文/中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)

慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱“慢病”）作為一類高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高醫(yī)療負(fù)擔(dān)的疾病，逐漸成為困擾全人類的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。在我國(guó)，慢病管理更是面臨諸多挑戰(zhàn)，備受臨床及全社會(huì)的關(guān)注。隨著《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的實(shí)施，慢病綜合防控已成為改善國(guó)民健康的重要任務(wù)。

同時(shí)，在推行分級(jí)診療的背景下，社區(qū)是慢病管理的主要入口，也是接觸慢患者群的“一線”和“主戰(zhàn)場(chǎng)”。在慢病管理中，如何發(fā)揮社區(qū)在防控中的重要作用，使之融入慢病管理體系，一直是醫(yī)療行業(yè)試圖破解的行業(yè)難題。

作為慢病之王，糖尿病已經(jīng)成為全球突出的公共健康問(wèn)題，在全球范圍內(nèi)，糖尿病是造成死亡、疾病負(fù)擔(dān)，以及醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要原因。糖尿病可以導(dǎo)致各種并發(fā)癥，如卒中、失明、心臟病發(fā)作、腎功能衰竭、下肢截肢等。

近年來(lái)，我國(guó)糖尿病患者的數(shù)量也是與日俱增。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)發(fā)表的數(shù)據(jù)，全球現(xiàn)約有4.63億成年人患有糖尿病，其中我國(guó)糖尿病患者數(shù)量達(dá)1.14億，是全球糖尿病患者最多的國(guó)家。2019年我國(guó)因糖尿病死亡的人數(shù)高達(dá)83萬(wàn)，致死人數(shù)竟是乙肝的兩倍之多。但更讓人擔(dān)憂的是，大多數(shù)的患者并不知道自己患有糖尿病。在我國(guó)，約有46.5%的患者未曾進(jìn)行過(guò)相關(guān)病癥檢查，也就是說(shuō)還有5000多萬(wàn)人未確診。

2021年9月22日，深圳市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任賈黎靜在其《專2019N003基于醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的糖尿病及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)防控技術(shù)研發(fā)及服務(wù)創(chuàng)新體系應(yīng)用》的開(kāi)題報(bào)告會(huì)上，分析了目前針對(duì)患者對(duì)糖尿病及并發(fā)癥防控面臨的主要挑戰(zhàn)，其中包括對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥篩查的認(rèn)知不足、基層篩防能力不足、缺乏明確篩防體系、缺乏糖尿病及其并發(fā)癥的分級(jí)診療機(jī)制等。此外，還面臨缺乏高效率、精準(zhǔn)化的管理工具和適宜技術(shù)，糖尿病及并發(fā)癥專病數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)及應(yīng)用滯后，缺乏有效的智慧糖尿病管理模式等技術(shù)瓶頸。她認(rèn)為，當(dāng)前，探索醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的糖尿病及并發(fā)癥“兩篩三防”的專全協(xié)同管理模式，創(chuàng)新基于社區(qū)慢病管理服務(wù)體系，是十分必要的。

深圳糖尿病防控形勢(shì)在近年來(lái)也是日趨嚴(yán)峻，據(jù)《2020深圳居民健康白皮書(shū)》顯示，深圳市居民總?cè)巳禾悄虿』疾÷蕿?.23%。其中，65歲以上老年人群達(dá)到19.60%。深圳市人民醫(yī)院賈黎靜團(tuán)隊(duì)近年來(lái)致力于糖尿病血管病變的發(fā)病機(jī)制和相關(guān)治療途徑方面的研究，尤其是糖尿病足的診治方面有深入研究。同時(shí)，探索完善深圳市糖尿病管理體系，創(chuàng)新院內(nèi)院外、線上線下的一體化的管理，創(chuàng)新性地走出了一條專全協(xié)同、社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的可持續(xù)慢病管理模式。

2021年9月22日，深圳市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任賈黎靜在其《專2019N003 基于醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的糖尿病及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)防控技術(shù)研發(fā)及服務(wù)創(chuàng)新體系應(yīng)用》的開(kāi)題報(bào)告會(huì)上做報(bào)告。

賈黎靜深圳市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任

糖尿病的現(xiàn)狀，有三高：發(fā)病率高，致殘率高和致死率高，還有三低：低知曉率、低治療率和低達(dá)標(biāo)率。

將大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到社區(qū)，去提高基層醫(yī)護(hù)人員的一個(gè)診療水平，同時(shí)帶給老百姓提供更精準(zhǔn)、更高效的服務(wù)。由此，實(shí)現(xiàn)國(guó)家大力推行的小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)再回社區(qū)。

