幫助在清宮完全的前提下，盡可能的減少宮腔內(nèi)的操作及對子宮內(nèi)膜的損傷，減少宮腔粘連、繼發(fā)不孕等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣[7]。超聲引導(dǎo)下清宮方法簡單，所需儀器簡便，可視下操作更加迅速，減輕患者痛苦，具有較高安全性[8]。

2.術(shù)中超聲在宮頸功能不全治療中的應(yīng)用：宮頸功能不全是由于先天性宮頸發(fā)育不良或后天獲得性子宮頸缺陷，導(dǎo)致早產(chǎn)及中晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要原因之一。宮頸功能不全可以保守治療，也可手術(shù)治療。手術(shù)治療通過宮頸環(huán)扎術(shù)加固宮頸功能，其治療宮頸功能不全的效果目前被普遍認(rèn)可。

Olufemi等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行經(jīng)腹子宮頸峽部環(huán)扎術(shù)時(shí)，同時(shí)進(jìn)行術(shù)中超聲與子宮血管纖維照明具有更好的療效，子宮血管纖維照明可幫助醫(yī)生識(shí)別血管，避免血管損傷出血。此外，術(shù)中輔助使用超聲有助于確定宮頸峽部的較高縫合位點(diǎn)，降低由于縫合位置過低而導(dǎo)致的縫合線滑脫的風(fēng)險(xiǎn)。在陰道直視下進(jìn)行McDonald宮頸環(huán)扎術(shù)的效果已被證實(shí)，然而，在縫合過程中需要使用的張力是不確定的，Hershkovitz等[10]開展的一項(xiàng)前瞻性研究納入58例需要進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)的患者，評估超聲引導(dǎo)下加強(qiáng)McDonald宮頸環(huán)扎的操作可能性，提示在經(jīng)腹部或經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下收緊縫合可使手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，降低環(huán)扎失敗的發(fā)生率。Arthur等[11]報(bào)道的1例病例報(bào)告，術(shù)中采用經(jīng)直腸超聲監(jiān)測宮頸環(huán)扎縫合，與傳統(tǒng)方法比較，該方法可以幫助術(shù)者在宮頸內(nèi)更高的位置縫合。雙平面經(jīng)直腸探頭是將探頭一次性置入直腸，使其在整個(gè)過程中保持原位，雙平面功能提供了兩個(gè)平面的縫合輪廓，從而保證了縫合材料處于最佳位置，特別是對于宮頸異常短的病例，術(shù)中采用經(jīng)直腸超聲檢查有助于手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.術(shù)中超聲在子宮縱隔切除術(shù)中的應(yīng)用：縱隔子宮是一種常見的由于副中管發(fā)育異常而形成的子宮畸形，臨床多無癥狀，但會(huì)影響女性正常生育功能，導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、不孕等不良事件。目前臨床上普遍認(rèn)可宮腔鏡下進(jìn)行子宮縱隔切除術(shù)的有效性和安全性，該手術(shù)操作通過切除縱隔，達(dá)到擴(kuò)大子宮腔，改善妊娠環(huán)境的目的[12]。術(shù)中實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測下宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)是目前治療縱隔子宮的一種改進(jìn)方式，術(shù)中采用超聲監(jiān)護(hù)可以更精確地把握縱隔子宮的厚度及長度, 以指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行切割，減少殘留，盡量避免術(shù)中對縱隔外組織和其他器官造成損傷, 是一種安全的監(jiān)護(hù)方式。