“一體化管理”：“患者黏附力像強(qiáng)力膠”

深圳市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科建于1988年，是深圳市最早成立的內(nèi)分泌?？?，2013年被評(píng)“廣東省重點(diǎn)臨床學(xué)科”。該科室自1992年在深圳市首次開(kāi)展糖尿病知識(shí)宣教活動(dòng)，2015年作為深圳首批通過(guò)國(guó)家糖尿病健康教育管理單位認(rèn)證。

尤其是在近年來(lái)，由深圳市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任賈黎靜帶領(lǐng)的糖尿病足病診治團(tuán)隊(duì)，積極與國(guó)內(nèi)外糖足專家開(kāi)展院際交流，加強(qiáng)多學(xué)科合作。2016年，深圳市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科引進(jìn)“三名工程”英國(guó)愛(ài)丁堡大學(xué)Andrew Morris教授糖尿病研究團(tuán)隊(duì)，雙方通過(guò)合作，在深圳率先建立了完善的糖尿病管理體系，并建立了規(guī)范的分層、分階、多模塊的三級(jí)醫(yī)院—社區(qū)醫(yī)院一體化糖尿病管理，推進(jìn)糖尿病新技術(shù)的科研與臨床應(yīng)用，全面推動(dòng)深圳市糖尿病的診治技術(shù)水平的提高。

在糖尿病診斷治療方面，賈黎靜帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)不斷推動(dòng)對(duì)糖尿病系統(tǒng)診斷評(píng)估、全面及個(gè)體化治療。對(duì)首診及不同病程的糖尿病患者有針對(duì)性地進(jìn)行糖尿病慢性并發(fā)癥及大血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素全面評(píng)估，制定個(gè)體化治療方案，以保證糖尿病患者得到早期、全面、達(dá)標(biāo)治療。

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)療衛(wèi)生和健康領(lǐng)域的應(yīng)用不斷深入，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和數(shù)字技術(shù)，賈黎靜團(tuán)隊(duì)探索將一整套“精細(xì)化”管理從理論變成實(shí)踐：由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)師、心理咨詢師、糖尿病教育護(hù)士和共同照護(hù)師等“組團(tuán)”為糖尿病患者制訂健康管理計(jì)劃，提供線下教育管理處方、線上咨詢指導(dǎo)、跟蹤管理等服務(wù)，以提高患者生活質(zhì)量，探索更有效、更易操作的慢病管理模式。

她表示，經(jīng)過(guò)了前5年的糖尿病慢病管理探索，“我們從個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)、心理，以及它的遠(yuǎn)程的監(jiān)測(cè)，院內(nèi)院外、線上線下整個(gè)一套管理體系的搭建已經(jīng)完成”。

此外，“我們從2019年初開(kāi)始推防治糖尿病的‘五駕馬車’，即飲食，運(yùn)動(dòng)，血糖監(jiān)測(cè)，藥物，糖尿病教育。包括我們?cè)簝?nèi)院外線上線下的一體化的管理，深入到患者生活當(dāng)中的管理模式的推廣。在這個(gè)治療過(guò)程中，并不是用藥物在疊加，相反是用藥是在減少，我們把生活方式、飲食、運(yùn)動(dòng)等環(huán)節(jié)加入患者的整個(gè)治療中，在綜合措施之下，對(duì)患者起到了很好地治療效果。”

值得一提的是，2020年初，賈黎靜團(tuán)隊(duì)還指導(dǎo)維士數(shù)字飲食團(tuán)隊(duì)線下制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)處方，線上實(shí)現(xiàn)糖尿病患者的個(gè)性化數(shù)字配餐。平臺(tái)后端的維士自建中央廚房依據(jù)數(shù)據(jù)精準(zhǔn)配比，生產(chǎn)可“組合”的數(shù)字營(yíng)養(yǎng)餐。

這些精細(xì)化的管理，精心的設(shè)計(jì)和考慮，付諸行動(dòng)，有效緩解了患者病情，也走進(jìn)了患者的心里。

“我們現(xiàn)在管了大概有7000多個(gè)患者，就是靠深圳市人民醫(yī)院的內(nèi)分泌科的團(tuán)隊(duì)，這幾年管下來(lái)，ABC的綜合達(dá)標(biāo)率達(dá)到了近90%，患者的規(guī)律復(fù)診率現(xiàn)在能達(dá)到80%?！?/p>

患者依從性也越來(lái)越高。賈黎靜表示，這些患者不只是來(lái)自深圳轄區(qū)內(nèi)，有一些來(lái)自省外。“在我們的管理模式之下，患者黏附力真的就像強(qiáng)力膠一樣，因?yàn)榛厝ヒ院?，他覺(jué)得沒(méi)有辦法延續(xù)了，沒(méi)有人能夠再用同樣的思路去管理他，所以他寧可就為了一個(gè)復(fù)診或者隨訪，會(huì)坐飛機(jī)回來(lái)。所以，‘五駕馬車’的應(yīng)用，它能夠給患者一個(gè)非常強(qiáng)的信任感。我們以前都說(shuō)患者的粘附性不強(qiáng)，依從性不強(qiáng)，其實(shí)就是一個(gè)這樣的簡(jiǎn)單的一體化的管理，就能達(dá)到了?！?/p>

“如果患者依從性差，作為醫(yī)生，也許我們應(yīng)該反思一下，你沒(méi)有讓患者建立這樣的信任感?；颊叽蠖嗍菬o(wú)助的，他們緊張，焦慮，無(wú)助，逃避，都是因?yàn)樗麄儧](méi)有能夠真正建立起面對(duì)疾病的信心，他是真的不知道具體該怎么做，醫(yī)生是否提供了有效的幫助?”賈黎靜舉例說(shuō)，“比如，我們告訴患者每天要測(cè)5個(gè)點(diǎn)的血糖，有的患者以為是每個(gè)點(diǎn)要測(cè)5次，他居然1個(gè)早晨空腹就連測(cè)5次，早餐后又連測(cè)5次，傳回來(lái)的血糖密密麻麻的。”

面對(duì)這些，賈黎靜認(rèn)為，“作為?？漆t(yī)生來(lái)說(shuō)，首先應(yīng)該是自責(zé)，這個(gè)病我們有沒(méi)有管理好？實(shí)際上，內(nèi)分泌科養(yǎng)活了很多的兄弟科室，像心、腎、內(nèi)、眼科他們不斷強(qiáng)大，也許正是源于我們的不作為?！钡瑫r(shí)，“作為?？漆t(yī)生還要回歸自身的定位，這些基本的管理應(yīng)該發(fā)動(dòng)基層的醫(yī)護(hù)人員的參與，所以我們?cè)敢飧鶎訄F(tuán)隊(duì)綁定在一起，共同把前邊防堤筑壩的工作做好?！?/p>

糖尿病，這類慢性疾病需要一種管理模式的創(chuàng)新，并不是一種傳統(tǒng)的就醫(yī)模式能夠解決的問(wèn)題。

專全協(xié)同 讓醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動(dòng)起來(lái)

2008年，賈黎靜回國(guó)，在深圳市人民醫(yī)院，她重點(diǎn)關(guān)注的是糖尿病足的診治?！?008年那會(huì)兒，其實(shí)大家對(duì)糖尿病足還是沒(méi)有概念的，有人說(shuō)糖尿病足就是糖尿病家族，有人說(shuō)糖尿病不就是血糖高嗎？它跟腳有什么關(guān)系？而且許多糖尿病患者也都是等到爛腳了才來(lái)。”

賈黎靜和她的團(tuán)隊(duì)能深切感受到患者期盼醫(yī)生去解拯救他的那種渴望和求生的欲望?！暗覀冇X(jué)得自己非常渺小，改變不了?？赡茉诤芏嗉膊〉拿媲?，我們內(nèi)分泌科醫(yī)生沒(méi)有那么直接的感受，因?yàn)檫@些糖尿病患者真正等到并發(fā)癥晚期的時(shí)候都不在我們手里，可能到了心內(nèi)科，腎內(nèi)科，或者是眼科，我們接觸的大多是很早期的患者。 ”

賈黎靜團(tuán)隊(duì)曾經(jīng)試圖做一些探索，“有一些治療可能能更好地防止它未來(lái)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，但是這些治療可能需要我們要做更多的解釋和溝通工作。”再者，“糖尿病這個(gè)病，靠單純的吃藥打針吃藥肯定是不能解決問(wèn)題，而是需要患者能夠發(fā)自內(nèi)心的行為發(fā)生改變。”