張穎等[13]比較了經(jīng)宮頸子宮縱隔切除術(shù)術(shù)中超聲和腹腔鏡兩種監(jiān)護(hù)方法的手術(shù)效果，研究納入了超聲組70例和腹腔鏡組56例，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)和腹腔鏡監(jiān)視下子宮縱隔切除術(shù)在治療縱隔子宮的安全性和有效性均值得肯定，但與腹腔鏡監(jiān)視比較，超聲組手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后恢復(fù)更快、術(shù)后縱隔殘留發(fā)生率也更低，對于盆腔無異常病變的患者，超聲監(jiān)視下子宮縱隔切除更值得推薦。馬英[14]分析了在腹部超聲引導(dǎo)下和腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行子宮縱隔切除術(shù)的有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲組在術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24h疼痛數(shù)字評分和首次下床時(shí)間等方面都明顯小于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下子宮縱隔切除術(shù)術(shù)后恢復(fù)良好，與腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)比較更具有優(yōu)勢。李振紅[15]研究分析了超聲監(jiān)測在宮腔鏡電切術(shù)治療縱隔子宮中發(fā)揮的作用，通過觀察56例確診縱隔子宮的均采用超聲監(jiān)測下宮腔鏡電切術(shù)治療的患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的自然流產(chǎn)率與術(shù)前比較明顯降低，足月活產(chǎn)分娩率高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見超聲監(jiān)測下宮腔鏡電切術(shù)治療縱隔子宮安全性高，可以提高手術(shù)成功率，值得廣泛應(yīng)用于臨床。李靜等[16]通過分析63例行腹部超聲監(jiān)護(hù)下宮腔鏡子宮縱隔電切術(shù)患者的信息，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后生育結(jié)局明顯改善，術(shù)后自然流產(chǎn)率和活產(chǎn)分娩率與術(shù)前比較均有顯著提高，提示超聲監(jiān)護(hù)對宮腔鏡電切術(shù)具有導(dǎo)向作用，可作為首選的治療方案。

4.術(shù)中超聲在子宮肌瘤治療中的應(yīng)用：子宮肌瘤是一種常見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，多見于育齡期女性，其手術(shù)治療分為根治性的子宮切除術(shù)和保守性的子宮肌瘤剔除術(shù)。子宮肌瘤具有激素依賴性，因此子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)在育齡期女性較為常見，約1/4的患者需要再次治療[17]。子宮肌瘤殘留是引起術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，提高子宮肌瘤剔除率，減少肌瘤殘留，對于患者的預(yù)后至關(guān)重要。術(shù)中超聲提供一種非侵入性的方法來評估切除子宮肌瘤的準(zhǔn)確性和充分性，并可以提示器械在宮腔內(nèi)的準(zhǔn)確位置，防止意外的子宮穿孔[18]。

Maria 等[19]報(bào)道了1例妊娠8周時(shí)由于子宮肌瘤壓迫孕囊引起嚴(yán)重陰道流血的病例，該患者在術(shù)中超聲輔助下成功進(jìn)行子宮肌瘤切除，術(shù)后超聲檢查顯示子宮輪廓正常，只有一小塊殘留的壁內(nèi)肌瘤，不影響孕囊和正常胎兒心跳，認(rèn)為對于需要進(jìn)行肌瘤切除術(shù)的妊娠期患者，術(shù)中超聲是一種安全、易于操作和有價(jià)值的檢查方法，通過術(shù)中超聲探查，術(shù)者可以更好地識(shí)別肌瘤的位置以及肌瘤與妊娠囊的關(guān)系，尋找肌瘤切除的最佳部位,同時(shí)還可以在術(shù)中評估胎兒活力。Yan 等[20]探討了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后采用腹腔鏡超聲和經(jīng)陰道超聲檢查是否有助于發(fā)現(xiàn)殘存肌瘤，提高治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡超聲發(fā)現(xiàn)的殘余肌瘤總數(shù)大于經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)的殘余肌瘤總數(shù)，腹腔鏡超聲在前壁殘留肌瘤、壁內(nèi)殘留肌瘤和直徑為0.5～1.0cm肌瘤的檢測方面均優(yōu)于經(jīng)陰道超聲，提示腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后，與經(jīng)陰道超聲比較，采用術(shù)中腹腔鏡超聲定位殘存肌瘤從而提升手術(shù)治療效果更有優(yōu)勢。馬強(qiáng)等[21]研究分析了將術(shù)中超聲應(yīng)用于子宮肌瘤剔除術(shù)中對肌瘤殘留及復(fù)發(fā)率的影響，觀察組和對照組各50例，發(fā)現(xiàn)與未行術(shù)中超聲的腹腔鏡肌瘤核除術(shù)比較，術(shù)中超聲應(yīng)用于腹腔鏡肌瘤核除術(shù)明顯降低了肌瘤殘留和術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，且殘留的子宮肌瘤直徑也更小，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。郭紅霞[22]的研究探討了術(shù)中超聲監(jiān)視對宮腔鏡電切治療黏膜下肌瘤的療效，研究共納入78例患者，觀察組與對照組例數(shù)相同，發(fā)現(xiàn)超聲監(jiān)視下行宮腔鏡黏膜下肌瘤電切術(shù)在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)1次成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、1年內(nèi)復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組。