由于從事糖尿病足方面的診治，賈黎靜接觸到一些晚期的糖尿病并發(fā)癥的患者，“一些患者最后就是截肢，現(xiàn)在我們病房里的患者就有10來(lái)個(gè)，截肢手術(shù)也是每個(gè)月都在做……”這樣的場(chǎng)面時(shí)時(shí)驅(qū)使著賈黎靜一直在思考解決的辦法。

她認(rèn)為，糖尿病的現(xiàn)狀，有三高：發(fā)病率高、致殘率高和致死率高，還有三低：低知曉率、低治療率和低達(dá)標(biāo)率。這樣進(jìn)展下去，“如果說(shuō)，過(guò)去的二三十年是糖尿病的一個(gè)急劇暴發(fā)增長(zhǎng)的時(shí)代，現(xiàn)在乃至不久的將來(lái)就是并發(fā)癥時(shí)代的暴發(fā)?！?/p>

作為一名內(nèi)分泌的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，她覺(jué)得有必要做一點(diǎn)更有意義的事情?！拔蚁Ｍ軌虬压ぷ鞯年P(guān)口前移，讓更多的患者能夠在早期被管理，不讓他們進(jìn)入到并發(fā)癥的大軍?！?/p>

糖尿病，這類慢性疾病需要一種管理模式的創(chuàng)新，并不是一種傳統(tǒng)的就醫(yī)模式能夠解決的問(wèn)題，賈黎靜認(rèn)為?！皩?duì)于專科來(lái)說(shuō)，憑單純的一己之力是力所不能及的，我們?cè)敢飧喔漆t(yī)生共同去開(kāi)拓?！?/p>

2020年9月18日，賈黎靜團(tuán)隊(duì)拿到了深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)的500萬(wàn)元科研經(jīng)費(fèi)，開(kāi)展國(guó)內(nèi)首個(gè)超過(guò)1000例的數(shù)字衛(wèi)生技術(shù)與糖尿病篩查診療管理的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以期創(chuàng)建國(guó)內(nèi)首個(gè)市級(jí)基于大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)的糖尿病防治體系。

同時(shí)，有前期的“五架馬車”和“線上加線下一體化管理”等工作基礎(chǔ)，她帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)很快開(kāi)始了行動(dòng)。她選擇的是深圳市福田區(qū)的中航社區(qū)，她帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)通過(guò)業(yè)務(wù)調(diào)研，數(shù)據(jù)分析，明確目前中航社康現(xiàn)有問(wèn)題及目標(biāo)，并重塑醫(yī)防融合流程等。這些行動(dòng)很快引起了福田區(qū)衛(wèi)生部門(mén)的關(guān)注。

2021年10月31日， 深圳市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科課題組在市人民醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院會(huì)議室舉行家庭醫(yī)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的第一期培訓(xùn)，深圳市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科、深圳市人民醫(yī)院龍華分院內(nèi)分泌科、福田二院11家社康及福田區(qū)中航苑社康參加培訓(xùn)，培訓(xùn)涵蓋社康中心的全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生。

“這對(duì)于轄區(qū)內(nèi)市民來(lái)說(shuō)是一件利好的事，不應(yīng)該僅僅在中航社區(qū)一個(gè)社區(qū)開(kāi)展，應(yīng)該推廣出去，擴(kuò)大到整個(gè)福田區(qū)?！鄙钲谑懈Ｌ飬^(qū)社區(qū)健康服務(wù)管理中心主任鄧凱杰說(shuō)，“社康現(xiàn)在缺什么？就是醫(yī)療服務(wù)能力的欠缺，雖然我們社區(qū)‘立地’了，‘頂天’則需要大醫(yī)院的專家來(lái)支持我們，也就是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。”

而另一邊，“作為綜合醫(yī)院的專科醫(yī)生，以我們內(nèi)分泌科為例，60多名醫(yī)護(hù)人員，其中博士生占比約50%，而我們90%都是在看普通的糖尿病，一直在做著社康應(yīng)該做的事，這也是一種醫(yī)療資源的浪費(fèi)。按照‘頂天’的要求，這也倒逼我們苦練內(nèi)功，回歸疑難危重的定位。同時(shí)，近年來(lái)的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核已常態(tài)滬，根據(jù)相關(guān)指標(biāo)以及對(duì)于三、四級(jí)手術(shù)占比的要求，綜合來(lái)看，應(yīng)該是必須要有了糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥才可能被醫(yī)院收治。”賈黎靜說(shuō)。