5.術(shù)中超聲在宮腔粘連治療中的應(yīng)用：宮腔粘連是由子宮內(nèi)膜基底層的創(chuàng)傷引起的，病因包括產(chǎn)后或流產(chǎn)后的清宮術(shù)以及各種形式的宮腔內(nèi)手術(shù)操作、盆腔感染導(dǎo)致的盆腔炎性疾病等[23]。子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷后，創(chuàng)面愈合過程被觸發(fā)，導(dǎo)致纖維化瘢痕組織形成，腺體失活，間質(zhì)血管生成能力變差和子宮腔部分或完全閉塞。宮腔粘連會(huì)增加月經(jīng)失調(diào)、反復(fù)流產(chǎn)、不孕癥和妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對于宮腔粘連的治療，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。宮腔粘連后宮腔內(nèi)可供操作的范圍狹小，且宮腔粘連的患者有可能合并陳舊性宮壁損傷，因此，宮腔粘連手術(shù)子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)相對較高。而對于粘連封閉的宮腔，單純采用宮腔鏡分離宮腔粘連，對手術(shù)的深度和范圍難以把握，超聲監(jiān)護(hù)引導(dǎo)下有助于術(shù)中找到正確的腔隙，提高手術(shù)的質(zhì)量和安全性。

黎濤等[24]研究發(fā)現(xiàn)，對于宮腔粘連的患者，采用超聲監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡粘連電切手術(shù)與未在超聲引導(dǎo)下行宮腔鏡手術(shù)比較，手術(shù)時(shí)間及切開宮腔粘連的時(shí)間縮短，術(shù)中出血和補(bǔ)液量減少，恢復(fù)更快。戴晨燕等[25]的研究納入了236例因重度宮腔粘連行宮腔鏡手術(shù)的患者，所有患者均成功在經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下行宮腔鏡分離宮腔粘連術(shù)，提示術(shù)中經(jīng)腹部超聲實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)具有簡便易行、無創(chuàng)傷的特點(diǎn)，安全性及準(zhǔn)確性得到證實(shí)，值得臨床推廣應(yīng)用。Maya等[26]報(bào)道一種新型方法治療重度宮腔粘連，在超聲引導(dǎo)下將帶有導(dǎo)絲的球囊置入宮底部，去除導(dǎo)絲后，充盈球囊，通過球囊的擴(kuò)張力將宮腔粘連逐漸分解，抽出球囊中的液體后，輕微牽拉使球囊的位置逐漸向?qū)m頸口移動(dòng)，反復(fù)充盈球囊，當(dāng)宮腔擴(kuò)大一定程度后，去除球囊，使用宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸，再置入宮腔鏡進(jìn)行宮腔粘連分離操作，提高了手術(shù)的安全性和有效性，減少了子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。Sotirios等[27]報(bào)道了采用超聲引導(dǎo)下宮內(nèi)球囊治療輕度宮腔粘連的病例，此種方法簡單、低成本、具有廣泛的可用性，臨床治療效果值得深入研究。

三、展 望

術(shù)中超聲在婦科良性疾病手術(shù)治療中發(fā)揮越來越重要的作用，其實(shí)時(shí)成像的優(yōu)勢使婦科醫(yī)生能夠?qū)崿F(xiàn)精準(zhǔn)的操作。術(shù)中超聲檢查操作簡便，不增加手術(shù)時(shí)間，有助于隱匿病灶的識(shí)別和清除，可以降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。婦科手術(shù)中超聲的應(yīng)用需要具備一定婦科基礎(chǔ)的超聲科醫(yī)生的配合，同時(shí)婦科手術(shù)醫(yī)生也應(yīng)掌握一定的超聲知識(shí)，才能使超聲技術(shù)在手術(shù)過程中充分發(fā)揮優(yōu)勢作用。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，儀器設(shè)備的不斷改進(jìn)創(chuàng)新，未來術(shù)中超聲在婦科良性疾病治療中的應(yīng)用將越來越廣泛，提高手術(shù)安全性，獲得更優(yōu)的臨床治療效果。