“如果基層的全科能夠把并發(fā)癥都能夠篩查出來(lái)，然后給他做危險(xiǎn)分層，發(fā)現(xiàn)一些早期高危的患者都能夠及時(shí)上轉(zhuǎn)，它會(huì)更精準(zhǔn)、更準(zhǔn)確，更及時(shí)的輸送到我們?？漆t(yī)院來(lái)，我們有更多的、更從容的時(shí)間和機(jī)會(huì)，對(duì)患者實(shí)施全方位的管理和支持?！表槃?shì)而為，這就是要求專全協(xié)同。醫(yī)院是做專科的，社康做全科的，使醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動(dòng)起來(lái)。

2021年10月30日，在深圳市福田區(qū)社管中心領(lǐng)導(dǎo)支持下，由深圳市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科賈黎靜團(tuán)隊(duì)支持建立的深圳市首家基層“糖尿病并發(fā)癥篩查工作站”落戶于中航苑社康中心。

賈黎靜介紹說(shuō)，“基層糖尿病并發(fā)癥篩查工作站”是以建設(shè)糖尿病及其并發(fā)癥篩查一體化工作站，推動(dòng)糖尿病的“兩篩三防”。工作站篩查項(xiàng)目有糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足和下肢血管病變，這些項(xiàng)目可以及時(shí)篩查社區(qū)居民的糖尿病及并發(fā)癥，為有效防止糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病、防止糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥、防止輕中度糖尿病并發(fā)癥進(jìn)展為重度并發(fā)癥，并根據(jù)病情及時(shí)轉(zhuǎn)診，切實(shí)做到糖尿病的三級(jí)預(yù)防和分級(jí)診療。

深圳市福田區(qū)社管中心負(fù)責(zé)人也表示，將推動(dòng)更多的社區(qū)健康管理中心以“基層糖尿病并發(fā)癥篩查工作站”為載體和切入點(diǎn)，進(jìn)一步激發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動(dòng)力和發(fā)展活力，持續(xù)提升基層糖尿病防治能力，為轄區(qū)居民提供更為便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

“如何規(guī)范優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，并不是進(jìn)行資源的競(jìng)爭(zhēng)，而是進(jìn)行資源的互補(bǔ)和匹配?！鄙钲谑懈Ｌ飬^(qū)衛(wèi)健局副局長(zhǎng)史蕾表示。

有了福田區(qū)相關(guān)部門(mén)的積極推動(dòng)和支持，賈黎靜團(tuán)隊(duì)對(duì)現(xiàn)有模式進(jìn)行擴(kuò)大規(guī)模，探索分級(jí)診療下的慢病管理新模式。他們聯(lián)合深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院以及11家社康中心共同參與，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與公衛(wèi)人員合作，對(duì)接醫(yī)院、公衛(wèi)數(shù)據(jù)，計(jì)劃兩年入組2000位居民，按照發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層管理，做實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化、多層次的簽約服務(wù)，用活電子健康檔案，并形成科學(xué)的考核激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

“這個(gè)項(xiàng)目是在為未來(lái)?？漆t(yī)生尋找未來(lái)工作場(chǎng)所。隨著分級(jí)診療的推進(jìn)，?？漆t(yī)生的職業(yè)場(chǎng)所一定是要結(jié)合社康的，因?yàn)樯缈涤写罅康馁Y源，包括資金的導(dǎo)向，政府也全部下放到社康，所以邁出改革這一步，福田區(qū)被選中，我們覺(jué)得很幸運(yùn)。”史蕾說(shuō)。

“將大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到社區(qū)，去提高基層醫(yī)護(hù)人員的一個(gè)診療水平，同時(shí)帶給老百姓提供更精準(zhǔn)、更高效的服務(wù)。由此，實(shí)現(xiàn)國(guó)家大力推行的小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)再回社區(qū)?！辟Z黎靜說(shuō)，“這是可持續(xù)的慢病管理模式，同時(shí)這也是一場(chǎng)變革，雖然主戰(zhàn)場(chǎng)不在我們這兒，但是作為專科醫(yī)生，我們還是愿意一起參與到變革的這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)里面?！?/p>